Fast-track surgery and Anesthesia.ppt
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参见附件(2445KB)。
Fast-track
Surgery and Anesthesia
南京军区南京总医院 李伟彦
Fast track
* "快车道"-是指缩短事物的中间过程，尽快达到最终目标的一种方法和途径
* 随着信息社会的发展而产生的广泛适用于社会生活各个领域的一个概念
Fast-track surgery
* FTCS(fast-track cardiac surgery) 1993年Verrier 等在华盛顿大学首先提出
* 革新麻醉和手术方法、早期拔管、使医疗护理合理化
* 缩短住院时间，节约医疗费用，更重要的是提高医疗质量，降低并发症和死亡率
* fast-track surgery-rehabilitation
* 加速康复外科-患者教育、微创手术方式、麻醉处理、术后镇痛、围术期治疗和护理
* 通过对围术期医疗和护理工作进行规范化的统筹，以最小的生理干扰完成外科手术治疗，从而加速患者的术后康复
fast-track surgery and Anesthesia
* 麻醉
无痛生理功能调控
关键：最小的干扰、最少的应激
* No fast-track anesthesia，no fast-track surgery
术 前 评 估 与 准 备
* 对心肺疾患、代谢疾患等进行仔细评估，并做适当的准备以降低术后并发症
*宣教与锻炼
* 呼吸、咳嗽、小便训练
* 对疾病、手术治疗的宣教
* 禁食
*包括水、无渣果汁、清茶、碳酸饮料、不包括乙醇
**固体食物与此相似
***只包括烤面包和清夜，油煎或含脂的食物和肉类则排空时间延长
麻 醉 选 择
麻 醉 方 式
* 全身麻醉硬膜外麻醉
Mechanism
Benefits
Limitation
* 全麻不全，局麻不局
麻 醉 方 式
* 全身麻醉+硬膜外麻醉
* 大量镇痛药造成的苏醒延迟
* 大量肌松药造成延迟性呼吸抑制
* 清醒时常有的恶心呕吐及烦躁
* 术后镇痛只能选择静脉镇痛
* 硬膜外麻醉+全身麻醉
* 意识清醒术中知晓
* 呼吸管理困难
* 牵拉反应引起不适
* 肌松作用难于满意
* 全身麻醉+局部浸润麻醉
局麻药与炎症反应
* 减少手术应激而减弱对内分泌和代谢的影响
* 第二效应
*预防过度的炎症反应-Gαq 亚基的功能
*抗血栓作用
*神经保护作用
麻 醉 药 物
* 静脉麻醉药-异丙酚、依托咪酯
* 吸入麻醉药-地氟醚、七氟醚
* 麻醉性镇痛药-舒芬太尼、雷米芬太尼
* 肌松药-卡肌宁、顺式卡肌宁
* 局部麻醉药-左布比卡因、罗哌卡因
液 体 治 疗
有关围术期液体治疗......
* 文献甚多
* 观点相互矛盾
* 各种观点均可找到临床证据
* 为什么输液
* 输什么液体
* 输多少液体
* 怎样输液体
* 为什么输液
液体治疗的目的
* 补充有效循环血容量，维持血液动力学平稳
* 维持水、电解质和酸碱平衡，保持内环境稳定
* 改善微循环和血凝状态，保障组织氧合
* 特殊用药的给予
* 输什么液体
* 完成临床治疗需求
* 不应该导致临床状态的异常
-生物化学指标、凝血指标、组织内病变
* 血液保护
治疗用液体的种类
液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？
* 静态液体动力学
输液后血浆容量的静态改变
PVE = 输液量 × (PV/Vd)
PV：血浆量
Vd：分布占体重的百分比
* 例如：输5%葡萄糖500ml，Vd占体重60%，以70kg男性为例，Vd42L，PV3L，PVE= 36ml
* 再如：输RL或0.9%的NaCl500ml , Vd占体重20% = 14L，PVE = 107ml
* 又如：输5%白蛋白500ml(25g) , 1g占有水14～15ml , PVE = 375ml
1000ml乳酸林格氏液
20%血管内
80%组织间隙
输入2050ml LR仅有410ml液体滞留在血管内，输入10250ml LR方能满足需要。
* 输多少液体
* 应该能够适当地补充液体的丢失
-ICF，ECF，血管内液
* 不应该导致液体过负荷
* 毛细血管收缩
