36-乳腺疾病基础知识 早期乳腺癌的治疗(一)：辅助治疗.pdf
http://www.100md.com
| 第1页 |
参见附件(115kb)。
讲座
乳腺疾病基础知识
早期乳腺癌的治疗( 一) :辅助治疗
ABC of brea st disea ses
Medical treatment of early breast cancer .Ⅰ : adjuvant treatment
Ia n Smith, Susa n Chua
过去10 年中,英国乳腺癌发病率上升的同时, 患者的死
亡率却显著下降 15% , 这与全国广泛采用全身辅助治疗相
关, 而且有越来越多的证据证明它有益于提高生存率。
在仅接受局部治疗的可手术乳腺癌妇女中,有过半数死
于远处转移。这说明乳腺癌在临床早期就存在微小转移。
发生转移的主要危险因素包括腋窝淋巴结受累、 组织学分级
差、 肿块巨大、 肿瘤周围有脉管受侵的组织学证据。雌激素、孕激素受体阴性和人类表皮生长因子受体 2( HER2) 的过度
表达也是不良预后因素。改善预后的方法是给予这些妇女
系统的内科治疗,包括手术联合内分泌治疗、 化疗或曲妥珠
单抗的靶向治疗。
全身治疗可以在局部治疗之后( 辅助) 或之前( 新辅助,或术前) 进行。随机临床试验已经显示辅助治疗有效, 而对
新辅助全身治疗的评估正在进行中。无法对个体患者评价
辅助治疗的有效性,因为没有明显的病变可以监测,而且比
较不同的辅助治疗的试验要得到结果需要多年的时间;当试
图评价新药在辅助治疗中的作用时, 这是一个重要的问题。
相反,新辅助治疗的即时效应能够通过监测原发肿瘤对治疗的
反应来评价。抑制大肿块允许行保乳手术而不用做根治术。
治疗
联合化疗、 卵巢切除术( 包括使用促性激素释放激素类
似物) 、 他莫昔芬以及芳香化酶抑制剂都能降低绝经后妇女
肿瘤的年复发率和死亡率。这些治疗都能显著提高长期生
存。辅助内分泌治疗只对雌激素受体阳性或孕激素受体阳
性的乳腺癌患者有效。
他莫昔芬
是一种雌激素部分激动剂( 对乳腺癌有拮抗剂的作
用, 但是对子宫内膜, 脂肪以及骨头有激动剂的作
用)
20 mg /d 与更高的剂量同样有效
对所有年龄段妇女( 绝经前和绝经后) 都有效
服用5 年比2 年更有效,但是没有证据显示超过5 年
的他莫昔芬治疗能增加疗效,可能反而有害
降低对侧乳腺癌风险40% ～50%
图 1 1950 年以来, 英国女性中乳腺癌和其他类型癌症的年龄
标化死亡率趋势。临床试验结果显示, 1990 年以后死亡率的下
降主要是由于引入了辅助治疗。数据来源于 WHO 死亡率和联
合国人口预计
早期乳腺癌风险分类
类型
低危 淋巴结阴性并且具备下面所有条件:
肿瘤大小≤2 cm
Ⅰ级
肿瘤周围没有血管受侵
HER2 阴性
年龄≥35 岁
中危 淋巴结阴性并且至少有下列一项:
肿瘤大小 > 2 cm
Ⅱ ～Ⅲ级
肿瘤周围血管受侵
HER2 阳性
年龄 < 35 岁;或
淋巴结阳性( 1 ～3 个淋巴结) 并且 HER2 阴性
高危 淋巴结阳性( 1 ～3 个淋巴结) 并且 HER2 阳性;
或淋巴结阳性( ≥4 个淋巴结)
改编自 Ann Oncol 2005; 16 : 1669-83
1 8 1 英国医学杂志中文版 2006 年 9 月增刊讲座
6 个月的含蒽环类的化疗或 5 年他莫昔芬治疗, 或两者对乳腺癌死亡率作用的估计
辅助全身治疗和确诊
时的年龄( 岁)
对乳腺癌年死亡率的作用
比率 下降百
分比( % )
乳腺癌 15 年的死亡风险以及治疗的绝对获益
低危患者
风险 获益
中危患者
风险 获益
高危患者
风险 获益
在雌激素受体阴性或阳性病变中单纯接受化疗
无治疗( 任何年龄) 1 ó . 0 12 ? . 5% 25 ? ? . 0% 50 G . 0%
蒽环类药物( < 50 岁) 0 ó . 62 38 0 7 ? . 9% 4 < . 6 16 ? . 3% 8 ? . 7 34 G . 9% 15
. 1
蒽环类药物( 50 ～69 岁) 0 ó . 80 20 0 10 ? . 1% 2 < . 4 20 ? . 6% 4 ? . 4 42 G . 6% 7
. 4
在雌激素受体阳性病变中内分泌治疗或化疗内分泌治疗相结合
