小儿麻醉若干问题.ppt
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参见附件(2645KB)。
小儿麻醉若干问题
华中科技大学同济医学院附属
同济医院麻醉学教研室
田 玉 科
* 小儿麻醉相关的解剖生理特点
* 药理学特点及麻醉药物选择
* 术前准备
* 与小儿麻醉有关疾病
* 液体治疗
* 术后镇痛
第一部分
中 枢 神 经 系 统
* 神经髓鞘形成不完善，但神经回路已形成，对疼痛刺激敏感
* 新生儿脑血流自动调节差，易发生脑室内出血(IVH)，IVH诱发因素包括：
缺氧、高碳酸血症
手术操作刺激、麻醉不全
血压波动
输液过多或使用高渗溶液
呼 吸 系 统
解剖生理特点 麻醉注意事项
(新生儿)
舌体大气道易阻塞及插管困难
气管短气管导管固定很重要
喉头位置高 插管困难，压迫环状软骨帮助暴露声门
漏斗状气管 最狭窄部位在环状软骨，声门下通过较难
心 血 管 系 统
解剖生理特点麻醉注意事项
心室顺应性、收缩力差 对药物和病理性刺激反应能力较低
压力感受器发育不良 对血容量改变适应能力差
迷走张力较高 刺激后易出现心动过缓
阿片类药物导致心动过缓
可能性大
肾 功 能
* 新生儿肾小球滤过率低，出生时仅为成人的15-30%
* 肾小管功能不全，对水负荷和电解质紊乱的耐受性较差
第二部分
药理学特点及麻醉药物选择
吸 入 麻 醉 药
* 不同年龄小儿吸入麻醉药MAC不同
MAC：婴幼儿、儿童 > 新生儿、成年人
* <14岁，引起氟烷性肝损害的机会很少
* 年龄越小，麻醉剂吸收入肺越迅速，诱导越快
* 小儿吸入高浓度强效麻醉药时，可引起低血压
* 七氟烷
有香味、无刺激性，血/气溶解系数低(0.63)，诱导迅速，苏醒快，血流动力学稳定
3-5岁七氟烷MAC约为2.5%
显著致兴奋作用，Constant报道，接受七氟烷诱导患儿，6%发生抽动且术后发生谵妄，燥动
* 异氟烷
对新生儿的心肌抑制作用与氟烷相似
静 脉 麻 醉 药
* 血脑屏障不成熟
* 肝脏内与药物代谢有关的酶系统尚未健全，药物代谢能力低下
* <6月婴儿对阿片药物呼吸抑制敏感
* 诱导平稳迅速，能有效抑制咽喉反射
* 诱导剂量为2.5-3mg/kg
维持剂量为9-15mg/kg/h
* 术后苏醒快，恶心、呕吐和不安发生率较低
* 特别适合应用于短小手术麻醉及检查
* 小儿静脉较细，易发生注射痛，可预先用局部麻醉药(如利多卡因)
* 小儿即使是危重患儿，对阿片类药物耐受良好
* 吗啡和芬太尼在新生儿体内清除较慢，延长拔管时间
* 在新生儿心血管手术
芬太尼(Fentanyl)20μg/kg，维持0.3μg/kg/min
+氯胺酮1-2mg/kg，维持1-2μg/kg/min
效果更加完全
舒芬太尼(Sufentanil) 5-10μg/kg
维持0.04-0.05μg/kg/min
肌 松 药
* 新生儿和婴儿对非去极化肌松药较成人敏感(潘库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵)
药物消除缓慢，作用时间延长
* 非特异性酯酶和Hofmann消除降解的顺式阿曲库铵和阿曲库铵可用于术后需要即刻拔管的患儿
不同年龄各种肌松药ED90-95比较
* 短效非去极化肌松药
* 起效较快、作用时间短，恢复迅速，无蓄积作用
* 小儿起效时间1-2min，作用时间9-10min
* 主要由血浆胆碱酯酶水解
* 对植物神经及心血管系统无不良反应
* 可望作为琥珀胆碱的替代药
* 临床应用 插管剂量 0.2mg/kg
单次追加量 0.1mg/kg
持续输注量 10μg/kg/min
* 中效甾类非去极化肌松药，结构与维库溴铵类似
* 起效快(60s) , 作用时间新生儿42min, 小儿29min
* 主要通过胆道排泄
* 临床应用 插管剂量0.6mg/kg
单次追加量0.15mg/kg
