呼吸困难.doc
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参见附件(44kb)。
呼吸困难
Sam Hjelmeland Ahmedzai
Shanti Prakash Shrivastav
MEDICINE 2000,28(1):12~15
Sam Hjelmeland Ahmedzai 是谢菲尔德大学疼痛医学教授和英国谢菲尔德特伦特疼痛控制中心主任。他毕业于圣.安德鲁斯大学和曼切斯特大学，在格拉斯哥受训呼吸医学。主要研究领域是症状控制和生活质量评定。
Shanti Prakash Shrivastav 是印度苏拉特，Lions癌症研究所，临床肿瘤科教授和主任，疼痛医学顾问医师。他毕业于印多尔医学院，在印多尔癌症研究所受训。
呼吸困难是许多进展性和致命性疾病终末期最常见的症状之一。由于它的破坏性，且治疗疗效常较差，致使患者及其治疗者感到绝望。治疗呼吸困难的合理方法要求满足如下条件：
* 尽可能明确呼吸困难原因，使用对患者创伤最小的方法；
* 任何治疗措施须与患者充分协商，这样它所带来的副作用、社会和功能的限制能被患者耐受。
定义
呼吸困难可被定义为无能力正常呼吸时的不适感和恐惧感。呼吸困难是一种主观感觉，据此可以与呼吸急促、过度通气等客观体征相鉴别。在健康的个体，呼吸困难可能是在劳力后产生的生理性反应，不需要特殊处理；但在疾病状态下，轻微的外部因素即可诱发呼吸困难，甚至没有外部诱因也表现出呼吸困难。按照呼吸功能受损程度，呼吸困难可分为以下三级：
* 重体力劳动时呼吸困难(如：爬几层楼楼梯、花园里挖掘、擦洗窗户等)；
* 日常活动时呼吸困难(如：洗澡、穿衣服、室内走动等)；
* 休息时呼吸困难。
在前面两级中，主观体验和客观检查间相关性较差；在休息时呼吸困难的患者中，肺功能很可能显著受损，患者可能存在低氧血症。
疼痛控制中"总的疼痛"的概念很重要，它强调除躯体疼痛外，还有心理上的、社会上的所承受的痛苦。从"总的疼痛"观点出发，有助于认识呼吸困难的更多的后果，包括躯体的不适和功能的限制。
原因
下列各种原因均可引起呼吸困难，在同一个患者中多个原因共存也常见，特别是在患慢性疾病晚期的老年患者中。
* 肺部疾病--感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、慢性气道受限(哮喘、支气管炎)、肺纤维化病变、肺尘埃沉着病、恶性肿瘤(阻塞、塌陷、实变、癌性淋巴管炎)
* 心源性--心力衰竭、心包积液
* 神经肌肉无力--运动神经元病
* 骨骼畸形，胸内容积下降--胸壁畸形、脊柱后凸侧弯
* 血液病学异常，携氧能力降低--贫血
* 纵隔抬高，胸内容积下降--腹水
* 精神心理因素--过度通气综合征
从疼痛控制的角度出发，最常见呼吸困难的原因是恶性肿瘤、慢性急道阻塞性疾病、贫血和心力衰竭。在许多慢性疾病(包括肿瘤、运动神经元病)，肋间肌和膈肌无力是非常重要的共存因素。
评价和检查
在评价呼吸困难患者时，一个好的病史是基本的。特别要包括下列要点：发作的时间和方式、每日的变异情况、诱发因素、缓解因素和对药物的反应。临床检查时特别要注意：患者的体位(心衰时可见到端坐呼吸、慢性气道阻塞性疾病时表现为患者手抓床边扶手前倾位)，皮肤粘膜颜色(苍白或紫绀)，支气管痉挛，肺塌陷或实变，胸腔积液，和心衰体征。
