胃癌外科治疗中的若干问题1.ppt
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参见附件(1972KB)。
胃癌外科治疗中的若干问题
背景
* 胃癌仍是发展中国家最常见的恶性肿瘤
* 胃癌在我国为第二位常见肿瘤 ，预后较差；
* 胃近端癌及胃贲门交界处癌发病率有增高趋势 ；
* 胃癌的早期诊断及根治性手术的改进和推广是近年来肿瘤治疗成功的典范 ；
全球范围内胃癌手术效果
* 中国 ：
上海(Dr.Lin)：1958-1993，2354根治术，5年生存率37.9%，其中1984-1993，5年生存率为44.2%，根治术病人5年生存率达64%；
沈阳(Dr.Chen)：60年代5年生存率19.6%，80-90年代为57.6-63.7%。其中，进展期胃癌为46.7%；
北京(Dr.Xu)：Ⅲ+Ⅳ期占60-76.6%,手术切除率高达84.6%,五年生存50%；
台湾(Dr.Wu)：1957-1998，1256病例5年生存率Ⅱ期63.2%，ⅢA期50.1%，ⅢB期28.7%。
全球范围内胃癌手术效果
* 美国：
手术死亡率：从15%下降为7%；5年生存率：从5%上升为11%；早期胃癌：从1%上升为15%；Ⅰ期：从4%上升为26%；根治性切除：从31%上升为53%；
根治性切除5年生存率为60%；手术死亡率6%，术后并发症17%。
然而大部分的美国的研究无论在并发症、死亡率、生存率无明显变化。
全球范围内胃癌手术效果
* 瑞典
5年存活率：从19%上升为25%(胃切除)；根治性全胃切除从36%上升为50%；术后死亡从11%下降为4%；5年存活率从25%增加为36%
全球范围内胃癌手术效果
* 法国
内窥镜使用从3%增加到77%；根治性切除从38%增加到50%；手术死亡从20%下降为14%；5年生存期从13%上升为20%。
* 土耳其
D2术后并发症28%，死亡率4%，5年生存率39%。
胃癌的分期
* 分期的意义
- 更好选择治疗方法确定治疗方案
- 评价治疗方法及效果
- 判断预后
- 肿瘤研究、治疗中病人信息的标准化有利于交流
- 手术前客观地评判病人病情的进展程度，为合理的选择治疗方案提供依据
胃癌的分期
* 依据
目前胃的分期主要有UICC/AJCC 的TNM 分期及日本胃癌研究会(JRSGC) 的胃癌处理规约(1999 年版)的分期。
胃癌的分期
* 分期的变化和发展方向
-最新版的TNM 分期中N 分期以淋巴结转移的数目替代了转移范围
-日本胃癌研究会在既往规约的基础上作了一些修改，并充分考虑了国际上胃癌分期应用情况
-分子诊断、分子分期、分子切除边界及分子生物学方法判断预后成为方向
早期胃癌
* 现状：
- 早期胃癌的诊断率在日本已达到50%，我国及西方绝大部分国家在10～15%左右
- 传统的外科手术治疗早期胃癌10年生存率已达90%以上，局部复发在2~3%
- 临床研究的兴趣集中在如何改善病人的生存质量
- 发展的趋向是以内窥镜粘膜切除(EMR)或腹腔镜局部切除为代表的微创外科手术治疗
早期胃癌
* 开展早期胃癌局部切除手术应注意的一些问题 ：
- T1m 和T1sm 的鉴别诊断
-原发病灶切除的完整性
-残留转移淋巴结。(注意：a. 肿瘤浸润的深度；b. 病灶大小；c. 大体类型；d. 组织学类型)
-目前仍没有前瞻性长期随访资料证实局部手术的确优于传统手术。
淋巴结清扫范围
* 基础理论
-胃是空腔脏器，有胃粘膜相关的淋巴组织，同时周围有大量淋巴结。
