腹腔镜操作规范.doc
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参见附件(48kb)。
腹腔镜操作规范
一、腹腔镜检查
(一)适应证
1.各种不明原因的盆腔疼痛的鉴别诊断。
2.开腹指征不确切的盆腔包块性质的鉴别诊断。
3.原因不明的少量腹腔内出血的检查。
4.原因不明的少量腹水的检查。
5.原发不孕、继发不孕或不育的检查。
6.异位妊娠的鉴别和确诊。
7.内生殖器畸形的诊断，如子宫畸形、两性畸形、R-K-H综合征(Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome)等。
8.子宫内膜异位症的诊断、分期及药物治疗后再次腹腔镜检查评估疗效。
9.内分泌疾病的诊断，如多囊卵巢综合征、卵巢早衰等。
10.盆腔恶性肿瘤二次探查的疗效估计，以及卵巢恶性肿瘤的横膈探查或腹腔液抽吸细胞学检查。
11.子宫穿孔的检查及宫腔操作时的监视，如子宫穿孔后的吸宫术、畸形及病理子宫的宫腔操作、宫腔镜下电切术。
12.寻找或取出迷路在腹腔内的宫内节育器或其他异物。
13.复孕手术前的估价。
(二)禁忌证
1.有严重的心血管疾病、肺功能不全。
2.各种类型的肠梗阻及弥漫性腹膜炎。
3.脐疝、膈疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝等。
4.腹部肿块大于妊娠4个月或中、晚期妊娠者。
5.凝血功能障碍、血液病等。
6.既往有腹部手术史，有广泛的腹壁疤痕或腹腔内广泛粘连者。
7.过度肥胖或过度消瘦者。
8.局限性腹膜炎。
9.年龄大于60岁妇女。
后三项为相对禁忌症。
二、腹腔镜手术适应证与禁忌证
(一)适应证
Ⅰ类：
1.囊肿的细针穿刺：如黄素囊肿、卵巢冠囊肿的穿刺。
2.活组织检查：如卵巢的活组织检查。
3.局部注药；如异位妊娠或滋养细胞肿瘤局部注射氨甲蝶呤(MTX)或5氟尿嘧啶(5-Fu)等药物。
4.轻度盆腔粘连分离，如膜状粘连或少量的索状粘连。
5.美国生育协会(AFS)评分为I-Ⅱ级的子宫内膜异位症的激光或电凝治疗。
6.多囊卵巢综合征的腹腔镜下治疗。
7.黄体破裂的局部止血及腹腔清理。
Ⅱ类：
1.输卵管妊娠的输卵管线型切开取胚囊术。
2.卵巢囊肿剥出术，如卵巢巧克力囊肿、皮样囊肿。
3.输卵管或卵巢良性肿瘤(B超检查为液性暗区，囊壁薄，单房直径<8 cm，CAl25测定值在正常范围等)切除术。
4.附件切除术。
5.腹腔镜下输卵管绝育术。
6.中、重度盆腔粘连的松解术和腹腔粘连的分离。
7.子宫穿孔的创口修补术。
8.部分不孕症的治疗，如输卵管造口术。
9.子宫复位手术，如子宫悬吊术。
10.子宫浆膜下肌瘤或小型壁间肌瘤挖除术。
11.辅助生育技术，如腹腔镜下卵细胞的收集，配子输卵管内移植。
12.子宫内膜异位症AFS Ⅲ～Ⅳ级的治疗。
Ⅲ类：
1.较大壁间肌瘤的挖出术(肌瘤直径>5 cm)。
2.子宫次全切除术及子宫全切除术(SEMM式)。
3.腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术(LAVH)。
Ⅳ类：
盆腔淋巴结清除术(尚在研究摸索阶段)。
(二)禁忌证
1.同腹腔镜检查。
2.盆腔恶性肿瘤现仍作为腹腔镜手术的禁忌证。