从缓解症状的角度而言，临床检查要尽可能少，特别是因为许多患者到医院各个科去检查会感到很困难。最常用的检查包括：全血细胞计数、床旁或诊室查皮肤脉搏氧饱和度和呼气峰流速、胸部X线、动态肺功能测定、超声心动图和通气/灌注扫描。必要时查胸部CT、MRI，如在胸片或超声心动图发现肺、心脏或纵隔有异常时。动脉血气不常用到。下肢静脉彩色多普勒可提供深静脉血栓或肺栓塞的证据，但即使通气/灌注扫描结果不确定(在合并慢性肺病时常见)，"确诊"检查--肺动脉血管造影并不常常是必不可少的。应对呼吸困难和机能进行临床监测，最好用简单的语言和数字评分，这样需要时每日可重复多次评价。
处理原则
在为缓解呼吸困难，给予特殊临床干预前，建议先考虑一下下列情况：
* 呼吸困难是一个突出的症状吗？
* 打算实施的干预措施是值得的吗？患者的整体条件和预后是否允许？
* 患者服从干预措施的动机和能力是什么？患者有得到帮助和被监督管理(如：亲戚)的途径吗？
一旦这些问题经过与患者及其家属讨论后，实施干预措施可能是合理的；尽管给予呼吸困难患者病因学治疗较理想，可是在疾病的终末期，病因学治疗成分越来越少，更主要的目标在于缓解患者的病痛。在疾病早期，可以通过药物治疗；在终末期和虚弱的患者，则倾向于非药物干预措施。
肿瘤学治疗
[放疗和化疗]
即使是肿瘤晚期患者，也应该考虑抗肿瘤治疗，因为它可能是缓解呼吸困难最主要的有效的方法。小细胞肺癌对放疗和化疗均敏感，即使是非小细胞肺癌也可能对一段或二段外部放射治疗有效。然而，由于有效反应相对较缓慢，放疗和化疗只有在预计生存期超过1个月以上的患者中应用。如果已经给予患者原发的支气管病灶最大剂量外部放射治疗，可重复给予支气管腔内照射，尽管后者由于后装源装置到达中心受限，且有支气管出血并发症。
除非是在小细胞肺癌，化疗对缓解呼吸困难的价值有限，当乳腺癌扩散到肺淋巴管导致癌性淋巴管炎时也可尝试化疗。
[腔内激光治疗]
腔内激光治疗有助于阻塞的支气管再通，恢复通气，但其有效性有限。
[支气管内支架置入]
支气管内置入支架操作相对较容易，能够使新近闭塞的主支气管开放，也可保持中央型肺癌患者的气道通畅。最常用的为可扩张金属支架，但肿瘤最终可张入支架内。支架可以在轻度镇静下，通过光学纤维支气管置入，即使在老年和虚弱的患者也可应用支气管内支架。
特殊病因处理
[胸腔积液]
大多数要缓解呼吸困难痛苦的胸腔积液患者原发病为恶性肿瘤，但也可由于心力衰竭或继发于感染(如结核感染)。如果是心力衰竭所致，最好给予强有力的抗心力衰竭治疗；这类患者可能不需要抽胸水。需要注意的是引流起于肺部感染的胸腔积液时，治疗恶性肺脓肿时--发生脓胸的危险性很高，后果严重。恶性肿瘤患者在抽胸水时避免穿刺到肺；产生气胸的后果后，肺复张的治疗努力往往无效。
起于恶性肿瘤的反复胸腔积液的患者，可在胸腔穿刺术后给予胸膜固定术，最初予化学方法胸腔内缓慢灌注四环素加利多卡因或博莱霉素。如果上述预防胸腔积液复发方法失败，可能需要外科胸膜固定术，或如果患者预期生存期至少2~3个月以上时，考虑胸膜腹膜旁路。旁路建立较反复胸腔穿刺抽液要方便，但置入旁路对患者的创伤更大，必须在两者间权衡，反复穿刺抽液对患者创伤小，但需要频繁地住院。
[心包积液和心包填塞]
心包积液和心包填塞将在16页讨论。
[肺栓塞]
大面积肺栓塞和多发小的栓塞将在16页讨论。
[癌性淋巴管炎]
癌性淋巴管炎不常见 ......