-淋巴管- 体静脉汇合部距离远(在颈部)。
-静脉回流是门静脉系统，因此易发生肝转移，全身转移一般为终末期。
淋巴结清扫范围
* 淋巴结清扫的范围是胃癌外科手术最具争议的问题。
-日本学派
-欧美学派
淋巴结清扫范围
* 淋巴结清扫术后的并发症和死亡率
-回顾性及前瞻非随机性研究：
*大组的回顾性研究结果是来自日本，他们结果是死亡率低于2% 。这一结果在西方国家不能重复获得。但是，部分西方国家回顾性研究显示D1 与D2 手术术后并发症与死亡率无显著性差异。
淋巴结清扫范围
* 淋巴结清扫术后的并发症和死亡率
-前瞻性随机性研究
* Cape Town 的研究中D2 手术后并发症为30% 而D1 术后为15% ，而且都无术后死亡病例。
*荷兰的一项研究，所有根治性切除中D1 术后合并症及死亡率分别为25% 及4% 而D2 手术则为43% 及10% 。
*英国MRC 的研究表明D1 术后合并症及死亡率分别为25% 及6.5% ；D2 术后分别为40% 及13% 。
淋巴结清扫范围
* 淋巴结清扫对生存期性的影响
-回顾性及前瞻非随机性研究
*来自日本大量的资料显示D2/D3 比D1/D0 明显提高生存率，并有统计学意义，但人们认为日本病人选择，分期迁移，使用既往病例做对照进行研究会影响结果的真实性。
*西方大部分人认为临床研究包括胃癌在内应遵守循证医学原则进行即随机、前瞻、多中心研究
淋巴结清扫范围
* 淋巴结清扫对生存期性的影响
-前瞻性随机性研究
*南非的一组研究, D1 与D2 组5 年生存率分别为69% 和67% 。最近欧洲英国和荷兰两国的多中心、随机研究结果表明D2 手术与D1 手术相比，并不能减少局部复发，延长病人的5 年生存率。
淋巴结清扫范围
* 淋巴结清扫术的质和量
-根据解剖学及组织病理学检查D2 手术平均淋巴结数至少应在25 ～27 枚之间。D3 手术淋巴结数可增至43 枚。这些都是淋巴结清扫术质量控制的依据，一般情况下淋巴结数目变化不大。TNM 分期中淋巴结最少的数目不能少于15 枚。目前普遍认为胃癌根治术切除的淋巴结平均数在16 ～55 枚之间为宜。
淋巴结清扫范围
* 淋巴结清扫的范围
- D0 ： 部分清扫第一站淋巴结
- D1 ： 完全清扫第一站淋巴结
- D2 ： 完全清扫第一、二站淋巴结
-而D3/D4 是指清扫第三站淋巴结
-扩大淋巴结清扫：根据肿瘤所在部位全部清扫淋巴结
淋巴结清扫范围
* 提出问题
-能否降低淋巴结扩大清扫术的术后并发症及死亡率？
-是什么原因引起各随机前瞻研究组并发症及死亡率增加？
-能否确定哪些病人适合淋巴结扩大清扫术？
-哪些不适于淋巴结扩大清扫术？
全胃切除与胃大部切除
* 国内外部分人主张：进展期胃癌要行全胃切除
* 目前大多数人更取向于肿瘤位于胃底及中1/3胃体，Borrmann's IV型是全胃切除的适应症。
* 一些随机研究证实：全胃切除和胃大部切除对病人生存期无明显影响
* 欧洲的部分国家坚持认为全胃切除比胃大部切除能较好的控制局部复发
* 术中冰冻切片检查近端切缘阴性还是阳性，是近端胃癌手术重要的原则，有时需反复切除食道下端，以确保切缘阴性。
胰脾尾切除
* 目前仍没有确实令人信服的结果证明进展期胃癌切除脾与保留脾可使病人受益
胰脾尾切除
* 需要注意的几点：
-如保留脾脏是否可增加脾门转移淋巴结的残留
-脾切除可能增加病人术后并发症及死亡的发生率
-脾切除后对长期生存的影响
脾胰尾切除
* 脾胰尾切除的意义值得探讨
- 日本的资料来看远端胃、中1/3及近端胃淋巴结转移率分别为0～2%和15%，皮革胃为21%。