持续输注量10-12μg/kg/min
局 麻 药
* 新型酰胺类长效局麻药
* 中枢神经系统和心脏毒性低
* 小儿罗哌卡因药代动力学指标与成人相似
* 临床应用
脊麻 0.5%罗哌卡因 0.15mg/kg
骶管 罗哌卡因 0.15-0.2% 2mg/kg
利多卡因 0.8-1% 6-8mg/kg
布比卡因 0.125-0.25% 1-2mg/kg
术前准备
术 前 禁 食 水
* 液体周转率及代谢率高，禁食时间过长会导致脱水、低血容量、低血糖和代谢性酸中毒
* "2-4-6-8"原则：清饮料，母乳，婴儿配方食品，固体食品， 新生儿术前2小时可进清淡液体1-2ml/kg
小儿术前用药方法及剂量
常用术前用药比较
药 物优点缺 点
咪唑安定 起效快，副作用少口感苦，鼻腔给药有烧灼感
氯胺酮 起效快，镇痛好 分泌物多，大剂量可致呕吐
芬太尼 口感好，镇痛好可引起缺氧、窒息
麻醉相关的小儿疾病
* 咽喉痛
* 打喷嚏
* 流鼻涕或鼻充血
* 干咳
* 体温在38.5℃以上
* 喉炎或喉部不适
术前评估
* 首次发病年龄及用药情况
在美国，小儿哮喘的发病率为4-9%，其中<3岁发病者占50%，<5岁发病者占80%
* 哮喘严重程度(有无机械通气病史)
* 近期有无发作(择期手术应推迟至少1个月)
* 药物控制情况
* 肺功能检查：FEV1 : FVC < 80%
* 了解患儿病情
* 抗癫痫药治疗应持续至手术当日早晨
* 注意抗癫痫药的副作用及与麻醉药的相互作用
* 防止癫痫发作
* 防止低钙(长期用苯巴比妥、苯妥英钠等约20%患者可发生维生素D缺乏)
(Retinopathy of Prematurity，ROP)
* ROP又称后晶状体纤维化增生
* 常见于低体重患儿(体重<1000g)接受长时间氧疗后
* 早产儿吸入氧浓度过高会导致视网膜血管收缩、细胞损伤，从而引起视网膜毛细血管网闭塞，致新生儿失明
* 呼吸窘迫
* 窒息
* 心动过缓
* 心脏病
* 感染
* 缺氧、CO2潴留
* 酸中毒
* 贫血
* 新生儿麻醉中保持动脉氧分压在60-80mmHg
* 新生儿全麻期间SpO2维持于93-95%可避免纯氧损伤
* 吸入氧浓度波动过大比单纯吸入高浓度氧危害大
液体治疗
小儿术中液体治疗包括四个方面：
①生理维持量
②术前缺失量(如禁食、呕吐等)
③第三间隙丢失量
④失血量
体重 液体维持量(ml/h)
<10kg 4ml/kg/h
10-20kg40ml +(体重kg-10) ×2ml/kg
>20kg40ml+20ml+(体重kg-20)×1ml/kg
例如：25kg小儿每小时生理液体维持量为
60+5＝65ml
生理需要量 = 4ml/kg/h×10 = 40ml
术前缺失液体量 = 40ml×6 = 240ml
第三间隙丢失量= 10ml/kg/h×10 = 100ml
小儿术中常用液体
* 新生儿、婴儿代谢速度、氧耗约为成人2倍
生理维持液体使用含糖液
(2.5-5%葡萄糖乳酸林格氏液)
补充葡萄糖 新生儿 180-300mg/kg/h
早产儿 300-360mg/kg/h
术中监测血糖
* 新生儿出生后72h内不需补钠
* 第三间隙丢失使用不含糖乳酸林格氏液
EBV×(术前Hct-最低可接受Hct25%)
术前 Hct
失血量 液体成分补充量
<20%EBV 平衡液2-3倍失血量
(Hb>8g/dL)
>20%EBV 胶体+血制品失血量
疼痛治疗
* 无论年龄大小，治疗和缓解疼痛都是一项基本的人权
* 新生儿尤其是早产儿对疼痛敏感，长期严重的疼痛会造成神经系统结构和功能持久性改变
* 麻醉方案与术后镇痛方法结合考虑
* 超前镇痛
常用镇痛药物及方法
* 非甾体抗炎药
* 阿片制剂
* 患儿自控镇痛(PCA)
* 神经阻滞镇痛
非 甾 体 抗 炎 药
* 轻、中度术后疼痛
* 副作用小
消化道溃疡、肾功能不全等发生率低于成人
* 小儿最常用的解热镇痛药，可安全用于新生儿