* --微循环血流速度降低
* --氧和养分的供应受损
* 呼吸功能障碍
* 延长肺通气治疗时间
* 各脏器功能障碍
* 体重增加
* 伤口愈合不良
* 延长ICU住院时间
根据病人失水量的多少和失水的性质来补充
需多少？
* 根据组织灌注的情况及中心静脉压或PCWP等判断
液体治疗的方式
* 依据静态平衡理论开放性输液
* 依据血流动力学指标(如中心静脉压或肺毛细血管契压或左心室舒张末期容量)目标导向性输液
* 限制性输液(术中每小时输液量4-6ml/kg)
围手术期液体量的估算
维持性液体治疗量
Goals
* Less volume infused尽可能小的容量
* Less edema尽可能少的水肿
* Quick restoration of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation 尽可能快速的全身和微循环的恢复并伴有尽可能好的组织氧合
* 100例病人，随机分成常规输液和目标控制输液组
* 两组病人进食固体食物的时间分别为4.7 ??0.5 vs 3.0 ? 0.5天
* 住院时间分别为7 ? 3 vs 5 ? 3天
* 术后需要治疗的严重PONV分别为36% vs 14%
* 结论：目标控制输液肠蠕动早，术后恶心呕吐发生率低，出院时间提早
限制输液
* 病人总数172例，加入随机、双盲对照研究
* 围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组
* 限制输液组各种并发症发生率降低
* 心、肺并发症 7% vs 24%
* 组织愈合并发症 16% vs 31%
* 死亡率 0 vs 4.7%
* 结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利
限制性液体治疗
* 自由输液策略
* 一次性输10ml/kg液然后12ml/kg/hr
* 限制性输液策略
* 4ml/kg/hr
* 限制性输液组并发症更少
* 体重增加少
* 出院时间提前
Nisanevich et al，Anesthesiology，2005
合理化的液体治疗
* 理智的围手术期液体治疗可以改善病死率之外的转归指标
* 限制晶体用量，采用胶体治疗
* 液体管理的平衡措施
* 输入胶体来维持血流动力学的稳定性和补充失血量
* 晶体液仅用于维持
* 第三间隙液体补充不十分必要
Joshi，Anesth.Analg，2005
* 怎样输液体
* 容量治疗的一般程序
* 首先目标：恢复循环血容量
* 第二目标：保持血氧携带能力
* 第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定
ASA推荐
制 止 应 激 反 应
应 激
* 手术前病人的焦虑不安、恐惧失眠、长时间禁食。术中麻醉和手术的侵袭、术后疼痛均可使循环血内垂体-肾上腺皮质的终末激素皮质醇和分解代谢激素儿茶酚胺等浓度急剧升高
* 与麻醉及情绪引起的应激相比，外科创伤的范围及严重程度是引起手术应激反应的更重要因素
应激处理
* 适度的应激有利于维持生存，增强机体抵抗力，保持内环境稳定，促进损伤愈合
* 刺激过强过久，反应过度则会削弱生理储备，甚至衰竭
* 合理应用各种麻醉技术和药物可有效地控制有害的应激反应
* 麻醉方法与应激反应
* 对体液因子的调节作用
应 激 处 理
硬膜外麻醉与应激反应
* 术中止痛和消除应激反应并非完全一致，单纯止痛并不一定能完全防止应激反应
* 硬膜外应用局麻药能较好控制脐以下手术的应激反应。若要完全消除脐以下手术的应激反应需硬膜外麻醉阻滞(T4-S5)，以阻断手术区域的交感和躯体神经，否则消除应激反应的效果较差
* 硬膜外麻醉对上腹部及胸部手术应激反应的效果较差应。对横隔机械的、化学的及热刺激均会导致应激反应。胚胎期隔神经主C3-5发出下行所以阻滞到C3才能阻滞腹内操作的反应
保 温
围麻醉期体温监测和暖身新概念
* 欧美的文献报道，患者进入术后恢复室时低体温(深部体温低于36 ℃)的发生率高达60 %～85 %
* 围手术期其他导致体温下降的因素
麻醉、室温、皮肤裸露、消毒、失血、呼吸道热量丢失和冲洗体腔等
体温降低对患者机体的影响
* 心肌缺血、心脏不良事件增加
> SNS兴奋、儿茶酚胺增加，寒战??