无治疗( 任何年龄) 1 ó . 0 12 ? . 5% 25 ? ? . 0% 50 H H . 0%
他莫昔芬( 任何年龄) 0 ó . 69 31 E 8 ? . 8% 3 < . 7 18 ? . 0% 7 ? . 0 38 H . 0% 12
. 0
蒽环类药物 + 他莫昔芬( < 50 岁) 0 ó . 62×0 . 69 57 E 5 ? . 6% 6 < . 9 11 ? . 6% 13 ? . 4 25 H . 7% 24
. 3
蒽环类药物 + 他莫昔芬( 50 ～69 岁) 0 ó . 80×0 . 69 45 E 7 ? . 1% 5 < . 4 14 ? . 7% 10 ? . 3 31 H . 8% 18
. 2
摘自 La ncet 2005; 365 : 1687-717
对 HER2 阳性的肿瘤可能不太有效
在化疗后给药( 也是建议的) 比同时给药更有效
芳香化酶抑制剂
与他莫昔芬不同,通过抑制雌激素合成起作用
包括非甾体类药物阿拉曲唑和来曲唑以及甾体类药
物依西美坦
只对绝经后妇女有效
与他莫昔芬相比能提高无病生存和无转移生存
如果服用 2 到 3 年他莫昔芬后更换为此类药物, 比
继续使用他莫昔芬能提高无病生存
在他莫昔芬治疗5 年后作为后续辅助治疗能降低复
发风险
能提高淋巴结阳性的患者生存率
代替他莫昔芬或在他莫昔芬之后使用, 能进一步降
低对侧乳腺癌风险40% ～ 50%
对 HER2 阳性的肿瘤可能比他莫昔芬更有效
卵巢切除术( 包括促性腺激素释放激素类似物)
只对绝经前妇女有效
对雌激素受体阳性的肿瘤其作用可能与以前的 CMF
( 环磷酰胺,甲氨蝶呤, 氟尿嘧啶) 方案一样, 但是还
没有同现在更有效的方案比较过
在化疗后仍有月经的绝经前妇女中使用可能进一步
获益
化疗
临床试验显示:
年轻妇女从化疗中的获益最大, 但直到 70 岁化疗都
很重要
绝对获益随着不良预后因素的增加而增加,包括:淋巴
图 2 可手术大肿块乳腺癌全身治疗选择的示意图
图 3 在治疗后最初 10 年复发风险下降和生存的绝对值, 根据
他莫昔芬的使用时间和淋巴结状态细分( 在排除雌激素受体阴
性的病变后) ......
乳腺疾病基础知识
早期乳腺癌的治疗( 一) :辅助治疗
ABC of brea st disea ses
Medical treatment of early breast cancer .Ⅰ : adjuvant treatment
Ia n Smith, Susa n Chua
过去10 年中,英国乳腺癌发病率上升的同时, 患者的死
亡率却显著下降 15% , 这与全国广泛采用全身辅助治疗相
关, 而且有越来越多的证据证明它有益于提高生存率。
在仅接受局部治疗的可手术乳腺癌妇女中,有过半数死
于远处转移。这说明乳腺癌在临床早期就存在微小转移。
发生转移的主要危险因素包括腋窝淋巴结受累、 组织学分级
差、 肿块巨大、 肿瘤周围有脉管受侵的组织学证据。雌激素、孕激素受体阴性和人类表皮生长因子受体 2( HER2) 的过度
表达也是不良预后因素。改善预后的方法是给予这些妇女
系统的内科治疗,包括手术联合内分泌治疗、 化疗或曲妥珠
单抗的靶向治疗。
全身治疗可以在局部治疗之后( 辅助) 或之前( 新辅助,或术前) 进行。随机临床试验已经显示辅助治疗有效, 而对
新辅助全身治疗的评估正在进行中。无法对个体患者评价
辅助治疗的有效性,因为没有明显的病变可以监测,而且比
较不同的辅助治疗的试验要得到结果需要多年的时间;当试
图评价新药在辅助治疗中的作用时, 这是一个重要的问题。
相反,新辅助治疗的即时效应能够通过监测原发肿瘤对治疗的
反应来评价。抑制大肿块允许行保乳手术而不用做根治术。
治疗
联合化疗、 卵巢切除术( 包括使用促性激素释放激素类
似物) 、 他莫昔芬以及芳香化酶抑制剂都能降低绝经后妇女
肿瘤的年复发率和死亡率。这些治疗都能显著提高长期生
存。辅助内分泌治疗只对雌激素受体阳性或孕激素受体阳
性的乳腺癌患者有效。
他莫昔芬
是一种雌激素部分激动剂( 对乳腺癌有拮抗剂的作
用, 但是对子宫内膜, 脂肪以及骨头有激动剂的作
用)
20 mg /d 与更高的剂量同样有效
对所有年龄段妇女( 绝经前和绝经后) 都有效
服用5 年比2 年更有效,但是没有证据显示超过5 年
