腹膜后间隙的断层解剖学研究进展.doc
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腹膜后间隙的断层解剖学研究进展
腹膜后间隙(retroperitoneal space)是腹后壁的壁腹膜和腹横筋膜之间的区域的总称.向上延续为肝脏,向下续为盆腔的腹膜外间隙. Meyers [ 1 ] 以肾筋膜为中心,将腹膜后间隙分为肾旁前间隙、肾周间隙、肾旁后间隙。近年来,由于在感染扩散、外科引流和肿瘤研究等领域的进展,CT 和MRI 的广泛应用,腹膜后间隙解剖日渐为人们所重视。新近研究主要集中在肾筋膜的附着及腹膜后间隙的横向和纵向通连关系上。
1.肾筋膜的分层和附着
1.1肾筋膜的分层: 自Gerota对肾筋膜研究以来,一些学者对肾筋膜的结构作了大量的研究,提出了肾筋膜的分层学说.Raptopoulos等[2]用新鲜尸体作精细解剖证实了肾后筋膜分为前后两层,前层较薄与肾前筋膜相续,后层稍厚与侧锥筋膜相续,两层在肾前外侧分开。
1.2 肾筋膜向内侧的附着: 研究表明肾前筋膜经腹部大血管前跨越中线,在肠系膜上动脉起始平面以上,肾前、后筋膜与腹部大血管和肠系膜上动脉周围的结缔组织融合,在肠系膜上动脉起始平面以下,肾前筋膜经腹部大血管前与对侧同名筋膜相延续。有作者采用胚胎解剖学的方法证实了肾前筋膜绕腹部大血管续于对侧同名筋膜。Raptopoulos等[2]的研究发现在肾的上部和下部同侧肾周间隙的肾前、后筋膜的内侧融合形成筋膜锥,而在肾门水平,同侧肾前、后筋膜的内侧份并不融合。秦将均等[3]在200 例螺旋CT 病例中也观察到有59(29.15 %) 例在肾门平面以下两侧肾前筋膜(或肾前筋膜平面) 跨中线相续。对于肾后筋膜向内侧附着的部位基本无争议,一般认为肾后筋膜附着于腰肌筋膜的不同部位,脊柱平面越低,肾后筋膜的附着部位愈向内侧。
1.3 肾筋膜向外侧的附着:前、后肾筋膜在肾外侧融合成侧锥筋膜,后者再向前外侧经升或降结肠的后方附着于结肠旁沟的腹膜,这样,肾旁前、后间隙和肾周间隙在外侧被肾筋膜和侧锥筋膜分隔。陈成春等[4]的研究认为肾门以上平面肾前筋膜和肾后筋膜分别与腹膜和膈下筋膜愈合,愈合后的肾前、后筋膜行向外侧并相互愈着,从外侧封闭肾周间隙,并把肾门及其平面以下肾筋膜向外侧延伸和附着分为四种类型:I型、II型、III型、IV型。
1.4 肾筋膜向上的延伸附着:Lim等[5]解剖研究表明肾筋膜没有覆盖在肾上腺和肾上极,右侧肾前筋膜与后腹壁的腹膜黏附以加强冠状韧带下层,肾后筋膜与膈下筋膜融合;左肾周间隙的肾前筋膜向上同样与腹后壁的腹膜融合包括脾肾韧带,而肾后筋膜则与左膈下腹膜融合。
1.5肾筋膜向下的延伸附着:肾前、后筋膜在肾下极是融合在一起的。Raptopoulos等[6]的解剖研究表明肾下间隙和盆腔的腹膜外间隙之间存在着一个单独多层筋膜结构,它是由肾前筋膜和肾后筋膜在髂窝内融合而成,去除肾周间隙的脂肪后,更清楚地显示了肾前筋膜与肾后筋膜的汇合关系,因而肾筋膜锥下部是封闭的。
2. 腹膜后间隙的横向通连关系
2.1腹膜后间隙的内侧通连:
