小儿麻醉若干问题.ppt

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    小儿麻醉若干问题

    华中科技大学同济医学院附属

    同济医院麻醉学教研室

    田 玉 科

    * 小儿麻醉相关的解剖生理特点

    * 药理学特点及麻醉药物选择

    * 术前准备

    * 与小儿麻醉有关疾病

    * 液体治疗

    * 术后镇痛

    第一部分

    中 枢 神 经 系 统

    * 神经髓鞘形成不完善，但神经回路已形成，对疼痛刺激敏感

    * 新生儿脑血流自动调节差，易发生脑室内出血(IVH)，IVH诱发因素包括：

    缺氧、高碳酸血症

    手术操作刺激、麻醉不全

    血压波动

    输液过多或使用高渗溶液

    呼 吸 系 统

    解剖生理特点 麻醉注意事项

    (新生儿)

    舌体大 气道易阻塞及插管困难

    气管短 气管导管固定很重要

    喉头位置高 插管困难，压迫环状软骨帮助暴露声门

    漏斗状气管 最狭窄部位在环状软骨，声门下通过较难

    心 血 管 系 统

    解剖生理特点 麻醉注意事项

    心室顺应性、收缩力差 对药物和病理性刺激反应能力较低

    压力感受器发育不良 对血容量改变适应能力差

    迷走张力较高 刺激后易出现心动过缓

    阿片类药物导致心动过缓

    可能性大

    肾 功 能

    * 新生儿肾小球滤过率低，出生时仅为成人的15-30%

    * 肾小管功能不全，对水负荷和电解质紊乱的耐受性较差

    第二部分

    药理学特点及麻醉药物选择

    吸 入 麻 醉 药

    * 不同年龄小儿吸入麻醉药MAC不同

    MAC：婴幼儿、儿童 > 新生儿、成年人

    * <14岁，引起氟烷性肝损害的机会很少

    * 年龄越小，麻醉剂吸收入肺越迅速，诱导越快

    * 小儿吸入高浓度强效麻醉药时，可引起低血压

    * 七氟烷

    有香味、无刺激性，血/气溶解系数低(0.63)，诱导迅速，苏醒快，血流动力学稳定

    3-5岁七氟烷MAC约为2.5%

    显著致兴奋作用，Constant报道，接受七氟烷诱导患儿，6%发生抽动且术后发生谵妄，燥动

    * 异氟烷

    对新生儿的心肌抑制作用与氟烷相似

    静 脉 麻 醉 药

    * 血脑屏障不成熟

    * 肝脏内与药物代谢有关的酶系统尚未健全，药物代谢能力低下

    * <6月婴儿对阿片药物呼吸抑制敏感

    * 诱导平稳迅速，能有效抑制咽喉反射

    * 诱导剂量为2.5-3mg/kg

    维持剂量为9-15mg/kg/h

    * 术后苏醒快，恶心、呕吐和不安发生率较低

    * 特别适合应用于短小手术麻醉及检查

    * 小儿静脉较细，易发生注射痛，可预先用局部麻醉药(如利多卡因)

    * 小儿即使是危重患儿，对阿片类药物耐受良好

    * 吗啡和芬太尼在新生儿体内清除较慢，延长拔管时间

    * 在新生儿心血管手术

    芬太尼(Fentanyl)20μg/kg，维持0.3μg/kg/min

    +氯胺酮1-2mg/kg，维持1-2μg/kg/min

    效果更加完全

    舒芬太尼(Sufentanil) 5-10μg/kg

    维持0.04-0.05μg/kg/min

    肌 松 药

    * 新生儿和婴儿对非去极化肌松药较成人敏感(潘库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵)

    药物消除缓慢，作用时间延长

    * 非特异性酯酶和Hofmann消除降解的顺式阿曲库铵和阿曲库铵可用于术后需要即刻拔管的患儿

    不同年龄各种肌松药ED90-95比较

    * 短效非去极化肌松药

    * 起效较快、作用时间短，恢复迅速，无蓄积作用

    * 小儿起效时间1-2min，作用时间9-10min

    * 主要由血浆胆碱酯酶水解

    * 对植物神经及心血管系统无不良反应

    * 可望作为琥珀胆碱的替代药

    * 临床应用 插管剂量 0.2mg/kg

    单次追加量 0.1mg/kg

    持续输注量 10μg/kg/min

    * 中效甾类非去极化肌松药，结构与维库溴铵类似

    * 起效快(60s) , 作用时间新生儿42min, 小儿29min

    * 主要通过胆道排泄

    * 临床应用 插管剂量 0.6mg/kg

    单次追加量 0.15mg/kg

    持续输注量10-12μg/kg/min

    局 麻 药

    * 新型酰胺类长效局麻药

    * 中枢神经系统和心脏毒性低

    * 小儿罗哌卡因药代动力学指标与成人相似

    * 临床应用

    脊麻 0.5%罗哌卡因 0.15mg/kg

    骶管 罗哌卡因 0.15-0.2% 2mg/kg

    利多卡因 0.8-1% 6-8mg/kg

    布比卡因 0.125-0.25% 1-2mg/kg

    术 前 准 备

    术 前 禁 食 水

    * 液体周转率及代谢率高，禁食时间过长会导致脱水、低血容量、低血糖和代谢性酸中毒

    * "2-4-6-8"原则：清饮料，母乳，婴儿配方食品，固体食品， 新生儿术前2小时可进清淡液体1-2ml/kg

    小儿术前用药方法及剂量

    常用术前用药比较

    药 物 优 点 缺 点

    咪唑安定 起效快，副作用少 口感苦，鼻腔给药 有烧灼感

    氯胺酮 起效快，镇痛好 分泌物多，大剂量可致呕吐

    芬太尼 口感好，镇痛好 可引起缺氧、窒息

    麻醉相关的小儿疾病

    * 咽喉痛

    * 打喷嚏

    * 流鼻涕或鼻充血

    * 干咳

    * 体温在38.5℃以上

    * 喉炎或喉部不适

    术前评估

    * 首次发病年龄及用药情况

    在美国，小儿哮喘的发病率为4-9%，其中<3岁发病者占50%，<5岁发病者占80%

    * 哮喘严重程度(有无机械通气病史)

    * 近期有无发作(择期手术应推迟至少1个月)

    * 药物控制情况

    * 肺功能检查：FEV1 : FVC < 80%

    * 了解患儿病情

    * 抗癫痫药治疗应持续至手术当日早晨

    * 注意抗癫痫药的副作用及与麻醉药的相互作用

    * 防止癫痫发作

    * 防止低钙(长期用苯巴比妥、苯妥英钠等约20%患者可发生维生素D缺乏)

    (Retinopathy of Prematurity ......

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