胃癌外科治疗中的若干问题1.ppt
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参见附件(1972kb)。
胃癌外科治疗中的若干问题
背景
* 胃癌仍是发展中国家最常见的恶性肿瘤
* 胃癌在我国为第二位常见肿瘤 ，预后较差；
* 胃近端癌及胃贲门交界处癌发病率有增高趋势 ；
* 胃癌的早期诊断及根治性手术的改进和推广是近年来肿瘤治疗成功的典范 ；
全球范围内胃癌手术效果
* 中国 ：
上海(Dr.Lin)：1958-1993，2354根治术，5年生存率37.9%，其中1984-1993，5年生存率为44.2%，根治术病人5年生存率达64%；
沈阳(Dr.Chen)：60年代5年生存率19.6%，80-90年代为57.6-63.7%。其中，进展期胃癌为46.7%；
北京(Dr.Xu)：Ⅲ+Ⅳ期占60-76.6%,手术切除率高达84.6%,五年生存50%；
台湾(Dr.Wu)：1957-1998，1256病例5年生存率Ⅱ期63.2%，ⅢA期50.1%，ⅢB期28.7%。
全球范围内胃癌手术效果
* 美国：
手术死亡率：从15%下降为7%；5年生存率：从5%上升为11%；早期胃癌：从1%上升为15%；Ⅰ期：从4%上升为26%；根治性切除：从31%上升为53%；
根治性切除5年生存率为60%；手术死亡率6%，术后并发症17%。
然而大部分的美国的研究无论在并发症、死亡率、生存率无明显变化。
全球范围内胃癌手术效果
* 瑞典
5年存活率：从19%上升为25%(胃切除)；根治性全胃切除从36%上升为50%；术后死亡从11%下降为4%；5年存活率从25%增加为36%
全球范围内胃癌手术效果
* 法国
内窥镜使用从3%增加到77%；根治性切除从38%增加到50%；手术死亡从20%下降为14%；5年生存期从13%上升为20%。
* 土耳其
D2术后并发症28%，死亡率4%，5年生存率39%。
胃癌的分期
* 分期的意义
- 更好选择治疗方法确定治疗方案
- 评价治疗方法及效果
- 判断预后
- 肿瘤研究、治疗中病人信息的标准化有利于交流
- 手术前客观地评判病人病情的进展程度，为合理的选择治疗方案提供依据
胃癌的分期
* 依据
目前胃的分期主要有UICC/AJCC 的TNM 分期及日本胃癌研究会(JRSGC) 的胃癌处理规约(1999 年版)的分期。
胃癌的分期
* 分期的变化和发展方向
- 最新版的TNM 分期中N 分期以淋巴结转移的数目替代了转移范围
- 日本胃癌研究会在既往规约的基础上作了一些修改，并充分考虑了国际上胃癌分期应用情况
- 分子诊断、分子分期、分子切除边界及分子生物学方法判断预后成为方向
早期胃癌
* 现状：
- 早期胃癌的诊断率在日本已达到50%，我国及西方绝大部分国家在10～15%左右
- 传统的外科手术治疗早期胃癌10年生存率已达90%以上，局部复发在2~3%
- 临床研究的兴趣集中在如何改善病人的生存质量
- 发展的趋向是以内窥镜粘膜切除(EMR)或腹腔镜局部切除为代表的微创外科手术治疗
早期胃癌
* 开展早期胃癌局部切除手术应注意的一些问题 ：
- T1m 和T1sm 的鉴别诊断
- 原发病灶切除的完整性
- 残留转移淋巴结 。(注意：a. 肿瘤浸润的深度；b. 病灶大小；c. 大体类型；d. 组织学类型)
- 目前仍没有前瞻性长期随访资料证实局部手术的确优于传统手术。
淋巴结清扫范围
* 基础理论
- 胃是空腔脏器，有胃粘膜相关的淋巴组织，同时周围有大量淋巴结。
- 淋巴管- 体静脉汇合部距离远(在颈部)。
- 静脉回流是门静脉系统，因此易发生肝转移，全身转移一般为终末期。
淋巴结清扫范围
* 淋巴结清扫的范围是胃癌外科手术最具争议的问题。
- 日本学派
- 欧美学派
淋巴结清扫范围
* 淋巴结清扫术后的并发症和死亡率
- 回顾性及前瞻非随机性研究 ：