2.1.1肾旁前间隙: Meyers[1] 认为由于胰腺特殊的位置本身就是潜在的通道,肾旁前间隙左、右两侧是相互通连的;间隙内注入对比剂后CT 扫描也说明两侧是相通的。
2.1.2肾周间隙: 两侧肾周间隙是否越中线连通,过去一直存在争议和意见分歧。有研究表明肾前筋膜经腹部大血管前跨越中线,提示左右肾周间隙相通。多数研究认为在肠系膜上动脉起始平面以上,两侧肾周间隙不通连,在此平面以下通连。Raptopoulos 等[2]提出通路-屏障(Pathway-barrier) 理论,认为肾周间隙内脂肪中窗孔状桥隔隔开了肾周间隙和中线大血管区,这既便利又阻碍了其间的交通.Gore 等[7]认为:虽然肾周筋膜相互融合形成一个封闭的间隙,但液体可通过肾周间隙的桥隔漏出,延伸到筋膜间平面,从这里液体可通过跨中线的肾前筋膜平面到达对侧的肾周间隙内。Thornton等[8]的尸体灌注CT 扫描图像则清晰显示了一侧肾周间隙内的对比剂跨越中线,经主动脉和腔静脉前方与对侧肾周间隙相通。另外一些学者与上述的观点相反, Meyers等[1]认为,肾前筋膜在胰腺和十二指肠后方与围绕系膜根部血管的致密结缔组织相融合,并不与对侧同名筋膜相续;向肾周间隙注入钡剂造影并未显示其两侧相通。Wolfram[9]对胎儿肾周筋膜的组织切片研究后指出,肾筋膜向内侧与围绕腹部大血管的结缔组织附着,并进而黏附于腰椎前的结缔组织,两侧的肾周间隙不相通。陈成春等[4]研究表明两侧肾周间隙存在着连通和不连通两种类型,分别占69.44%和30.56%。在连通类型中,连通部位主要在肾门及其以下平面.
2.1.3 肾旁后间隙:Raptopoulos 等[10]认为肾后筋膜后层与腰方肌筋膜融合是肾旁后间隙的内侧界。无论从临床表现,CT 观察还是注射实验研究,尚无任何证据说明左、右侧肾旁后间隙经内侧直接相通。
2.2腹膜后间隙经外侧的通连: 肾前、后筋膜在肾外侧融合成侧锥筋膜,后者再向前外侧附着于结肠旁沟的腹膜,这样,肾旁前和肾周间隙在外侧方是封闭的,两侧肾旁后间隙则可能通过壁层腹膜与腹横筋膜间的潜在间隙经外侧向前于腹前壁相通。
2.3腹膜后同侧不同名间隙的横向通连关系: 肾周间隙由肾前、后筋膜围绕成倒置锥形,其筋膜可以在CT上明显辨识,解剖上亦未发现筋膜有缺损或孔道。既往认为,具有肾筋膜的层面,肾周间隙不与其他2 个间隙相通。肾前、后筋膜在肾外侧融合成锥侧筋膜,从侧方将肾旁前、后间隙分隔开来。但在CT 上观察到肾旁前间隙的胰腺炎可以向肾后延伸。Raptopoulos 等[10]认为胰腺炎肾后扩散是因为有解剖通路的存在而非胰酶的作用,液体经肾前筋膜和锥侧筋膜间结缔组织进入肾后筋膜前、后层潜在间隙。Dodds 等[11]从胚胎发生学的角度认为肾旁前间隙内有次级间隙存在,即胚胎发生时胰、十二指肠融合时产生的胰十二指肠间隙和结肠间隙。Molmenti 等[12]最近研究认为,在肾旁前间隙后份和肾前筋膜前方,有潜在的系膜后平面(retromesenteric planes)存在,该平面上至膈,向下沿腰大肌前外侧,经结肠系膜后方与肾旁后间隙前份的肾后平面(retrorenal plane)相通连。Aizenstein 等[13]则进一步将该"平面"划分为位于肾前筋膜内的系膜后平面(retromesenteric plane)、位于肾后筋膜内的肾后间隙(retrorenal space)和锥侧筋膜内的锥侧间隙(lateroconal space) ,他认为三者在肾脏任一水平互相通连。