* 镇痛所需剂量明显高于解热剂量
* 推荐口服给药，直肠内用药吸收效果差
* 副作用罕见，每日剂量超过150mg/kg，导致可逆性肝损害
给药途径 负荷量(mg/kg) 维持量(mg/kg/d)
口服25-3080
直肠35-4080
注：每日剂量分成4次给药
新生儿和发热脱水的患儿，每日量限制在
60mg/kg
阿片制剂(用于中重度疼痛)
* 常用药物：吗啡、芬太尼等
* 给药途径：肌肉注射、静脉注射、口服或PCA
小儿自控镇痛(PCA)
* PCA适宜年龄大于5岁的患儿
* 小儿使用PCA的关键
-仔细挑选能够正确应用自控镇痛的患儿
-需要父母和护士的配合
* 吗啡是PCA常选用的药物
小儿PCA(阿片类推荐剂量)
* 吗啡
负荷量 0.1mg/kg iv
负荷量 0.05mg/kg iv
* 芬太尼 负荷量 0.5-1.0μg/kg iv
* 呼吸抑制 纳洛酮 0.08mg/kg iv
吗啡使用误区
误区：过分担心吗啡引起呼吸抑制和成瘾，限制
其用于小儿术后镇痛
大量研究表明
* 疼痛急性期使用吗啡，呼吸抑制发生率很低(疼痛能刺激呼吸加快)
* <5天使用吗啡镇痛不会成瘾和耐受
* 疼痛减轻时吗啡使用量也相应减少
* <6月婴儿，吗啡T1/2延长(4-8h)，用药量应减少，加强监护
小儿PCA并发症及其处理
神经阻滞镇痛
* 神经阻滞镇痛优点
-减少术中全麻药用量
-减少术后阿片药用量
* 常用药物
-局麻药(布比卡因、罗哌卡因)
-阿片药物(芬太尼、吗啡)
* 常用方法
-椎管内阻滞(硬膜外阻滞、骶管阻滞)
-周围神经阻滞(髂腹下神经、髂腹股沟神经)
* 硬膜外镇痛适用于腹部、会阴部、下肢手术术后镇痛
* 硬膜外连续置管阻滞
推荐剂量(低浓度<0.2%布比卡因或罗哌卡因)
负荷量维持剂量
<4个月1.5-2mg/kg 0.2mg/kg/h
儿童 2.5mg/kg 0.4mg/kg/h
年长儿 0.2%罗哌卡因+芬太尼(1-2μg/ml)......（后略) ......
小儿麻醉若干问题
华中科技大学同济医学院附属
同济医院麻醉学教研室
田 玉 科
* 小儿麻醉相关的解剖生理特点
* 药理学特点及麻醉药物选择
* 术前准备
* 与小儿麻醉有关疾病
* 液体治疗
* 术后镇痛
第一部分
中 枢 神 经 系 统
* 神经髓鞘形成不完善，但神经回路已形成，对疼痛刺激敏感
* 新生儿脑血流自动调节差，易发生脑室内出血(IVH)，IVH诱发因素包括：
缺氧、高碳酸血症
手术操作刺激、麻醉不全
血压波动
输液过多或使用高渗溶液
呼 吸 系 统
解剖生理特点 麻醉注意事项
(新生儿)
舌体大气道易阻塞及插管困难
气管短气管导管固定很重要
喉头位置高 插管困难，压迫环状软骨帮助暴露声门
漏斗状气管 最狭窄部位在环状软骨，声门下通过较难
心 血 管 系 统
解剖生理特点麻醉注意事项
心室顺应性、收缩力差 对药物和病理性刺激反应能力较低
压力感受器发育不良 对血容量改变适应能力差
迷走张力较高 刺激后易出现心动过缓
阿片类药物导致心动过缓
可能性大
肾 功 能
* 新生儿肾小球滤过率低，出生时仅为成人的15-30%
* 肾小管功能不全，对水负荷和电解质紊乱的耐受性较差
第二部分
药理学特点及麻醉药物选择
吸 入 麻 醉 药
* 不同年龄小儿吸入麻醉药MAC不同
MAC：婴幼儿、儿童 > 新生儿、成年人
* <14岁，引起氟烷性肝损害的机会很少
* 年龄越小，麻醉剂吸收入肺越迅速，诱导越快
* 小儿吸入高浓度强效麻醉药时，可引起低血压
* 七氟烷
有香味、无刺激性，血/气溶解系数低(0.63)，诱导迅速，苏醒快，血流动力学稳定
3-5岁七氟烷MAC约为2.5%
显著致兴奋作用，Constant报道，接受七氟烷诱导患儿，6%发生抽动且术后发生谵妄，燥动
* 异氟烷
对新生儿的心肌抑制作用与氟烷相似
静 脉 麻 醉 药
* 血脑屏障不成熟
* 肝脏内与药物代谢有关的酶系统尚未健全，药物代谢能力低下