呼吸困难
Sam Hjelmeland Ahmedzai
Shanti Prakash Shrivastav
MEDICINE 2000,28(1):12~15
Sam Hjelmeland Ahmedzai 是谢菲尔德大学疼痛医学教授和英国谢菲尔德特伦特疼痛控制中心主任。他毕业于圣.安德鲁斯大学和曼切斯特大学，在格拉斯哥受训呼吸医学。主要研究领域是症状控制和生活质量评定。
Shanti Prakash Shrivastav 是印度苏拉特，Lions癌症研究所，临床肿瘤科教授和主任，疼痛医学顾问医师。他毕业于印多尔医学院，在印多尔癌症研究所受训。
呼吸困难是许多进展性和致命性疾病终末期最常见的症状之一。由于它的破坏性，且治疗疗效常较差，致使患者及其治疗者感到绝望。治疗呼吸困难的合理方法要求满足如下条件：
* 尽可能明确呼吸困难原因，使用对患者创伤最小的方法；
* 任何治疗措施须与患者充分协商，这样它所带来的副作用、社会和功能的限制能被患者耐受。
定义
呼吸困难可被定义为无能力正常呼吸时的不适感和恐惧感。呼吸困难是一种主观感觉，据此可以与呼吸急促、过度通气等客观体征相鉴别。在健康的个体，呼吸困难可能是在劳力后产生的生理性反应，不需要特殊处理；但在疾病状态下，轻微的外部因素即可诱发呼吸困难，甚至没有外部诱因也表现出呼吸困难。按照呼吸功能受损程度，呼吸困难可分为以下三级：
* 重体力劳动时呼吸困难(如：爬几层楼楼梯、花园里挖掘、擦洗窗户等)；
* 日常活动时呼吸困难(如：洗澡、穿衣服、室内走动等)；
* 休息时呼吸困难。
在前面两级中，主观体验和客观检查间相关性较差；在休息时呼吸困难的患者中，肺功能很可能显著受损，患者可能存在低氧血症。
疼痛控制中"总的疼痛"的概念很重要，它强调除躯体疼痛外，还有心理上的、社会上的所承受的痛苦。从"总的疼痛"观点出发，有助于认识呼吸困难的更多的后果，包括躯体的不适和功能的限制。
原因
下列各种原因均可引起呼吸困难，在同一个患者中多个原因共存也常见，特别是在患慢性疾病晚期的老年患者中。
* 肺部疾病--感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、慢性气道受限(哮喘、支气管炎)、肺纤维化病变、肺尘埃沉着病、恶性肿瘤(阻塞、塌陷、实变、癌性淋巴管炎)
* 心源性--心力衰竭、心包积液
* 神经肌肉无力--运动神经元病
* 骨骼畸形，胸内容积下降--胸壁畸形、脊柱后凸侧弯
* 血液病学异常，携氧能力降低--贫血
* 纵隔抬高，胸内容积下降--腹水
* 精神心理因素--过度通气综合征
从疼痛控制的角度出发，最常见呼吸困难的原因是恶性肿瘤、慢性急道阻塞性疾病、贫血和心力衰竭。在许多慢性疾病(包括肿瘤、运动神经元病)，肋间肌和膈肌无力是非常重要的共存因素。
评价和检查
在评价呼吸困难患者时，一个好的病史是基本的。特别要包括下列要点：发作的时间和方式、每日的变异情况、诱发因素、缓解因素和对药物的反应。临床检查时特别要注意：患者的体位(心衰时可见到端坐呼吸、慢性气道阻塞性疾病时表现为患者手抓床边扶手前倾位)，皮肤粘膜颜色(苍白或紫绀)，支气管痉挛，肺塌陷或实变，胸腔积液，和心衰体征。