- Roukos认为只有近端胃癌T3及T4脾门才可出现淋巴结转移，因此近端早期及远端胃癌，很少出现脾门淋巴结受累，不应行脾切除术。
脾胰尾切除
* 并发症的增加值得引起注意
- 欧洲两组随机研究中由于脾切除而造成增加术后并发症和死亡率。
- 脾切除后免疫功能对生存期的影响还不清楚
- 荷兰的研究提示切除脾脏的病人比保留脾的病人容易出现局部复发
- 英国MRC的一项研究中，D2手术联合脾胰尾切除100%出现术后并发症
- 荷兰多中心研究中发现D2手术同时切除脾胰尾除增加术后并发症、死亡率外，亦增加术后复发
胃食管交界腺癌
* 概念
-解剖特点：贲门距门齿约40 ～45cm 。 食管的复层鳞状上皮与胃的单层柱状上皮在贲门处交接呈锯齿状- 称Z 线。贲门腺分布在交界处以远2-3cm 处。所以贲门癌主要是腺癌。
胃食管交界腺癌
* 贲门癌不同于食管癌，也不同于其他部位的胃癌
-贲门癌在流行病学、病因学、影像学、临床、病理、治疗以及预后等诸多方面都有其独特的一面，不应将贲门癌与食管癌及胃癌混为一谈
胃食管交界腺癌
* 分型
- 1998年IGCA/ISDE将胃食管交界处肿瘤定义为解剖交界处上下5cm范围内的肿瘤,并根据肿瘤病灶中心所在的位置又将其分为三个亚型
* EG I型：食管远端的腺癌，通常源于食管的肠上皮化生，即Barrett食管。且从上向下浸润食管胃交界处；
* EG Ⅱ型：真正意义的贲门癌，源于贲门上皮或胃食管交界处伴有肠化的区域；
* EG Ⅲ型：贲门下胃腺癌，从下方向上浸润贲门及食管下端。
胃食管交界腺癌
* 治疗
- 手术目前还是治疗胃食管交界处癌的主要选择。
- 淋巴切除的范围尚无指导方案。
新辅助治疗
* 新辅助治疗的理论依据：
- 手术切除原发肿瘤可能会刺激剩余肿瘤细胞的生长。
- 肿瘤周围组织在术后血供改变影响化疗药浓度及放疗效果。
- 对于新辅助化疗、放疗的组织病理学反应与预后正相关。
- 可以达到降期的目的提高手术切除率。
- 减少术中播散的可能性，降低肿瘤细胞活性。
- 术前通过可测量病灶及术后标本准确判定临床缓解率和病理学有效率。
新辅助治疗
* 新辅助治疗的理论依据：
- 消除潜在的微转移灶，降低术后转移复发的可能。
- 术前通过可测量病灶及术后标本准确判定临床缓解率和病理学有效率。
- 新辅助治疗可剔除不宜手术治疗的病人。部分生物学行为差的胃癌，肿瘤进展迅速辅助治疗期间即可出现局部广泛浸润和远处转移，这类病人即便行手术切除很快复发。
- 通过术前辅助治疗了解肿瘤对治疗的反应如何，来确定病人术后是否需要继续治疗。
新辅助治疗
* 术前化疗
-近年来，以持续滴注5-Fu/CF 为基础的辅助化疗与以恩环类(ADM/EADM )、V16 和顺铂(DDP) 等药物组成的方案，以及以紫杉醇、乐沙定 (Oxaliplantin )、 伊立替康(CPT11) 为代表的新型药物结合，显示出了强大的抗肿瘤活性，成为新辅助化疗的研究热点。
新辅助治疗
* 术前放化疗
- 术前辅助放化疗的方案及经验亦是来自于术后辅助性放化疗。
- 美国一组多中心随机术后研究556例胃癌根治性切除术后行放化疗，方案5-Fu 425mg/m2+CF 20mg,静脉输注，第1-5天，随后180cGy/天，共4500cGy放疗。放疗结束后，重复化疗一周期。结果显示单纯手术组平均生存中位时间27个月，而手术+放化疗组为36个月。
- 目前已报道的术前辅助性放化疗可明显使肿瘤降期，并可达病理完全缓解......（后略) ......