* 凝血功能
> 失血增多、异体血输用增多
* 切口感染和愈合不良
> 免疫功能抑制
> 外周血管收缩组织低氧
* 药动学及药代学
* 麻醉苏醒延迟及Thermal Discomfort
低温并发症的有关临床试验
预防和纠正低温的措施
* 加强体温监测
* 全麻超过30min的病人应监测中心体温
* 当预期体温变化明显(如体腔手术、长时间大手术等)的神经阻滞麻醉下也应监测体温
* 控制室温:目前主张将室温控制于24 ℃～25 ℃为宜
* 覆盖保温:一层覆盖物可减少约30 %的热量丢失，但这种改善并不随覆盖物的增加而成比例增加。仍需要使用一些主动加温措施，如吸入加热加湿气体(通过湿热交换器等) 、循环水垫及充气加热温毯等。
* 对所输液体及血液加温
* 其他:大量冲洗体腔(胸腔、腹腔、膀胱等) 时，应使用加温液体，避免大量热量丢失
氧 供 需 平 衡
* 摄取、输送、消耗
* 肺部氧合功能
* A-aDO2
* PaO2/FiO2
* OI
* DO2/VO2
* VO2 debt
* 血乳酸及BE
* pHi
术 后 治 疗
镇 痛
* PCA优点 缺点
* PCIA
* PCEA
* PCSA
* 多模式镇痛
* 平衡镇痛
多模式镇痛
* 超前镇痛：在体验到有害刺激前就进行干预；有计划的减少这些刺激对CNS的影响
* 在术前术中和术后预防性使用镇痛药可包括：用NSAIDs抑制伤害感受器的活化/集中，用局部麻醉药阻断感觉传入，使用中枢作用药物(如阿片类药物)
平衡镇痛
镇痛药作用于疼痛过程中的不同作用点
转换
* 阿司匹林/NSAIDs：抑制前列腺素生成，可能还抑制缓激肽活性
* 抗惊厥药和局部麻醉药：阻断Na+，抑制动作电位
传导
* 对乙酰氨基酚：可能抑制脊髓中的神经递质NO
调节
* 阿片类，包括曲马多：通过下行通路调节疼痛
* 抗抑郁药和曲马多:通过抑制5-HT和NE的重摄取增强正常调节
感知
* 阿片类，包括曲马多、非阿片类和辅助药物：减弱对疼痛的清醒体验
* 已经被众多的疼痛管理协会所推荐
* 世界卫生组织
* 美国疼痛协会
* 美国老年协会
* 美国风湿病学会
* 欧洲风湿病学会
* 美国药物指导协会
* 美国主任医师协会
营 养 与 活 动
* 早期口服
* PONV
* 胃肠功能紊乱
* 早期活动
Results from FTS programmes
乙状结肠癌
全胃切除
Thank you for your attention......（后略) ......
Fast-track
Surgery and Anesthesia
南京军区南京总医院 李伟彦
Fast track
* "快车道"-是指缩短事物的中间过程，尽快达到最终目标的一种方法和途径
* 随着信息社会的发展而产生的广泛适用于社会生活各个领域的一个概念
Fast-track surgery
* FTCS(fast-track cardiac surgery) 1993年Verrier 等在华盛顿大学首先提出
* 革新麻醉和手术方法、早期拔管、使医疗护理合理化
* 缩短住院时间，节约医疗费用，更重要的是提高医疗质量，降低并发症和死亡率
* fast-track surgery-rehabilitation
* 加速康复外科-患者教育、微创手术方式、麻醉处理、术后镇痛、围术期治疗和护理
* 通过对围术期医疗和护理工作进行规范化的统筹，以最小的生理干扰完成外科手术治疗，从而加速患者的术后康复
fast-track surgery and Anesthesia
* 麻醉
无痛生理功能调控
关键：最小的干扰、最少的应激
* No fast-track anesthesia，no fast-track surgery
术 前 评 估 与 准 备
* 对心肺疾患、代谢疾患等进行仔细评估，并做适当的准备以降低术后并发症
*宣教与锻炼
* 呼吸、咳嗽、小便训练
* 对疾病、手术治疗的宣教
* 禁食
*包括水、无渣果汁、清茶、碳酸饮料、不包括乙醇
**固体食物与此相似
***只包括烤面包和清夜，油煎或含脂的食物和肉类则排空时间延长
麻 醉 选 择
麻 醉 方 式
* 全身麻醉硬膜外麻醉
Mechanism
Benefits
Limitation
* 全麻不全，局麻不局
麻 醉 方 式
* 全身麻醉+硬膜外麻醉
* 大量镇痛药造成的苏醒延迟
* 大量肌松药造成延迟性呼吸抑制
* 清醒时常有的恶心呕吐及烦躁
* 术后镇痛只能选择静脉镇痛
* 硬膜外麻醉+全身麻醉
* 意识清醒术中知晓
* 呼吸管理困难
* 牵拉反应引起不适
* 肌松作用难于满意
* 全身麻醉+局部浸润麻醉
局麻药与炎症反应
* 减少手术应激而减弱对内分泌和代谢的影响
* 第二效应
*预防过度的炎症反应-Gαq 亚基的功能
*抗血栓作用
*神经保护作用
麻 醉 药 物
* 静脉麻醉药-异丙酚、依托咪酯
* 吸入麻醉药-地氟醚、七氟醚
* 麻醉性镇痛药-舒芬太尼、雷米芬太尼
* 肌松药-卡肌宁、顺式卡肌宁
* 局部麻醉药-左布比卡因、罗哌卡因
液 体 治 疗
有关围术期液体治疗......