* 大组的回顾性研究结果是来自日本，他们结果是死亡率低于2% 。这一结果在西方国家不能重复获得。但是，部分西方国家回顾性研究显示D1 与D2 手术术后并发症与死亡率无显著性差异。
淋巴结清扫范围
* 淋巴结清扫术后的并发症和死亡率
- 前瞻性随机性研究
* Cape Town 的研究中D2 手术后并发症为30% 而D1 术后为15% ，而且都无术后死亡病例。
* 荷兰的一项研究，所有根治性切除中D1 术后合并症及死亡率分别为25% 及4% 而D2 手术则为43% 及10% 。
* 英国MRC 的研究表明D1 术后合并症及死亡率分别为25% 及6.5% ；D2 术后分别为40% 及13% 。
淋巴结清扫范围
* 淋巴结清扫对生存期性的影响
- 回顾性及前瞻非随机性研究
* 来自日本大量的资料显示D2/D3 比D1/D0 明显提高生存率，并有统计学意义，但人们认为日本病人选择，分期迁移，使用既往病例做对照进行研究会影响结果的真实性。
* 西方大部分人认为临床研究包括胃癌在内应遵守循证医学原则进行即随机、前瞻、多中心研究
淋巴结清扫范围
* 淋巴结清扫对生存期性的影响
- 前瞻性随机性研究
* 南非的一组研究, D1 与D2 组5 年生存率分别为69% 和67% 。最近欧洲英国和荷兰两国的多中心、随机研究结果表明D2 手术与D1 手术相比，并不能减少局部复发，延长病人的5 年生存率。
淋巴结清扫范围
* 淋巴结清扫术的质和量
- 根据解剖学及组织病理学检查D2 手术平均淋巴结数至少应在25 ～27 枚之间。D3 手术淋巴结数可增至43 枚。这些都是淋巴结清扫术质量控制的依据，一般情况下淋巴结数目变化不大。TNM 分期中淋巴结最少的数目不能少于15 枚。目前普遍认为胃癌根治术切除的淋巴结平均数在16 ～55 枚之间为宜。
淋巴结清扫范围
* 淋巴结清扫的范围
- D0 ： 部分清扫第一站淋巴结
- D1 ： 完全清扫第一站淋巴结
- D2 ： 完全清扫第一、二站淋巴结 ......
胃癌外科治疗中的若干问题
背景
* 胃癌仍是发展中国家最常见的恶性肿瘤
* 胃癌在我国为第二位常见肿瘤 ，预后较差；
* 胃近端癌及胃贲门交界处癌发病率有增高趋势 ；
* 胃癌的早期诊断及根治性手术的改进和推广是近年来肿瘤治疗成功的典范 ；
全球范围内胃癌手术效果
* 中国 ：
上海(Dr.Lin)：1958-1993，2354根治术，5年生存率37.9%，其中1984-1993，5年生存率为44.2%，根治术病人5年生存率达64%；
沈阳(Dr.Chen)：60年代5年生存率19.6%，80-90年代为57.6-63.7%。其中，进展期胃癌为46.7%；
北京(Dr.Xu)：Ⅲ+Ⅳ期占60-76.6%,手术切除率高达84.6%,五年生存50%；
台湾(Dr.Wu)：1957-1998，1256病例5年生存率Ⅱ期63.2%，ⅢA期50.1%，ⅢB期28.7%。
全球范围内胃癌手术效果
* 美国：
手术死亡率：从15%下降为7%；5年生存率：从5%上升为11%；早期胃癌：从1%上升为15%；Ⅰ期：从4%上升为26%；根治性切除：从31%上升为53%；
根治性切除5年生存率为60%；手术死亡率6%，术后并发症17%。
然而大部分的美国的研究无论在并发症、死亡率、生存率无明显变化。
全球范围内胃癌手术效果
* 瑞典
5年存活率：从19%上升为25%(胃切除)；根治性全胃切除从36%上升为50%；术后死亡从11%下降为4%；5年存活率从25%增加为36%
全球范围内胃癌手术效果
* 法国
内窥镜使用从3%增加到77%；根治性切除从38%增加到50%；手术死亡从20%下降为14%；5年生存期从13%上升为20%。
* 土耳其
D2术后并发症28%，死亡率4%，5年生存率39%。
胃癌的分期
* 分期的意义
- 更好选择治疗方法确定治疗方案
- 评价治疗方法及效果
- 判断预后
- 肿瘤研究、治疗中病人信息的标准化有利于交流