3. 腹膜后间隙的纵向通连关系
3.1腹膜后间隙向上的通连
3.1.1肾旁前和肾旁后间隙: Meyers等[1]认为肾前、后筋膜向上融合并续接膈筋膜,因而肾旁前间隙向上与肝裸区相通;肾旁后间隙向上续于薄层膈下脂肪. Lim 等[14,15]证实与肝裸区相通的是右肾周间隙而不是肾旁前间隙,肾前、后筋膜分别向上融合于后腹膜和膈下筋膜,因此理论上推测肾旁前、后间隙不向上开放。
3.1.2肾周间隙: Meyers等[1]认为,肾周间隙上方呈封闭状态。Lim 等[15]用CT 扫描发现在新鲜尸体上经右肾周间隙注入的对比剂直接进入肝裸区。因而他认为,右肾周间隙向上开放,并与肝裸区相通;左肾周间隙向上可能与膈下的腹膜外间隙相通。
3.2腹膜后间隙向下的相互通连:Molmenti等[16]采用不同的方法研究后认为肾周间隙是封闭的。行骶前腹膜后注气进行腹膜后间隙的研究发现,气体进入了肾旁后或肾旁前间隙,有时肾周间隙内也有气体出现,认为肾周间隙下部是开放的。Korobkin 等[17]总结了既往解剖和放射学的研究,认为肾旁前、肾周和肾旁后间隙均通过肾下间隙相互通连。而Raptopoulos 等[6]研究表明肾下间隙和盆腔的腹膜外间隙之间存在着一个单独多层筋膜结构,它是由肾前筋膜和肾后筋膜在髂窝内融合而成,去除肾周间隙的脂肪后,更清楚地显示了肾前筋膜与肾后筋膜的汇合关系,因而肾筋膜锥下部是封闭的,经骶前腹膜后经骶前腹膜后注入的空气是沿输尿管旁进入肾周间隙的;而注入肾周间隙的对比剂进入其他腹膜后间隙和盆腔可能与防腐尸体的筋膜通透性增高以及对比剂的化学特性有关。
3.3.腹膜后间隙向下与盆腔腹膜外间隙的交通: 盆腔腹膜后间隙被骶骨子宫韧带和侧韧带分为膀胱前间隙、膀胱周围间隙和直肠周围间隙。盆、腹腔腹膜外间隙是否相通也一直存在争议。有研究认为肾前、后筋膜下方相互靠近形成一倒圆锥形并与髂窝脂肪组织疏松混合,从而使肾周间隙尾侧开放并向下与肾下腹膜后间隙延伸。自肾下间隙到盆腔腹膜外间隙存在三条通道,即向背侧延伸至髂血管内侧,向背侧至髂血管外侧,向内侧延伸进入膀胱间隙。其中,向背侧延伸至髂血管内侧最常见,从而使肾周间隙通过肾下间隙经血管周围而不是通过腹膜外脂肪层与盆腔腹膜后间隙相通。但Raptopoulos等[6]认为肾前后筋膜在髂窝处融合成一条具有多分层的筋膜,向前此筋膜疏松地连于壁层腹膜;向后位于肾旁后间隙延续的尾侧,使肾筋膜圆锥闭锁,从而阻止肾周间隙与盆腔腹膜外间隙的交通。
4.小结: 总之,腹膜后间隙的解剖结构的附着和延伸以及横向、纵向通连关系的研究已经取得了重大进展, 虽然在某些方面尚存在争议。随着研究的深入和技术的不断提高,这些有争议的方面必然会趋同,最终其研究成果能为外科手术、CT及MRI等影像检查提供重要帮助，对腹膜后间隙疾病及其邻近器官的疾病的早期诊断和治疗,必然起着巨大的推动作用。