胃癌外科治疗中的若干问题
背景
* 胃癌仍是发展中国家最常见的恶性肿瘤
* 胃癌在我国为第二位常见肿瘤 ，预后较差；
* 胃近端癌及胃贲门交界处癌发病率有增高趋势 ；
* 胃癌的早期诊断及根治性手术的改进和推广是近年来肿瘤治疗成功的典范 ；
全球范围内胃癌手术效果
* 中国 ：
上海(Dr.Lin)：1958-1993，2354根治术，5年生存率37.9%，其中1984-1993，5年生存率为44.2%，根治术病人5年生存率达64%；
沈阳(Dr.Chen)：60年代5年生存率19.6%，80-90年代为57.6-63.7%。其中，进展期胃癌为46.7%；
北京(Dr.Xu)：Ⅲ+Ⅳ期占60-76.6%,手术切除率高达84.6%,五年生存50%；
台湾(Dr.Wu)：1957-1998，1256病例5年生存率Ⅱ期63.2%，ⅢA期50.1%，ⅢB期28.7%。
全球范围内胃癌手术效果
* 美国：
手术死亡率：从15%下降为7%；5年生存率：从5%上升为11%；早期胃癌：从1%上升为15%；Ⅰ期：从4%上升为26%；根治性切除：从31%上升为53%；
根治性切除5年生存率为60%；手术死亡率6%，术后并发症17%。
然而大部分的美国的研究无论在并发症、死亡率、生存率无明显变化。
全球范围内胃癌手术效果
* 瑞典
5年存活率：从19%上升为25%(胃切除)；根治性全胃切除从36%上升为50%；术后死亡从11%下降为4%；5年存活率从25%增加为36%
全球范围内胃癌手术效果
* 法国
内窥镜使用从3%增加到77%；根治性切除从38%增加到50%；手术死亡从20%下降为14%；5年生存期从13%上升为20%。
* 土耳其
D2术后并发症28%，死亡率4%，5年生存率39%。
胃癌的分期
* 分期的意义
- 更好选择治疗方法确定治疗方案
- 评价治疗方法及效果
- 判断预后
- 肿瘤研究、治疗中病人信息的标准化有利于交流
- 手术前客观地评判病人病情的进展程度，为合理的选择治疗方案提供依据
胃癌的分期
* 依据
目前胃的分期主要有UICC/AJCC 的TNM 分期及日本胃癌研究会(JRSGC) 的胃癌处理规约(1999 年版)的分期。
胃癌的分期
* 分期的变化和发展方向
-最新版的TNM 分期中N 分期以淋巴结转移的数目替代了转移范围
-日本胃癌研究会在既往规约的基础上作了一些修改，并充分考虑了国际上胃癌分期应用情况
-分子诊断、分子分期、分子切除边界及分子生物学方法判断预后成为方向
早期胃癌
* 现状：
- 早期胃癌的诊断率在日本已达到50%，我国及西方绝大部分国家在10～15%左右
- 传统的外科手术治疗早期胃癌10年生存率已达90%以上，局部复发在2~3%
- 临床研究的兴趣集中在如何改善病人的生存质量
- 发展的趋向是以内窥镜粘膜切除(EMR)或腹腔镜局部切除为代表的微创外科手术治疗
早期胃癌
* 开展早期胃癌局部切除手术应注意的一些问题 ：
- T1m 和T1sm 的鉴别诊断
-原发病灶切除的完整性
-残留转移淋巴结。(注意：a. 肿瘤浸润的深度；b. 病灶大小；c. 大体类型；d. 组织学类型)
-目前仍没有前瞻性长期随访资料证实局部手术的确优于传统手术。
淋巴结清扫范围
* 基础理论
-胃是空腔脏器，有胃粘膜相关的淋巴组织，同时周围有大量淋巴结。
-淋巴管- 体静脉汇合部距离远(在颈部)。
-静脉回流是门静脉系统，因此易发生肝转移，全身转移一般为终末期。
淋巴结清扫范围
* 淋巴结清扫的范围是胃癌外科手术最具争议的问题。