- 手术前客观地评判病人病情的进展程度，为合理的选择治疗方案提供依据
胃癌的分期
* 依据
目前胃的分期主要有UICC/AJCC 的TNM 分期及日本胃癌研究会(JRSGC) 的胃癌处理规约(1999 年版)的分期。
胃癌的分期
* 分期的变化和发展方向
- 最新版的TNM 分期中N 分期以淋巴结转移的数目替代了转移范围
- 日本胃癌研究会在既往规约的基础上作了一些修改，并充分考虑了国际上胃癌分期应用情况
- 分子诊断、分子分期、分子切除边界及分子生物学方法判断预后成为方向
早期胃癌
* 现状：
- 早期胃癌的诊断率在日本已达到50%，我国及西方绝大部分国家在10～15%左右
- 传统的外科手术治疗早期胃癌10年生存率已达90%以上，局部复发在2~3%
- 临床研究的兴趣集中在如何改善病人的生存质量
- 发展的趋向是以内窥镜粘膜切除(EMR)或腹腔镜局部切除为代表的微创外科手术治疗
早期胃癌
* 开展早期胃癌局部切除手术应注意的一些问题 ：
- T1m 和T1sm 的鉴别诊断
- 原发病灶切除的完整性
- 残留转移淋巴结 。(注意：a. 肿瘤浸润的深度；b. 病灶大小；c. 大体类型；d. 组织学类型)
- 目前仍没有前瞻性长期随访资料证实局部手术的确优于传统手术。
淋巴结清扫范围
* 基础理论
- 胃是空腔脏器，有胃粘膜相关的淋巴组织，同时周围有大量淋巴结。
- 淋巴管- 体静脉汇合部距离远(在颈部)。
- 静脉回流是门静脉系统，因此易发生肝转移，全身转移一般为终末期。
淋巴结清扫范围
* 淋巴结清扫的范围是胃癌外科手术最具争议的问题。
- 日本学派
- 欧美学派
淋巴结清扫范围
* 淋巴结清扫术后的并发症和死亡率
- 回顾性及前瞻非随机性研究 ：
* 大组的回顾性研究结果是来自日本，他们结果是死亡率低于2% 。这一结果在西方国家不能重复获得。但是，部分西方国家回顾性研究显示D1 与D2 手术术后并发症与死亡率无显著性差异。
淋巴结清扫范围
* 淋巴结清扫术后的并发症和死亡率
- 前瞻性随机性研究
* Cape Town 的研究中D2 手术后并发症为30% 而D1 术后为15% ，而且都无术后死亡病例。
* 荷兰的一项研究，所有根治性切除中D1 术后合并症及死亡率分别为25% 及4% 而D2 手术则为43% 及10% 。
* 英国MRC 的研究表明D1 术后合并症及死亡率分别为25% 及6.5% ；D2 术后分别为40% 及13% 。
淋巴结清扫范围
* 淋巴结清扫对生存期性的影响
- 回顾性及前瞻非随机性研究
* 来自日本大量的资料显示D2/D3 比D1/D0 明显提高生存率，并有统计学意义，但人们认为日本病人选择，分期迁移，使用既往病例做对照进行研究会影响结果的真实性。
* 西方大部分人认为临床研究包括胃癌在内应遵守循证医学原则进行即随机、前瞻、多中心研究
淋巴结清扫范围
* 淋巴结清扫对生存期性的影响
- 前瞻性随机性研究
* 南非的一组研究, D1 与D2 组5 年生存率分别为69% 和67% 。最近欧洲英国和荷兰两国的多中心、随机研究结果表明D2 手术与D1 手术相比，并不能减少局部复发，延长病人的5 年生存率。
淋巴结清扫范围
* 淋巴结清扫术的质和量
- 根据解剖学及组织病理学检查D2 手术平均淋巴结数至少应在25 ～27 枚之间。D3 手术淋巴结数可增至43 枚。这些都是淋巴结清扫术质量控制的依据，一般情况下淋巴结数目变化不大。TNM 分期中淋巴结最少的数目不能少于15 枚。目前普遍认为胃癌根治术切除的淋巴结平均数在16 ～55 枚之间为宜。
淋巴结清扫范围
* 淋巴结清扫的范围
- D0 ： 部分清扫第一站淋巴结
- D1 ： 完全清扫第一站淋巴结
- D2 ： 完全清扫第一、二站淋巴结 ......
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