无创通气治疗慢性气道疾病疗效令人鼓舞 呼唤深入研究.doc
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无创通气治疗慢性气道疾病疗效令人鼓舞 呼唤深入研究
上海复旦大学附属中山医院 白春学
编者按 第四届国际呼吸病研讨会(ISRD)于11月3-5日在上海召开,本报11月29日疾病周刊报道了会议"咳嗽"专题部分内容,本期B13~B15版将其他精华内容与读者共享。
无创通气(Non-invasive ventilation,NIV)通常指通过鼻/面罩或相似装置经上呼吸道给予通气支持的方法,主要包括持续气道正压(CPAP)和双水平气道正压(BiPAP)两种通气模式。本文着重讨论NIV(不包括铁肺等目前临床使用较少的负压无创通气)在成人慢性阻塞性肺疾病(COPD)和哮喘中的疗效、适应证及其临床依据。
慢性阻塞性肺疾病
1. COPD急性加重伴高碳酸血症:疗效肯定
早期一些小型非对照试验显示NIV可改善COPD继发急性Ⅱ型呼吸衰竭患者的动脉血气指标。白春学等为22例COPD急性Ⅱ型呼吸衰竭、pH2血症患者疗效可能不佳,需严密监测。同时,医护人员的技术和经验是NIV治疗成功与否的重要因素。
目前有充分证据表明NIV能有效治疗COPD继发急性呼吸衰竭,降低插管率和死亡率,在ICU、普通病房和急诊室均可应用。开始NIV的指征可参考绝大部分临床试验的入选标准,包括pH30次/分及呼吸空气时PaO228次/分、PaCO2>45 mmHg,且pH2、静息时呼吸困难和健康相关生活质量方面略优于LTOT组,但两组生存期和入院率相仿。然而与试验前相比,NIV+LTOT组总入院率降低了45%,而LTOT组上升了27%。两组的住ICU时间均减少,但NIV+LTOT组更显著(75%对 25%)。另一项回顾性研究显示,在严重稳定期COPD伴高CO2血症、且残气量/肺总量(RV/TLC)>75%的患者中,长期夜间NIV与PaCO2下降(r=0.56,P2潴留、并能耐受和适应有疗效的通气支持水平的患者。
此外,NIV用于重度COPD患者的康复训练能提高训练强度,继而提高患者的最大运动能力,可成为肺康复治疗的一项辅助措施,但它对轻度COPD的康复治疗无效。
总之,在部分伴CO2潴留的稳定期COPD患者,附加NIV能减少肺过度充气,提高白天的动脉血气指标和生活质量。但NIV在减少COPD急性加重次数和降低发作严重度方面的作用及其经济学效益还有待进一步评估。
重症哮喘
目前仅有一项关于NIV在哮喘急性重度发作中作用的前瞻性、安慰剂对照试验。30例入选时一秒钟用力呼气量(FEV1)2潴留的患者被随机分入常规治疗组和常规治疗组+BiPAP通气[平均吸气正压(IPAP)13 cmH2O、平均呼气正压(EPAP)4 cmH2O,共3小时]组。结果发现NIV能显著改善肺功能(表现为FEV1、FVC、PEFR和呼吸率等指标改善),更快缓解哮喘发作,并降低入院率。
在一项为期7年的回顾性观察性研究中,17例伴急性Ⅱ型呼吸衰竭的哮喘患者(平均pH值7.25,PaCO2为65 mmHg)接受NIV治疗,其中15例避免了气管插管。与基线相比,NIV能显著改善pH值和PaCO2。在另一项为期3年的回顾性观察性研究中,12例急性哮喘患者接受NIV治疗,其平均pH值为7.335±0.047,平均PaCO2为(53±14)mmHg。NIV参数是平均IPAP为(13.3±3.6)cmH2O,平均EPAP为(4.9±1.1)cmH2O。仅1例治疗失败。与基线相比,2小时NIV能显著改善pH值、PaCO2、心率和呼吸率,未出现严重并发症。
Ram等在系统综述中指出,尽管已有一些初步临床证据及生理学上的益处,NIV在治疗哮喘持续状态中的作用仍需大型、前瞻性、随机对照试验证实。
结 论
目前有充分临床证据支持NIV用于 COPD继发急性Ⅱ型呼吸衰竭患者和部分伴Ⅱ型呼吸衰竭的稳定期COPD患者,但应进一步开展临床试验以确定NIV的最佳通气模式和参数、目标人群、最佳起始治疗时机,及长期效益和经济学效益。