-日本学派
-欧美学派
淋巴结清扫范围
* 淋巴结清扫术后的并发症和死亡率
-回顾性及前瞻非随机性研究：
*大组的回顾性研究结果是来自日本，他们结果是死亡率低于2% 。这一结果在西方国家不能重复获得。但是，部分西方国家回顾性研究显示D1 与D2 手术术后并发症与死亡率无显著性差异。
淋巴结清扫范围
* 淋巴结清扫术后的并发症和死亡率
-前瞻性随机性研究
* Cape Town 的研究中D2 手术后并发症为30% 而D1 术后为15% ，而且都无术后死亡病例。
*荷兰的一项研究，所有根治性切除中D1 术后合并症及死亡率分别为25% 及4% 而D2 手术则为43% 及10% 。
*英国MRC 的研究表明D1 术后合并症及死亡率分别为25% 及6.5% ；D2 术后分别为40% 及13% 。
淋巴结清扫范围
* 淋巴结清扫对生存期性的影响
-回顾性及前瞻非随机性研究
*来自日本大量的资料显示D2/D3 比D1/D0 明显提高生存率，并有统计学意义，但人们认为日本病人选择，分期迁移，使用既往病例做对照进行研究会影响结果的真实性。
*西方大部分人认为临床研究包括胃癌在内应遵守循证医学原则进行即随机、前瞻、多中心研究
淋巴结清扫范围
* 淋巴结清扫对生存期性的影响
-前瞻性随机性研究
*南非的一组研究, D1 与D2 组5 年生存率分别为69% 和67% 。最近欧洲英国和荷兰两国的多中心、随机研究结果表明D2 手术与D1 手术相比，并不能减少局部复发，延长病人的5 年生存率。
淋巴结清扫范围
* 淋巴结清扫术的质和量
-根据解剖学及组织病理学检查D2 手术平均淋巴结数至少应在25 ～27 枚之间。D3 手术淋巴结数可增至43 枚。这些都是淋巴结清扫术质量控制的依据，一般情况下淋巴结数目变化不大。TNM 分期中淋巴结最少的数目不能少于15 枚。目前普遍认为胃癌根治术切除的淋巴结平均数在16 ～55 枚之间为宜。
淋巴结清扫范围
* 淋巴结清扫的范围
- D0 ： 部分清扫第一站淋巴结
- D1 ： 完全清扫第一站淋巴结
- D2 ： 完全清扫第一、二站淋巴结
-而D3/D4 是指清扫第三站淋巴结
-扩大淋巴结清扫：根据肿瘤所在部位全部清扫淋巴结
淋巴结清扫范围
* 提出问题
-能否降低淋巴结扩大清扫术的术后并发症及死亡率？
-是什么原因引起各随机前瞻研究组并发症及死亡率增加？
-能否确定哪些病人适合淋巴结扩大清扫术？
-哪些不适于淋巴结扩大清扫术？
全胃切除与胃大部切除
* 国内外部分人主张：进展期胃癌要行全胃切除
* 目前大多数人更取向于肿瘤位于胃底及中1/3胃体，Borrmann's IV型是全胃切除的适应症。
* 一些随机研究证实：全胃切除和胃大部切除对病人生存期无明显影响
* 欧洲的部分国家坚持认为全胃切除比胃大部切除能较好的控制局部复发
* 术中冰冻切片检查近端切缘阴性还是阳性，是近端胃癌手术重要的原则，有时需反复切除食道下端，以确保切缘阴性。
胰脾尾切除
* 目前仍没有确实令人信服的结果证明进展期胃癌切除脾与保留脾可使病人受益
胰脾尾切除
* 需要注意的几点：
-如保留脾脏是否可增加脾门转移淋巴结的残留
-脾切除可能增加病人术后并发症及死亡的发生率
-脾切除后对长期生存的影响
脾胰尾切除
* 脾胰尾切除的意义值得探讨
- 日本的资料来看远端胃、中1/3及近端胃淋巴结转移率分别为0～2%和15%，皮革胃为21%。
- Roukos认为只有近端胃癌T3及T4脾门才可出现淋巴结转移，因此近端早期及远端胃癌，很少出现脾门淋巴结受累，不应行脾切除术。