腹膜后间隙的断层解剖学研究进展
腹膜后间隙(retroperitoneal space)是腹后壁的壁腹膜和腹横筋膜之间的区域的总称.向上延续为肝脏,向下续为盆腔的腹膜外间隙. Meyers [ 1 ] 以肾筋膜为中心,将腹膜后间隙分为肾旁前间隙、肾周间隙、肾旁后间隙。近年来,由于在感染扩散、外科引流和肿瘤研究等领域的进展,CT 和MRI 的广泛应用,腹膜后间隙解剖日渐为人们所重视。新近研究主要集中在肾筋膜的附着及腹膜后间隙的横向和纵向通连关系上。
1.肾筋膜的分层和附着
1.1肾筋膜的分层: 自Gerota对肾筋膜研究以来,一些学者对肾筋膜的结构作了大量的研究,提出了肾筋膜的分层学说.Raptopoulos等[2]用新鲜尸体作精细解剖证实了肾后筋膜分为前后两层,前层较薄与肾前筋膜相续,后层稍厚与侧锥筋膜相续,两层在肾前外侧分开。
1.2 肾筋膜向内侧的附着: 研究表明肾前筋膜经腹部大血管前跨越中线,在肠系膜上动脉起始平面以上,肾前、后筋膜与腹部大血管和肠系膜上动脉周围的结缔组织融合,在肠系膜上动脉起始平面以下,肾前筋膜经腹部大血管前与对侧同名筋膜相延续。有作者采用胚胎解剖学的方法证实了肾前筋膜绕腹部大血管续于对侧同名筋膜。Raptopoulos等[2]的研究发现在肾的上部和下部同侧肾周间隙的肾前、后筋膜的内侧融合形成筋膜锥,而在肾门水平,同侧肾前、后筋膜的内侧份并不融合。秦将均等[3]在200 例螺旋CT 病例中也观察到有59(29.15 %) 例在肾门平面以下两侧肾前筋膜(或肾前筋膜平面) 跨中线相续。对于肾后筋膜向内侧附着的部位基本无争议,一般认为肾后筋膜附着于腰肌筋膜的不同部位,脊柱平面越低,肾后筋膜的附着部位愈向内侧。
1.3 肾筋膜向外侧的附着:前、后肾筋膜在肾外侧融合成侧锥筋膜,后者再向前外侧经升或降结肠的后方附着于结肠旁沟的腹膜,这样,肾旁前、后间隙和肾周间隙在外侧被肾筋膜和侧锥筋膜分隔。陈成春等[4]的研究认为肾门以上平面肾前筋膜和肾后筋膜分别与腹膜和膈下筋膜愈合,愈合后的肾前、后筋膜行向外侧并相互愈着,从外侧封闭肾周间隙,并把肾门及其平面以下肾筋膜向外侧延伸和附着分为四种类型:I型、II型、III型、IV型。
1.4 肾筋膜向上的延伸附着:Lim等[5]解剖研究表明肾筋膜没有覆盖在肾上腺和肾上极,右侧肾前筋膜与后腹壁的腹膜黏附以加强冠状韧带下层,肾后筋膜与膈下筋膜融合;左肾周间隙的肾前筋膜向上同样与腹后壁的腹膜融合包括脾肾韧带,而肾后筋膜则与左膈下腹膜融合。
1.5肾筋膜向下的延伸附着:肾前、后筋膜在肾下极是融合在一起的。Raptopoulos等[6]的解剖研究表明肾下间隙和盆腔的腹膜外间隙之间存在着一个单独多层筋膜结构,它是由肾前筋膜和肾后筋膜在髂窝内融合而成,去除肾周间隙的脂肪后,更清楚地显示了肾前筋膜与肾后筋膜的汇合关系,因而肾筋膜锥下部是封闭的。
2. 腹膜后间隙的横向通连关系
2.1腹膜后间隙的内侧通连:
2.1.1肾旁前间隙: Meyers[1] 认为由于胰腺特殊的位置本身就是潜在的通道,肾旁前间隙左、右两侧是相互通连的;间隙内注入对比剂后CT 扫描也说明两侧是相通的。
