肝衰竭诊治指南的热点问题.ppt

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    肝衰竭诊治指南的热点问题

    第三军医大学西南医院

    感染病专科分院

    全军感染病研究所

    王宇明

    我科1991~2003年重症肝炎病人收治数

    肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较

    * 肝脏是人体最大的消化器官及"化学加工厂"

    * 肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换三大功能的变化

    * 病因众多

    * 与其他器官及组织关系密切

    * 其他器官功能衰竭相对简单

    - 心力衰竭(系心脏机械泵功能衰竭)

    - 肾衰竭(系肾排泄毒素功能受损)

    - 肺衰竭(系气体交换障碍)

    定义和分型诊断

    肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因

    * 肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致肝衰竭在表现、预后、疗效等方面不尽一致

    - 欧美：以药物(乙酰氨基酚)为主

    - 我国：以病毒(主要是HBV)为主

    * 命名角度不一

    - 疾病诊断(中日)：重症肝炎(日本根据有或

    无肝性脑病分别称为剧症肝炎和重症肝炎)

    - 功能诊断(欧美)：肝衰竭

    诊断着眼点

    肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因

    * 对肝性脑病是否应列为肝衰竭必备条件意见尚不统一

    - 从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑

    病纳入是必要的

    - 从救治疗效看又须将其分开，因为二者预后

    有显著差异

    肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因

    * 对过去肝病史的认识不一

    * 对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭(大致相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎)

    - 我国严格定义为过去无肝病史(包括HBV

    携带史)

    - 欧美等国则更看重本次发作，而将过去的隐

    性感染，甚至一过性显性发作忽略不计

    急性或亚急性肝衰竭范畴(欧美等国)

    * HBV慢性携带者发生肝炎突发(hepatitis flares)

    * CHB再活化(reactivation)

    * 从e抗原到e抗体的血清学转换所致重症化

    * 一种肝炎病毒慢性感染的基础上发生另一种肝炎病毒的重叠感染(如在HBV感染的基础上发生HDV重叠感染)

    肝衰竭范畴认识的差异：病史

    * 国外: 更看重本次急性发作的影响, 对乙型肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计

    * 我国: 更强调乙型肝炎慢性化和重型化的连续发展过程

    表 急性病毒性肝炎患者的肝衰竭发生率

    不同肝衰竭的起病形式

    * 肝炎病毒

    - 甲型、戊型──急性

    - 乙型、丙型、丁型──慢加急性

    * 酒精性肝损害──慢加急性

    * 自身免疫性肝损害──慢加急性

    * 代谢异常(肝豆状核变性、糖代谢缺陷)──慢加急性

    * 药物──急性

    * 急性妊娠脂肪肝──急性

    急、慢性器官衰竭的区别

    * 急性心衰和急性肾衰病因多种多样，呈急性起病，可反复发作

    * 慢性心衰和肾衰分别称充血性心衰和尿毒症，是其功能失代偿的表现

    肝衰竭发病形式与病理分类

    * 无论有无慢性肝病史，从肝衰竭发病形式与病理分类可分两类

    - 起病急，以肝细胞坏死为主(极少数为肝

    细胞非坏死性功能不全)

    - 起病缓(部分呈慢加急)，以肝功能失代

    偿为主

    肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因

    * 按Sherlock提出的"慢加急"("A-on-C")及"慢加急性肝衰竭"("ACLF")仍多指肝硬化基础上的急性发作

    - 慢加急性肝衰竭=慢性肝衰竭≠我国的慢性重

    型肝炎

    * Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作

    - 慢性肝衰竭=终末期肝病及失代偿性肝硬化

    表 慢性肝衰竭(CLF)和慢性重型肝炎(CSH)的异同

    0 2w 24w

    China ASH SSH

    0 10d 8w

    Japan FHA FHS

    07d 4w 12w

    London HALF ALF SALF

    0 2w 12w(HE?)

    Paris FLF SFLF

    0 4w 24w(6M)

    India FHF SHF(HE?)

    International Nomenclature of Severe Hepatitis & Acute Liver Failure

    表 肝衰竭的分型(方案一)

    表 肝衰竭的分型(方案二)

    慢加急性肝衰竭(ACLF)定义

    Wasmuth等

    * 有肝硬化的组织学

    * 室验室或超声证据

    * 最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和/或肝性脑病Ⅱ～Ⅲ级，符合肝失代偿定义，且须住ICU病房

    * 不存在可影响肝功能的肝细胞癌(HCC)或代谢性肝肿瘤等

    * 在近3月内未用免疫抑制治疗

    慢加急性肝衰竭(ACLF)定义

    Jalan等

    * 有代偿性慢性肝病

    * 最近因脓毒症或上消化道出血等发生肝功能恶化

    * 述评：临床上脓毒症或上消化道出血等常为肝失代偿的表现

    表 肝衰竭的分型(方案三)

    表 肝衰竭的分型(方案四)

    治 疗

    一般支持治疗

    * 绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担

    * 加强病情监护

    * 高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1 400千卡以上总热量

    * 适当补充白蛋白或新鲜血浆 ......

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