脾胰尾切除
* 并发症的增加值得引起注意
- 欧洲两组随机研究中由于脾切除而造成增加术后并发症和死亡率。
- 脾切除后免疫功能对生存期的影响还不清楚
- 荷兰的研究提示切除脾脏的病人比保留脾的病人容易出现局部复发
- 英国MRC的一项研究中，D2手术联合脾胰尾切除100%出现术后并发症
- 荷兰多中心研究中发现D2手术同时切除脾胰尾除增加术后并发症、死亡率外，亦增加术后复发
胃食管交界腺癌
* 概念
-解剖特点：贲门距门齿约40 ～45cm 。 食管的复层鳞状上皮与胃的单层柱状上皮在贲门处交接呈锯齿状- 称Z 线。贲门腺分布在交界处以远2-3cm 处。所以贲门癌主要是腺癌。
胃食管交界腺癌
* 贲门癌不同于食管癌，也不同于其他部位的胃癌
-贲门癌在流行病学、病因学、影像学、临床、病理、治疗以及预后等诸多方面都有其独特的一面，不应将贲门癌与食管癌及胃癌混为一谈
胃食管交界腺癌
* 分型
- 1998年IGCA/ISDE将胃食管交界处肿瘤定义为解剖交界处上下5cm范围内的肿瘤,并根据肿瘤病灶中心所在的位置又将其分为三个亚型
* EG I型：食管远端的腺癌，通常源于食管的肠上皮化生，即Barrett食管。且从上向下浸润食管胃交界处；
* EG Ⅱ型：真正意义的贲门癌，源于贲门上皮或胃食管交界处伴有肠化的区域；
* EG Ⅲ型：贲门下胃腺癌，从下方向上浸润贲门及食管下端。
胃食管交界腺癌
* 治疗
- 手术目前还是治疗胃食管交界处癌的主要选择。
- 淋巴切除的范围尚无指导方案。
新辅助治疗
* 新辅助治疗的理论依据：
- 手术切除原发肿瘤可能会刺激剩余肿瘤细胞的生长。
- 肿瘤周围组织在术后血供改变影响化疗药浓度及放疗效果。
- 对于新辅助化疗、放疗的组织病理学反应与预后正相关。
- 可以达到降期的目的提高手术切除率。
- 减少术中播散的可能性，降低肿瘤细胞活性。
- 术前通过可测量病灶及术后标本准确判定临床缓解率和病理学有效率。
新辅助治疗
* 新辅助治疗的理论依据：
- 消除潜在的微转移灶，降低术后转移复发的可能。
- 术前通过可测量病灶及术后标本准确判定临床缓解率和病理学有效率。
- 新辅助治疗可剔除不宜手术治疗的病人。部分生物学行为差的胃癌，肿瘤进展迅速辅助治疗期间即可出现局部广泛浸润和远处转移，这类病人即便行手术切除很快复发。
- 通过术前辅助治疗了解肿瘤对治疗的反应如何，来确定病人术后是否需要继续治疗。
新辅助治疗
* 术前化疗
-近年来，以持续滴注5-Fu/CF 为基础的辅助化疗与以恩环类(ADM/EADM )、V16 和顺铂(DDP) 等药物组成的方案，以及以紫杉醇、乐沙定 (Oxaliplantin )、 伊立替康(CPT11) 为代表的新型药物结合，显示出了强大的抗肿瘤活性，成为新辅助化疗的研究热点。
新辅助治疗
* 术前放化疗
- 术前辅助放化疗的方案及经验亦是来自于术后辅助性放化疗。
- 美国一组多中心随机术后研究556例胃癌根治性切除术后行放化疗，方案5-Fu 425mg/m2+CF 20mg,静脉输注，第1-5天，随后180cGy/天，共4500cGy放疗。放疗结束后，重复化疗一周期。结果显示单纯手术组平均生存中位时间27个月，而手术+放化疗组为36个月。
- 目前已报道的术前辅助性放化疗可明显使肿瘤降期，并可达病理完全缓解......（后略) ......
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