2.1.2肾周间隙: 两侧肾周间隙是否越中线连通,过去一直存在争议和意见分歧。有研究表明肾前筋膜经腹部大血管前跨越中线,提示左右肾周间隙相通。多数研究认为在肠系膜上动脉起始平面以上,两侧肾周间隙不通连,在此平面以下通连。Raptopoulos 等[2]提出通路-屏障(Pathway-barrier) 理论,认为肾周间隙内脂肪中窗孔状桥隔隔开了肾周间隙和中线大血管区,这既便利又阻碍了其间的交通.Gore 等[7]认为:虽然肾周筋膜相互融合形成一个封闭的间隙,但液体可通过肾周间隙的桥隔漏出,延伸到筋膜间平面,从这里液体可通过跨中线的肾前筋膜平面到达对侧的肾周间隙内。Thornton等[8]的尸体灌注CT 扫描图像则清晰显示了一侧肾周间隙内的对比剂跨越中线,经主动脉和腔静脉前方与对侧肾周间隙相通。另外一些学者与上述的观点相反, Meyers等[1]认为,肾前筋膜在胰腺和十二指肠后方与围绕系膜根部血管的致密结缔组织相融合,并不与对侧同名筋膜相续;向肾周间隙注入钡剂造影并未显示其两侧相通。Wolfram[9]对胎儿肾周筋膜的组织切片研究后指出,肾筋膜向内侧与围绕腹部大血管的结缔组织附着,并进而黏附于腰椎前的结缔组织,两侧的肾周间隙不相通。陈成春等[4]研究表明两侧肾周间隙存在着连通和不连通两种类型,分别占69.44%和30.56%。在连通类型中,连通部位主要在肾门及其以下平面.
2.1.3 肾旁后间隙:Raptopoulos 等[10]认为肾后筋膜后层与腰方肌筋膜融合是肾旁后间隙的内侧界。无论从临床表现,CT 观察还是注射实验研究,尚无任何证据说明左、右侧肾旁后间隙经内侧直接相通。
2.2腹膜后间隙经外侧的通连: 肾前、后筋膜在肾外侧融合成侧锥筋膜,后者再向前外侧附着于结肠旁沟的腹膜,这样,肾旁前和肾周间隙在外侧方是封闭的,两侧肾旁后间隙则可能通过壁层腹膜与腹横筋膜间的潜在间隙经外侧向前于腹前壁相通。
2.3腹膜后同侧不同名间隙的横向通连关系: 肾周间隙由肾前、后筋膜围绕成倒置锥形,其筋膜可以在CT上明显辨识,解剖上亦未发现筋膜有缺损或孔道。既往认为,具有肾筋膜的层面,肾周间隙不与其他2 个间隙相通。肾前、后筋膜在肾外侧融合成锥侧筋膜,从侧方将肾旁前、后间隙分隔开来。但在CT 上观察到肾旁前间隙的胰腺炎可以向肾后延伸。Raptopoulos 等[10]认为胰腺炎肾后扩散是因为有解剖通路的存在而非胰酶的作用,液体经肾前筋膜和锥侧筋膜间结缔组织进入肾后筋膜前、后层潜在间隙。Dodds 等[11]从胚胎发生学的角度认为肾旁前间隙内有次级间隙存在,即胚胎发生时胰、十二指肠融合时产生的胰十二指肠间隙和结肠间隙。Molmenti 等[12]最近研究认为,在肾旁前间隙后份和肾前筋膜前方,有潜在的系膜后平面(retromesenteric planes)存在,该平面上至膈,向下沿腰大肌前外侧,经结肠系膜后方与肾旁后间隙前份的肾后平面(retrorenal plane)相通连。Aizenstein 等[13]则进一步将该"平面"划分为位于肾前筋膜内的系膜后平面(retromesenteric plane)、位于肾后筋膜内的肾后间隙(retrorenal space)和锥侧筋膜内的锥侧间隙(lateroconal space) ,他认为三者在肾脏任一水平互相通连。