* 文献甚多
* 观点相互矛盾
* 各种观点均可找到临床证据
* 为什么输液
* 输什么液体
* 输多少液体
* 怎样输液体
* 为什么输液
液体治疗的目的
* 补充有效循环血容量，维持血液动力学平稳
* 维持水、电解质和酸碱平衡，保持内环境稳定
* 改善微循环和血凝状态，保障组织氧合
* 特殊用药的给予
* 输什么液体
* 完成临床治疗需求
* 不应该导致临床状态的异常
-生物化学指标、凝血指标、组织内病变
* 血液保护
治疗用液体的种类
液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？
* 静态液体动力学
输液后血浆容量的静态改变
PVE = 输液量 × (PV/Vd)
PV：血浆量
Vd：分布占体重的百分比
* 例如：输5%葡萄糖500ml，Vd占体重60%，以70kg男性为例，Vd42L，PV3L，PVE= 36ml
* 再如：输RL或0.9%的NaCl500ml , Vd占体重20% = 14L，PVE = 107ml
* 又如：输5%白蛋白500ml(25g) , 1g占有水14～15ml , PVE = 375ml
1000ml乳酸林格氏液
20%血管内
80%组织间隙
输入2050ml LR仅有410ml液体滞留在血管内，输入10250ml LR方能满足需要。
* 输多少液体
* 应该能够适当地补充液体的丢失
-ICF，ECF，血管内液
* 不应该导致液体过负荷
* 毛细血管收缩
* --微循环血流速度降低
* --氧和养分的供应受损
* 呼吸功能障碍
* 延长肺通气治疗时间
* 各脏器功能障碍
* 体重增加
* 伤口愈合不良
* 延长ICU住院时间
根据病人失水量的多少和失水的性质来补充
需多少？
* 根据组织灌注的情况及中心静脉压或PCWP等判断
液体治疗的方式
* 依据静态平衡理论开放性输液
* 依据血流动力学指标(如中心静脉压或肺毛细血管契压或左心室舒张末期容量)目标导向性输液
* 限制性输液(术中每小时输液量4-6ml/kg)
围手术期液体量的估算
维持性液体治疗量
Goals
* Less volume infused尽可能小的容量
* Less edema尽可能少的水肿
* Quick restoration of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation 尽可能快速的全身和微循环的恢复并伴有尽可能好的组织氧合
* 100例病人，随机分成常规输液和目标控制输液组
* 两组病人进食固体食物的时间分别为4.7 ??0.5 vs 3.0 ? 0.5天
* 住院时间分别为7 ? 3 vs 5 ? 3天
* 术后需要治疗的严重PONV分别为36% vs 14%
* 结论：目标控制输液肠蠕动早，术后恶心呕吐发生率低，出院时间提早
限制输液
* 病人总数172例，加入随机、双盲对照研究
* 围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组
* 限制输液组各种并发症发生率降低
* 心、肺并发症 7% vs 24%
* 组织愈合并发症 16% vs 31%
* 死亡率 0 vs 4.7%
* 结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利
限制性液体治疗
* 自由输液策略
* 一次性输10ml/kg液然后12ml/kg/hr
* 限制性输液策略
* 4ml/kg/hr
* 限制性输液组并发症更少
* 体重增加少
* 出院时间提前
Nisanevich et al，Anesthesiology，2005
合理化的液体治疗
* 理智的围手术期液体治疗可以改善病死率之外的转归指标
* 限制晶体用量，采用胶体治疗
* 液体管理的平衡措施
* 输入胶体来维持血流动力学的稳定性和补充失血量
* 晶体液仅用于维持
* 第三间隙液体补充不十分必要
Joshi，Anesth.Analg，2005
* 怎样输液体
* 容量治疗的一般程序
* 首先目标：恢复循环血容量
* 第二目标：保持血氧携带能力