从缓解症状的角度而言，临床检查要尽可能少，特别是因为许多患者到医院各个科去检查会感到很困难。最常用的检查包括：全血细胞计数、床旁或诊室查皮肤脉搏氧饱和度和呼气峰流速、胸部X线、动态肺功能测定、超声心动图和通气/灌注扫描。必要时查胸部CT、MRI，如在胸片或超声心动图发现肺、心脏或纵隔有异常时。动脉血气不常用到。下肢静脉彩色多普勒可提供深静脉血栓或肺栓塞的证据，但即使通气/灌注扫描结果不确定(在合并慢性肺病时常见)，"确诊"检查--肺动脉血管造影并不常常是必不可少的。应对呼吸困难和机能进行临床监测，最好用简单的语言和数字评分，这样需要时每日可重复多次评价。
处理原则
在为缓解呼吸困难，给予特殊临床干预前，建议先考虑一下下列情况：
* 呼吸困难是一个突出的症状吗？
* 打算实施的干预措施是值得的吗？患者的整体条件和预后是否允许？
* 患者服从干预措施的动机和能力是什么？患者有得到帮助和被监督管理(如：亲戚)的途径吗？
一旦这些问题经过与患者及其家属讨论后，实施干预措施可能是合理的；尽管给予呼吸困难患者病因学治疗较理想，可是在疾病的终末期，病因学治疗成分越来越少，更主要的目标在于缓解患者的病痛。在疾病早期，可以通过药物治疗；在终末期和虚弱的患者，则倾向于非药物干预措施。
肿瘤学治疗
[放疗和化疗]
即使是肿瘤晚期患者，也应该考虑抗肿瘤治疗，因为它可能是缓解呼吸困难最主要的有效的方法。小细胞肺癌对放疗和化疗均敏感，即使是非小细胞肺癌也可能对一段或二段外部放射治疗有效。然而，由于有效反应相对较缓慢，放疗和化疗只有在预计生存期超过1个月以上的患者中应用。如果已经给予患者原发的支气管病灶最大剂量外部放射治疗，可重复给予支气管腔内照射，尽管后者由于后装源装置到达中心受限，且有支气管出血并发症。
除非是在小细胞肺癌，化疗对缓解呼吸困难的价值有限，当乳腺癌扩散到肺淋巴管导致癌性淋巴管炎时也可尝试化疗。
[腔内激光治疗]
腔内激光治疗有助于阻塞的支气管再通，恢复通气，但其有效性有限。
[支气管内支架置入]
支气管内置入支架操作相对较容易，能够使新近闭塞的主支气管开放，也可保持中央型肺癌患者的气道通畅。最常用的为可扩张金属支架，但肿瘤最终可张入支架内。支架可以在轻度镇静下，通过光学纤维支气管置入，即使在老年和虚弱的患者也可应用支气管内支架。
特殊病因处理
[胸腔积液]
大多数要缓解呼吸困难痛苦的胸腔积液患者原发病为恶性肿瘤，但也可由于心力衰竭或继发于感染(如结核感染)。如果是心力衰竭所致，最好给予强有力的抗心力衰竭治疗；这类患者可能不需要抽胸水。需要注意的是引流起于肺部感染的胸腔积液时，治疗恶性肺脓肿时--发生脓胸的危险性很高，后果严重。恶性肿瘤患者在抽胸水时避免穿刺到肺；产生气胸的后果后，肺复张的治疗努力往往无效。
起于恶性肿瘤的反复胸腔积液的患者，可在胸腔穿刺术后给予胸膜固定术，最初予化学方法胸腔内缓慢灌注四环素加利多卡因或博莱霉素。如果上述预防胸腔积液复发方法失败，可能需要外科胸膜固定术，或如果患者预期生存期至少2~3个月以上时，考虑胸膜腹膜旁路。旁路建立较反复胸腔穿刺抽液要方便，但置入旁路对患者的创伤更大，必须在两者间权衡，反复穿刺抽液对患者创伤小，但需要频繁地住院。
[心包积液和心包填塞]
心包积液和心包填塞将在16页讨论。
[肺栓塞]
大面积肺栓塞和多发小的栓塞将在16页讨论。
[癌性淋巴管炎]
癌性淋巴管炎不常见 ......
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