3. 腹膜后间隙的纵向通连关系
3.1腹膜后间隙向上的通连
3.1.1肾旁前和肾旁后间隙: Meyers等[1]认为肾前、后筋膜向上融合并续接膈筋膜,因而肾旁前间隙向上与肝裸区相通;肾旁后间隙向上续于薄层膈下脂肪. Lim 等[14,15]证实与肝裸区相通的是右肾周间隙而不是肾旁前间隙,肾前、后筋膜分别向上融合于后腹膜和膈下筋膜,因此理论上推测肾旁前、后间隙不向上开放。
3.1.2肾周间隙: Meyers等[1]认为,肾周间隙上方呈封闭状态。Lim 等[15]用CT 扫描发现在新鲜尸体上经右肾周间隙注入的对比剂直接进入肝裸区。因而他认为,右肾周间隙向上开放,并与肝裸区相通;左肾周间隙向上可能与膈下的腹膜外间隙相通。
3.2腹膜后间隙向下的相互通连:Molmenti等[16]采用不同的方法研究后认为肾周间隙是封闭的。行骶前腹膜后注气进行腹膜后间隙的研究发现,气体进入了肾旁后或肾旁前间隙,有时肾周间隙内也有气体出现,认为肾周间隙下部是开放的。Korobkin 等[17]总结了既往解剖和放射学的研究,认为肾旁前、肾周和肾旁后间隙均通过肾下间隙相互通连。而Raptopoulos 等[6]研究表明肾下间隙和盆腔的腹膜外间隙之间存在着一个单独多层筋膜结构,它是由肾前筋膜和肾后筋膜在髂窝内融合而成,去除肾周间隙的脂肪后,更清楚地显示了肾前筋膜与肾后筋膜的汇合关系,因而肾筋膜锥下部是封闭的,经骶前腹膜后经骶前腹膜后注入的空气是沿输尿管旁进入肾周间隙的;而注入肾周间隙的对比剂进入其他腹膜后间隙和盆腔可能与防腐尸体的筋膜通透性增高以及对比剂的化学特性有关。
3.3.腹膜后间隙向下与盆腔腹膜外间隙的交通: 盆腔腹膜后间隙被骶骨子宫韧带和侧韧带分为膀胱前间隙、膀胱周围间隙和直肠周围间隙。盆、腹腔腹膜外间隙是否相通也一直存在争议。有研究认为肾前、后筋膜下方相互靠近形成一倒圆锥形并与髂窝脂肪组织疏松混合,从而使肾周间隙尾侧开放并向下与肾下腹膜后间隙延伸。自肾下间隙到盆腔腹膜外间隙存在三条通道,即向背侧延伸至髂血管内侧,向背侧至髂血管外侧,向内侧延伸进入膀胱间隙。其中,向背侧延伸至髂血管内侧最常见,从而使肾周间隙通过肾下间隙经血管周围而不是通过腹膜外脂肪层与盆腔腹膜后间隙相通。但Raptopoulos等[6]认为肾前后筋膜在髂窝处融合成一条具有多分层的筋膜,向前此筋膜疏松地连于壁层腹膜;向后位于肾旁后间隙延续的尾侧,使肾筋膜圆锥闭锁,从而阻止肾周间隙与盆腔腹膜外间隙的交通。
4.小结: 总之,腹膜后间隙的解剖结构的附着和延伸以及横向、纵向通连关系的研究已经取得了重大进展, 虽然在某些方面尚存在争议。随着研究的深入和技术的不断提高,这些有争议的方面必然会趋同,最终其研究成果能为外科手术、CT及MRI等影像检查提供重要帮助，对腹膜后间隙疾病及其邻近器官的疾病的早期诊断和治疗,必然起着巨大的推动作用。
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