无创通气治疗慢性气道疾病疗效令人鼓舞 呼唤深入研究
上海复旦大学附属中山医院 白春学
编者按 第四届国际呼吸病研讨会(ISRD)于11月3-5日在上海召开,本报11月29日疾病周刊报道了会议"咳嗽"专题部分内容,本期B13~B15版将其他精华内容与读者共享。
无创通气(Non-invasive ventilation,NIV)通常指通过鼻/面罩或相似装置经上呼吸道给予通气支持的方法,主要包括持续气道正压(CPAP)和双水平气道正压(BiPAP)两种通气模式。本文着重讨论NIV(不包括铁肺等目前临床使用较少的负压无创通气)在成人慢性阻塞性肺疾病(COPD)和哮喘中的疗效、适应证及其临床依据。
慢性阻塞性肺疾病
1. COPD急性加重伴高碳酸血症:疗效肯定
早期一些小型非对照试验显示NIV可改善COPD继发急性Ⅱ型呼吸衰竭患者的动脉血气指标。白春学等为22例COPD急性Ⅱ型呼吸衰竭、pH2血症患者疗效可能不佳,需严密监测。同时,医护人员的技术和经验是NIV治疗成功与否的重要因素。
目前有充分证据表明NIV能有效治疗COPD继发急性呼吸衰竭,降低插管率和死亡率,在ICU、普通病房和急诊室均可应用。开始NIV的指征可参考绝大部分临床试验的入选标准,包括pH30次/分及呼吸空气时PaO228次/分、PaCO2>45 mmHg,且pH2、静息时呼吸困难和健康相关生活质量方面略优于LTOT组,但两组生存期和入院率相仿。然而与试验前相比,NIV+LTOT组总入院率降低了45%,而LTOT组上升了27%。两组的住ICU时间均减少,但NIV+LTOT组更显著(75%对 25%)。另一项回顾性研究显示,在严重稳定期COPD伴高CO2血症、且残气量/肺总量(RV/TLC)>75%的患者中,长期夜间NIV与PaCO2下降(r=0.56,P2潴留、并能耐受和适应有疗效的通气支持水平的患者。
此外,NIV用于重度COPD患者的康复训练能提高训练强度,继而提高患者的最大运动能力,可成为肺康复治疗的一项辅助措施,但它对轻度COPD的康复治疗无效。
总之,在部分伴CO2潴留的稳定期COPD患者,附加NIV能减少肺过度充气,提高白天的动脉血气指标和生活质量。但NIV在减少COPD急性加重次数和降低发作严重度方面的作用及其经济学效益还有待进一步评估。
重症哮喘
目前仅有一项关于NIV在哮喘急性重度发作中作用的前瞻性、安慰剂对照试验。30例入选时一秒钟用力呼气量(FEV1)2潴留的患者被随机分入常规治疗组和常规治疗组+BiPAP通气[平均吸气正压(IPAP)13 cmH2O、平均呼气正压(EPAP)4 cmH2O,共3小时]组。结果发现NIV能显著改善肺功能(表现为FEV1、FVC、PEFR和呼吸率等指标改善),更快缓解哮喘发作,并降低入院率。
在一项为期7年的回顾性观察性研究中,17例伴急性Ⅱ型呼吸衰竭的哮喘患者(平均pH值7.25,PaCO2为65 mmHg)接受NIV治疗,其中15例避免了气管插管。与基线相比,NIV能显著改善pH值和PaCO2。在另一项为期3年的回顾性观察性研究中,12例急性哮喘患者接受NIV治疗,其平均pH值为7.335±0.047,平均PaCO2为(53±14)mmHg。NIV参数是平均IPAP为(13.3±3.6)cmH2O,平均EPAP为(4.9±1.1)cmH2O。仅1例治疗失败。与基线相比,2小时NIV能显著改善pH值、PaCO2、心率和呼吸率,未出现严重并发症。
Ram等在系统综述中指出,尽管已有一些初步临床证据及生理学上的益处,NIV在治疗哮喘持续状态中的作用仍需大型、前瞻性、随机对照试验证实。
结 论
目前有充分临床证据支持NIV用于 COPD继发急性Ⅱ型呼吸衰竭患者和部分伴Ⅱ型呼吸衰竭的稳定期COPD患者,但应进一步开展临床试验以确定NIV的最佳通气模式和参数、目标人群、最佳起始治疗时机,及长期效益和经济学效益。
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