3.无生育要求的子宫内膜异位症，且症状重、子宫大、疑为肌腺瘤，双侧较大巧克力囊肿，宫旁明显增厚，病灶已侵入后穹窿者。
4.异位妊娠患者有休克，且包块>5 cm，间质或阔韧带内妊娠，粘连重者。
5.肌瘤数多于3个，单个直径>8 cm，作为子宫肌瘤剜出术禁忌证。
6.对于大的子宫肌瘤及肌瘤位于血管附近者，选择LAVH要谨慎。
三、术前准备
(一)病人准备
1.常规检查：血常规、血小板、出凝血时间、血型、尿常规、大便常规、肝功能及肝炎病毒抗原与抗体、肾功能、电解质、心电图、胸片(或胸透)、B超、宫颈刮片、白带常规等检查。
2.血气分析：可疑心肺功能欠佳者及年龄大于60岁妇女常规行该项检查。
3.病员精神准备：病员于术前应对手术有一大致了解，便于术中更好地配合及术后恢复。
4.皮肤准备：按腹部及外阴手术常规，特别要注意脐部的清洁。
5.阴道准备：术前1天阴道冲洗1次。
6.肠道准备：手术日晨灌肠1次。术前禁食6小时。
(二)器械准备
1.腹腔镜手术器械的保养：每次使用后首先要清洗最贵重、易损的器械，如腹腔镜、光缆线、摄像头等，用湿布擦净后，再用细软干布擦干。腹腔镜的一般器械用水清洗，同时用普通毛刷刷洗，特别要注意的关节部及齿纹的清洁，Veress针的弹簧、套管针的阀门及弹簧要用毛刷及棉签擦洗内外部，并加少许石蜡油给予润滑。
2.器械消毒：将清洗净的器械擦干，各阀门打开，气腹管、冲洗管盘好，不要打死折，保持管腔内通畅，将长把器械关节打开，放入40%甲醛消毒箱内(每立方米为200 ml 40%甲醛，同时分别放置同量的水，以利甲醛有效的挥发)消毒12小时以上，各器械间要留有空隙。若该器械须接台使用，一般采用2%戊二醛消毒液浸泡30分钟以上，其中气腹管、冲吸管及带有管腔的器械内注入戊二醛消毒液，使用前须用灭菌盐水将消毒液冲洗干净。对于乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)阳性、肝功能异常及急诊病人(不能及时查血HBsAg者)，手术后需将器械及导管及时放入2%戊二醛消毒液中浸泡1小时。光缆线用75%酒精擦试。外套消毒布套。
四、麻醉
诊断性腹腔镜可在局麻下进行，而需手术者，以持续硬膜外麻醉或全麻为宜，一般不提倡采用局部麻醉。
五、导尿管的留置
诊断性腹腔镜手术时间常较短，可在术前排空膀胱，而腹腔镜手术，术前需留置导尿管。
六、操作步骤
1.放置举宫器：常规消毒外阴及阴道，放置举宫器使子宫位置固定为前位，手术时根据需要而活动。
2.常规消毒皮肤，其范围如腹部手术要求，特别注意脐孔及拟准备穿刺处。
3.在脐孔下部触摸腹主动脉搏动，穿刺时可避开血管搏动处，以免损伤。
4.根据诊断或手术腹腔镜要求，将需使用器械按顺序排列，有齿镊、尖手术刀、弯止血钳、Veress针、装有生理盐水的玻璃小针筒、穿刺器及腹腔镜。
5.切口选择：于脐孔下缘或脐孔内下切开皮肤及皮下组织，血管钳分离皮下脂肪，直达腹直肌前鞘，行其他部位穿刺时也应尽量避开血管。
6.穿刺前先检查Veress针弹簧是否完好，关闭通气活塞是否灵活。于脐孔切口处将Veress针穿入腹腔。Veress针进入腹腔的客观指标如下：
(1)Veress针穿过腹直肌前鞘及腹膜时有落空感。
(2)Veress针进入腹腔后，由于腹腔内负压 ......