* <6月婴儿对阿片药物呼吸抑制敏感
* 诱导平稳迅速，能有效抑制咽喉反射
* 诱导剂量为2.5-3mg/kg
维持剂量为9-15mg/kg/h
* 术后苏醒快，恶心、呕吐和不安发生率较低
* 特别适合应用于短小手术麻醉及检查
* 小儿静脉较细，易发生注射痛，可预先用局部麻醉药(如利多卡因)
* 小儿即使是危重患儿，对阿片类药物耐受良好
* 吗啡和芬太尼在新生儿体内清除较慢，延长拔管时间
* 在新生儿心血管手术
芬太尼(Fentanyl)20μg/kg，维持0.3μg/kg/min
+氯胺酮1-2mg/kg，维持1-2μg/kg/min
效果更加完全
舒芬太尼(Sufentanil) 5-10μg/kg
维持0.04-0.05μg/kg/min
肌 松 药
* 新生儿和婴儿对非去极化肌松药较成人敏感(潘库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵)
药物消除缓慢，作用时间延长
* 非特异性酯酶和Hofmann消除降解的顺式阿曲库铵和阿曲库铵可用于术后需要即刻拔管的患儿
不同年龄各种肌松药ED90-95比较
* 短效非去极化肌松药
* 起效较快、作用时间短，恢复迅速，无蓄积作用
* 小儿起效时间1-2min，作用时间9-10min
* 主要由血浆胆碱酯酶水解
* 对植物神经及心血管系统无不良反应
* 可望作为琥珀胆碱的替代药
* 临床应用 插管剂量 0.2mg/kg
单次追加量 0.1mg/kg
持续输注量 10μg/kg/min
* 中效甾类非去极化肌松药，结构与维库溴铵类似
* 起效快(60s) , 作用时间新生儿42min, 小儿29min
* 主要通过胆道排泄
* 临床应用 插管剂量0.6mg/kg
单次追加量0.15mg/kg
持续输注量10-12μg/kg/min
局 麻 药
* 新型酰胺类长效局麻药
* 中枢神经系统和心脏毒性低
* 小儿罗哌卡因药代动力学指标与成人相似
* 临床应用
脊麻 0.5%罗哌卡因 0.15mg/kg
骶管 罗哌卡因 0.15-0.2% 2mg/kg
利多卡因 0.8-1% 6-8mg/kg
布比卡因 0.125-0.25% 1-2mg/kg
术前准备
术 前 禁 食 水
* 液体周转率及代谢率高，禁食时间过长会导致脱水、低血容量、低血糖和代谢性酸中毒
* "2-4-6-8"原则：清饮料，母乳，婴儿配方食品，固体食品， 新生儿术前2小时可进清淡液体1-2ml/kg
小儿术前用药方法及剂量
常用术前用药比较
药 物优点缺 点
咪唑安定 起效快，副作用少口感苦，鼻腔给药有烧灼感
氯胺酮 起效快，镇痛好 分泌物多，大剂量可致呕吐
芬太尼 口感好，镇痛好可引起缺氧、窒息
麻醉相关的小儿疾病
* 咽喉痛
* 打喷嚏
* 流鼻涕或鼻充血
* 干咳
* 体温在38.5℃以上
* 喉炎或喉部不适
术前评估
* 首次发病年龄及用药情况
在美国，小儿哮喘的发病率为4-9%，其中<3岁发病者占50%，<5岁发病者占80%
* 哮喘严重程度(有无机械通气病史)
* 近期有无发作(择期手术应推迟至少1个月)
* 药物控制情况
* 肺功能检查：FEV1 : FVC < 80%
* 了解患儿病情
* 抗癫痫药治疗应持续至手术当日早晨
* 注意抗癫痫药的副作用及与麻醉药的相互作用
* 防止癫痫发作
* 防止低钙(长期用苯巴比妥、苯妥英钠等约20%患者可发生维生素D缺乏)
(Retinopathy of Prematurity，ROP)
* ROP又称后晶状体纤维化增生
* 常见于低体重患儿(体重<1000g)接受长时间氧疗后
* 早产儿吸入氧浓度过高会导致视网膜血管收缩、细胞损伤，从而引起视网膜毛细血管网闭塞，致新生儿失明
* 呼吸窘迫
* 窒息
* 心动过缓
* 心脏病
* 感染
* 缺氧、CO2潴留
* 酸中毒
* 贫血
* 新生儿麻醉中保持动脉氧分压在60-80mmHg
* 新生儿全麻期间SpO2维持于93-95%可避免纯氧损伤