* 第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定
ASA推荐
制 止 应 激 反 应
应 激
* 手术前病人的焦虑不安、恐惧失眠、长时间禁食。术中麻醉和手术的侵袭、术后疼痛均可使循环血内垂体-肾上腺皮质的终末激素皮质醇和分解代谢激素儿茶酚胺等浓度急剧升高
* 与麻醉及情绪引起的应激相比，外科创伤的范围及严重程度是引起手术应激反应的更重要因素
应激处理
* 适度的应激有利于维持生存，增强机体抵抗力，保持内环境稳定，促进损伤愈合
* 刺激过强过久，反应过度则会削弱生理储备，甚至衰竭
* 合理应用各种麻醉技术和药物可有效地控制有害的应激反应
* 麻醉方法与应激反应
* 对体液因子的调节作用
应 激 处 理
硬膜外麻醉与应激反应
* 术中止痛和消除应激反应并非完全一致，单纯止痛并不一定能完全防止应激反应
* 硬膜外应用局麻药能较好控制脐以下手术的应激反应。若要完全消除脐以下手术的应激反应需硬膜外麻醉阻滞(T4-S5)，以阻断手术区域的交感和躯体神经，否则消除应激反应的效果较差
* 硬膜外麻醉对上腹部及胸部手术应激反应的效果较差应。对横隔机械的、化学的及热刺激均会导致应激反应。胚胎期隔神经主C3-5发出下行所以阻滞到C3才能阻滞腹内操作的反应
保 温
围麻醉期体温监测和暖身新概念
* 欧美的文献报道，患者进入术后恢复室时低体温(深部体温低于36 ℃)的发生率高达60 %～85 %
* 围手术期其他导致体温下降的因素
麻醉、室温、皮肤裸露、消毒、失血、呼吸道热量丢失和冲洗体腔等
体温降低对患者机体的影响
* 心肌缺血、心脏不良事件增加
> SNS兴奋、儿茶酚胺增加，寒战??
* 凝血功能
> 失血增多、异体血输用增多
* 切口感染和愈合不良
> 免疫功能抑制
> 外周血管收缩组织低氧
* 药动学及药代学
* 麻醉苏醒延迟及Thermal Discomfort
低温并发症的有关临床试验
预防和纠正低温的措施
* 加强体温监测
* 全麻超过30min的病人应监测中心体温
* 当预期体温变化明显(如体腔手术、长时间大手术等)的神经阻滞麻醉下也应监测体温
* 控制室温:目前主张将室温控制于24 ℃～25 ℃为宜
* 覆盖保温:一层覆盖物可减少约30 %的热量丢失，但这种改善并不随覆盖物的增加而成比例增加。仍需要使用一些主动加温措施，如吸入加热加湿气体(通过湿热交换器等) 、循环水垫及充气加热温毯等。
* 对所输液体及血液加温
* 其他:大量冲洗体腔(胸腔、腹腔、膀胱等) 时，应使用加温液体，避免大量热量丢失
氧 供 需 平 衡
* 摄取、输送、消耗
* 肺部氧合功能
* A-aDO2
* PaO2/FiO2
* OI
* DO2/VO2
* VO2 debt
* 血乳酸及BE
* pHi
术 后 治 疗
镇 痛
* PCA优点 缺点
* PCIA
* PCEA
* PCSA
* 多模式镇痛
* 平衡镇痛
多模式镇痛
* 超前镇痛：在体验到有害刺激前就进行干预；有计划的减少这些刺激对CNS的影响
* 在术前术中和术后预防性使用镇痛药可包括：用NSAIDs抑制伤害感受器的活化/集中，用局部麻醉药阻断感觉传入，使用中枢作用药物(如阿片类药物)
平衡镇痛
镇痛药作用于疼痛过程中的不同作用点
转换
* 阿司匹林/NSAIDs：抑制前列腺素生成，可能还抑制缓激肽活性
* 抗惊厥药和局部麻醉药：阻断Na+，抑制动作电位
传导
* 对乙酰氨基酚：可能抑制脊髓中的神经递质NO
调节
* 阿片类，包括曲马多：通过下行通路调节疼痛
* 抗抑郁药和曲马多:通过抑制5-HT和NE的重摄取增强正常调节
感知
* 阿片类，包括曲马多、非阿片类和辅助药物：减弱对疼痛的清醒体验
* 已经被众多的疼痛管理协会所推荐
* 世界卫生组织
* 美国疼痛协会
* 美国老年协会
* 美国风湿病学会
* 欧洲风湿病学会
* 美国药物指导协会
* 美国主任医师协会
营 养 与 活 动
* 早期口服
* PONV
* 胃肠功能紊乱
* 早期活动
Results from FTS programmes
乙状结肠癌
全胃切除
Thank you for your attention......（后略) ......