腹腔镜操作规范
一、腹腔镜检查
(一)适应证
1.各种不明原因的盆腔疼痛的鉴别诊断。
2.开腹指征不确切的盆腔包块性质的鉴别诊断。
3.原因不明的少量腹腔内出血的检查。
4.原因不明的少量腹水的检查。
5.原发不孕、继发不孕或不育的检查。
6.异位妊娠的鉴别和确诊。
7.内生殖器畸形的诊断，如子宫畸形、两性畸形、R-K-H综合征(Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome)等。
8.子宫内膜异位症的诊断、分期及药物治疗后再次腹腔镜检查评估疗效。
9.内分泌疾病的诊断，如多囊卵巢综合征、卵巢早衰等。
10.盆腔恶性肿瘤二次探查的疗效估计，以及卵巢恶性肿瘤的横膈探查或腹腔液抽吸细胞学检查。
11.子宫穿孔的检查及宫腔操作时的监视，如子宫穿孔后的吸宫术、畸形及病理子宫的宫腔操作、宫腔镜下电切术。
12.寻找或取出迷路在腹腔内的宫内节育器或其他异物。
13.复孕手术前的估价。
(二)禁忌证
1.有严重的心血管疾病、肺功能不全。
2.各种类型的肠梗阻及弥漫性腹膜炎。
3.脐疝、膈疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝等。
4.腹部肿块大于妊娠4个月或中、晚期妊娠者。
5.凝血功能障碍、血液病等。
6.既往有腹部手术史，有广泛的腹壁疤痕或腹腔内广泛粘连者。
7.过度肥胖或过度消瘦者。
8.局限性腹膜炎。
9.年龄大于60岁妇女。
后三项为相对禁忌症。
二、腹腔镜手术适应证与禁忌证
(一)适应证
Ⅰ类：
1.囊肿的细针穿刺：如黄素囊肿、卵巢冠囊肿的穿刺。
2.活组织检查：如卵巢的活组织检查。
3.局部注药；如异位妊娠或滋养细胞肿瘤局部注射氨甲蝶呤(MTX)或5氟尿嘧啶(5-Fu)等药物。
4.轻度盆腔粘连分离，如膜状粘连或少量的索状粘连。
5.美国生育协会(AFS)评分为I-Ⅱ级的子宫内膜异位症的激光或电凝治疗。
6.多囊卵巢综合征的腹腔镜下治疗。
7.黄体破裂的局部止血及腹腔清理。
Ⅱ类：
1.输卵管妊娠的输卵管线型切开取胚囊术。
2.卵巢囊肿剥出术，如卵巢巧克力囊肿、皮样囊肿。
3.输卵管或卵巢良性肿瘤(B超检查为液性暗区，囊壁薄，单房直径<8 cm，CAl25测定值在正常范围等)切除术。
4.附件切除术。
5.腹腔镜下输卵管绝育术。
6.中、重度盆腔粘连的松解术和腹腔粘连的分离。
7.子宫穿孔的创口修补术。
8.部分不孕症的治疗，如输卵管造口术。
9.子宫复位手术，如子宫悬吊术。
10.子宫浆膜下肌瘤或小型壁间肌瘤挖除术。
11.辅助生育技术，如腹腔镜下卵细胞的收集，配子输卵管内移植。
12.子宫内膜异位症AFS Ⅲ～Ⅳ级的治疗。
Ⅲ类：
1.较大壁间肌瘤的挖出术(肌瘤直径>5 cm)。
2.子宫次全切除术及子宫全切除术(SEMM式)。
3.腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术(LAVH)。
Ⅳ类：
盆腔淋巴结清除术(尚在研究摸索阶段)。
(二)禁忌证
1.同腹腔镜检查。
2.盆腔恶性肿瘤现仍作为腹腔镜手术的禁忌证。
3.无生育要求的子宫内膜异位症，且症状重、子宫大、疑为肌腺瘤，双侧较大巧克力囊肿，宫旁明显增厚，病灶已侵入后穹窿者。