* 吸入氧浓度波动过大比单纯吸入高浓度氧危害大
液体治疗
小儿术中液体治疗包括四个方面：
①生理维持量
②术前缺失量(如禁食、呕吐等)
③第三间隙丢失量
④失血量
体重 液体维持量(ml/h)
<10kg 4ml/kg/h
10-20kg40ml +(体重kg-10) ×2ml/kg
>20kg40ml+20ml+(体重kg-20)×1ml/kg
例如：25kg小儿每小时生理液体维持量为
60+5＝65ml
生理需要量 = 4ml/kg/h×10 = 40ml
术前缺失液体量 = 40ml×6 = 240ml
第三间隙丢失量= 10ml/kg/h×10 = 100ml
小儿术中常用液体
* 新生儿、婴儿代谢速度、氧耗约为成人2倍
生理维持液体使用含糖液
(2.5-5%葡萄糖乳酸林格氏液)
补充葡萄糖 新生儿 180-300mg/kg/h
早产儿 300-360mg/kg/h
术中监测血糖
* 新生儿出生后72h内不需补钠
* 第三间隙丢失使用不含糖乳酸林格氏液
EBV×(术前Hct-最低可接受Hct25%)
术前 Hct
失血量 液体成分补充量
<20%EBV 平衡液2-3倍失血量
(Hb>8g/dL)
>20%EBV 胶体+血制品失血量
疼痛治疗
* 无论年龄大小，治疗和缓解疼痛都是一项基本的人权
* 新生儿尤其是早产儿对疼痛敏感，长期严重的疼痛会造成神经系统结构和功能持久性改变
* 麻醉方案与术后镇痛方法结合考虑
* 超前镇痛
常用镇痛药物及方法
* 非甾体抗炎药
* 阿片制剂
* 患儿自控镇痛(PCA)
* 神经阻滞镇痛
非 甾 体 抗 炎 药
* 轻、中度术后疼痛
* 副作用小
消化道溃疡、肾功能不全等发生率低于成人
* 小儿最常用的解热镇痛药，可安全用于新生儿
* 镇痛所需剂量明显高于解热剂量
* 推荐口服给药，直肠内用药吸收效果差
* 副作用罕见，每日剂量超过150mg/kg，导致可逆性肝损害
给药途径 负荷量(mg/kg) 维持量(mg/kg/d)
口服25-3080
直肠35-4080
注：每日剂量分成4次给药
新生儿和发热脱水的患儿，每日量限制在
60mg/kg
阿片制剂(用于中重度疼痛)
* 常用药物：吗啡、芬太尼等
* 给药途径：肌肉注射、静脉注射、口服或PCA
小儿自控镇痛(PCA)
* PCA适宜年龄大于5岁的患儿
* 小儿使用PCA的关键
-仔细挑选能够正确应用自控镇痛的患儿
-需要父母和护士的配合
* 吗啡是PCA常选用的药物
小儿PCA(阿片类推荐剂量)
* 吗啡
负荷量 0.1mg/kg iv
负荷量 0.05mg/kg iv
* 芬太尼 负荷量 0.5-1.0μg/kg iv
* 呼吸抑制 纳洛酮 0.08mg/kg iv
吗啡使用误区
误区：过分担心吗啡引起呼吸抑制和成瘾，限制
其用于小儿术后镇痛
大量研究表明
* 疼痛急性期使用吗啡，呼吸抑制发生率很低(疼痛能刺激呼吸加快)
* <5天使用吗啡镇痛不会成瘾和耐受
* 疼痛减轻时吗啡使用量也相应减少
* <6月婴儿，吗啡T1/2延长(4-8h)，用药量应减少，加强监护
小儿PCA并发症及其处理
神经阻滞镇痛
* 神经阻滞镇痛优点
-减少术中全麻药用量
-减少术后阿片药用量
* 常用药物
-局麻药(布比卡因、罗哌卡因)
-阿片药物(芬太尼、吗啡)
* 常用方法
-椎管内阻滞(硬膜外阻滞、骶管阻滞)
-周围神经阻滞(髂腹下神经、髂腹股沟神经)
* 硬膜外镇痛适用于腹部、会阴部、下肢手术术后镇痛
* 硬膜外连续置管阻滞
推荐剂量(低浓度<0.2%布比卡因或罗哌卡因)
负荷量维持剂量
<4个月1.5-2mg/kg 0.2mg/kg/h
儿童 2.5mg/kg 0.4mg/kg/h
年长儿 0.2%罗哌卡因+芬太尼(1-2μg/ml)......（后略) ......
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