的他莫昔芬治疗能增加疗效,可能反而有害
降低对侧乳腺癌风险40% ～50%
图 1 1950 年以来, 英国女性中乳腺癌和其他类型癌症的年龄
标化死亡率趋势。临床试验结果显示, 1990 年以后死亡率的下
降主要是由于引入了辅助治疗。数据来源于 WHO 死亡率和联
合国人口预计
早期乳腺癌风险分类
类型
低危 淋巴结阴性并且具备下面所有条件:
肿瘤大小≤2 cm
Ⅰ级
肿瘤周围没有血管受侵
HER2 阴性
年龄≥35 岁
中危 淋巴结阴性并且至少有下列一项:
肿瘤大小 > 2 cm
Ⅱ ～Ⅲ级
肿瘤周围血管受侵
HER2 阳性
年龄 < 35 岁;或
淋巴结阳性( 1 ～3 个淋巴结) 并且 HER2 阴性
高危 淋巴结阳性( 1 ～3 个淋巴结) 并且 HER2 阳性;
或淋巴结阳性( ≥4 个淋巴结)
改编自 Ann Oncol 2005; 16 : 1669-83
1 8 1 英国医学杂志中文版 2006 年 9 月增刊讲座
6 个月的含蒽环类的化疗或 5 年他莫昔芬治疗, 或两者对乳腺癌死亡率作用的估计
辅助全身治疗和确诊
时的年龄( 岁)
对乳腺癌年死亡率的作用
比率 下降百
分比( % )
乳腺癌 15 年的死亡风险以及治疗的绝对获益
低危患者
风险 获益
中危患者
风险 获益
高危患者
风险 获益
在雌激素受体阴性或阳性病变中单纯接受化疗
无治疗( 任何年龄) 1 ó . 0 12 ? . 5% 25 ? ? . 0% 50 G . 0%
蒽环类药物( < 50 岁) 0 ó . 62 38 0 7 ? . 9% 4 < . 6 16 ? . 3% 8 ? . 7 34 G . 9% 15
. 1
蒽环类药物( 50 ～69 岁) 0 ó . 80 20 0 10 ? . 1% 2 < . 4 20 ? . 6% 4 ? . 4 42 G . 6% 7
. 4
在雌激素受体阳性病变中内分泌治疗或化疗内分泌治疗相结合
无治疗( 任何年龄) 1 ó . 0 12 ? . 5% 25 ? ? . 0% 50 H H . 0%
他莫昔芬( 任何年龄) 0 ó . 69 31 E 8 ? . 8% 3 < . 7 18 ? . 0% 7 ? . 0 38 H . 0% 12
. 0
蒽环类药物 + 他莫昔芬( < 50 岁) 0 ó . 62×0 . 69 57 E 5 ? . 6% 6 < . 9 11 ? . 6% 13 ? . 4 25 H . 7% 24
. 3
蒽环类药物 + 他莫昔芬( 50 ～69 岁) 0 ó . 80×0 . 69 45 E 7 ? . 1% 5 < . 4 14 ? . 7% 10 ? . 3 31 H . 8% 18
. 2
摘自 La ncet 2005; 365 : 1687-717
对 HER2 阳性的肿瘤可能不太有效
在化疗后给药( 也是建议的) 比同时给药更有效
芳香化酶抑制剂
与他莫昔芬不同,通过抑制雌激素合成起作用
包括非甾体类药物阿拉曲唑和来曲唑以及甾体类药
物依西美坦
只对绝经后妇女有效
与他莫昔芬相比能提高无病生存和无转移生存
如果服用 2 到 3 年他莫昔芬后更换为此类药物, 比
继续使用他莫昔芬能提高无病生存
在他莫昔芬治疗5 年后作为后续辅助治疗能降低复
发风险
能提高淋巴结阳性的患者生存率
代替他莫昔芬或在他莫昔芬之后使用, 能进一步降
低对侧乳腺癌风险40% ～ 50%
对 HER2 阳性的肿瘤可能比他莫昔芬更有效
卵巢切除术( 包括促性腺激素释放激素类似物)
只对绝经前妇女有效
对雌激素受体阳性的肿瘤其作用可能与以前的 CMF
( 环磷酰胺,甲氨蝶呤, 氟尿嘧啶) 方案一样, 但是还
没有同现在更有效的方案比较过
在化疗后仍有月经的绝经前妇女中使用可能进一步
获益
化疗
临床试验显示:
年轻妇女从化疗中的获益最大, 但直到 70 岁化疗都
很重要
绝对获益随着不良预后因素的增加而增加,包括:淋巴
图 2 可手术大肿块乳腺癌全身治疗选择的示意图
图 3 在治疗后最初 10 年复发风险下降和生存的绝对值, 根据
他莫昔芬的使用时间和淋巴结状态细分( 在排除雌激素受体阴
性的病变后) ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(115KB，4页)。