4.异位妊娠患者有休克，且包块>5 cm，间质或阔韧带内妊娠，粘连重者。
5.肌瘤数多于3个，单个直径>8 cm，作为子宫肌瘤剜出术禁忌证。
6.对于大的子宫肌瘤及肌瘤位于血管附近者，选择LAVH要谨慎。
三、术前准备
(一)病人准备
1.常规检查：血常规、血小板、出凝血时间、血型、尿常规、大便常规、肝功能及肝炎病毒抗原与抗体、肾功能、电解质、心电图、胸片(或胸透)、B超、宫颈刮片、白带常规等检查。
2.血气分析：可疑心肺功能欠佳者及年龄大于60岁妇女常规行该项检查。
3.病员精神准备：病员于术前应对手术有一大致了解，便于术中更好地配合及术后恢复。
4.皮肤准备：按腹部及外阴手术常规，特别要注意脐部的清洁。
5.阴道准备：术前1天阴道冲洗1次。
6.肠道准备：手术日晨灌肠1次。术前禁食6小时。
(二)器械准备
1.腹腔镜手术器械的保养：每次使用后首先要清洗最贵重、易损的器械，如腹腔镜、光缆线、摄像头等，用湿布擦净后，再用细软干布擦干。腹腔镜的一般器械用水清洗，同时用普通毛刷刷洗，特别要注意的关节部及齿纹的清洁，Veress针的弹簧、套管针的阀门及弹簧要用毛刷及棉签擦洗内外部，并加少许石蜡油给予润滑。
2.器械消毒：将清洗净的器械擦干，各阀门打开，气腹管、冲洗管盘好，不要打死折，保持管腔内通畅，将长把器械关节打开，放入40%甲醛消毒箱内(每立方米为200 ml 40%甲醛，同时分别放置同量的水，以利甲醛有效的挥发)消毒12小时以上，各器械间要留有空隙。若该器械须接台使用，一般采用2%戊二醛消毒液浸泡30分钟以上，其中气腹管、冲吸管及带有管腔的器械内注入戊二醛消毒液，使用前须用灭菌盐水将消毒液冲洗干净。对于乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)阳性、肝功能异常及急诊病人(不能及时查血HBsAg者)，手术后需将器械及导管及时放入2%戊二醛消毒液中浸泡1小时。光缆线用75%酒精擦试。外套消毒布套。
四、麻醉
诊断性腹腔镜可在局麻下进行，而需手术者，以持续硬膜外麻醉或全麻为宜，一般不提倡采用局部麻醉。
五、导尿管的留置
诊断性腹腔镜手术时间常较短，可在术前排空膀胱，而腹腔镜手术，术前需留置导尿管。
六、操作步骤
1.放置举宫器：常规消毒外阴及阴道，放置举宫器使子宫位置固定为前位，手术时根据需要而活动。
2.常规消毒皮肤，其范围如腹部手术要求，特别注意脐孔及拟准备穿刺处。
3.在脐孔下部触摸腹主动脉搏动，穿刺时可避开血管搏动处，以免损伤。
4.根据诊断或手术腹腔镜要求，将需使用器械按顺序排列，有齿镊、尖手术刀、弯止血钳、Veress针、装有生理盐水的玻璃小针筒、穿刺器及腹腔镜。
5.切口选择：于脐孔下缘或脐孔内下切开皮肤及皮下组织，血管钳分离皮下脂肪，直达腹直肌前鞘，行其他部位穿刺时也应尽量避开血管。
6.穿刺前先检查Veress针弹簧是否完好，关闭通气活塞是否灵活。于脐孔切口处将Veress针穿入腹腔。Veress针进入腹腔的客观指标如下：
(1)Veress针穿过腹直肌前鞘及腹膜时有落空感。
(2)Veress针进入腹腔后，由于腹腔内负压 ......
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