肝脏疾病.ppt
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肝脏疾病
解剖生理概要
* 肝是人体内最大的实质性脏器。
* 位于右上腹，右膈下。
* 呈楔形，右侧钝，左侧扁窄。
* 肝的膈面与前面有左右三角韧带、冠状韧带、镰状韧带和肝圆韧带。
* 脏面有肝胃韧带、肝十二指肠韧带。
* 后面有门静脉、肝动脉、胆总管、淋巴管、与神经等称为肝蒂。
* 以起自胆囊窝中部、向后上方至下腔静脉左侧的正中裂为界，将肝分为左、右半肝。
肝显微结构
* 显微结构表现为肝小叶。
* 小叶中央为中央静脉。
* 围绕中央静脉的是肝细胞索。
* 肝细胞索之间为肝窦。
* 肝窦壁上有kupffer细胞(具吞噬能力)。
肝显微结构
* 肝小叶之间的结缔组织形成汇管区。
* 汇管区中有肝动脉、门静脉和胆管。
* 肝窦实际上是肝cap网，一端是肝动脉，另一端是门静脉。
肝的血供
* 肝血液30%来自肝动脉，压力大，含氧量高，供给肝40~60%氧量。
* 70%来自门静脉，供肝营养。
* 肝总血流量占心排量25%。
肝的生理
* 分泌胆汁：600~800ml/日，助脂肪消化与Vit A、D、E、K吸收。
* 代谢：营养经门静脉入肝，代谢糖、脂肪、蛋白质。
* 凝血功能：产生Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ凝血因子 。
* 解毒功能。
* 吞噬功能。
肝脓肿
LIVER ABSCESS
* 肝管感染后未及时处理而形成脓肿。
* 常见的脓肿有细菌性与阿米巴性。
细菌性肝脓肿
* 细菌入肝途径有
* 1 胆道：蛔虫、胆管结石。
* 2 肝动脉：骨髓炎、中耳炎等。
* 3 门静脉:坏疽性阑尾炎等。
致病菌
* 大肠杆菌
* 金黄色葡萄球菌
* 厌氧菌
* 类杆菌等
临床表现
* 起病急。
* 寒战、高热(39~40℃ )。
* 肝区疼痛、肝肿大。
* 右肩部牵涉痛。
* 肝区叩痛。
* 右季肋部隆起(巨大)
* 黄疸。
辅助检查
* 血象：白细胞增高，左移，贫血。
* X线：胸透膈肌抬高、肝影增大、反应性胸膜炎。
* B超：阳性率高(>96%)。
* CT：阳性率>90%。
平扫示位于右叶膈顶部病灶呈水样密度，边缘模糊。
增强示双环征，由强化的脓肿壁和周围水肿带构成。
CT增强示三环征，由水肿带，肉芽肿性脓肿壁和坏死组织(最内层)构成，内壁不规则。
诊断
* 病史。
* 寒战、高热、肝区痛。
* X线、B超、CT。
* 超声定位下穿刺，抽出脓液可确诊。
鉴别诊断
与肝癌鉴别
* 肝癌病程慢。
* 进行性肝肿大。
* AFP阳性。
* B超，CT可资鉴别。
治疗
1 全身支持治疗
* 补充营养。
* 纠正水电平衡。
* 小量多次输血。
2 抗生素治疗
* 大剂量。
* 针对大肠杆菌、金葡菌、厌氧菌。
* 根据细菌培养。
3 穿刺引流
4 切开引流术
* 经腹切开引流。
* 经腹膜外切开引流。
肝肿瘤
Tumor of liver
分类
良性
原发性
恶性
继发性
原发性肝癌
* 肝癌死亡率占肿瘤死亡率第二位。
* 中位年龄40~50岁。
* 男多于女。
* 高发于东南沿海地区。
病因与病理
病因与发病原理未确定。
可能有关因素：
* 肝硬化
* 病毒性肝炎
* 黄曲霉素
* 某些化学致癌因素
* 水土因素(o?óD"ú?è"ˉo???ó???àà?3/4??μ????(r)"òìá?(r)￡(c)
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肝癌的大体类型
* 结节型
* 巨块型
* 弥漫型
病理类型
* 肝细胞型
* 胆管细胞型
* 混合型(二种混合)
转移
* 易侵犯门静脉形成癌栓，肝内播散。
* 血行转移肺多见，其次为骨、脑。
* 淋巴转移至肝门淋巴结、胰周、腹膜后。
* 向横膈侵犯。
* 腹腔种植。
临床表现
* 早期缺乏典型症状。
* 肝区疼痛。
* 全身症状：乏力、消瘦、食欲不振。
* 晚期：贫血、黄疸、腹水、浮肿、恶液质。
* 肝肿大。
* 少数：低血糖、RBC增多、高血钙。
并发症
* 肝性昏迷。
* 上消道出血。
* 癌肿破裂。
* 继发感染。
诊断
* 典型症状诊断不难，往往已是晚期。
* 中年以上，有肝病史，有症状时应警惕。
* AFP、B超有助于早期诊断。
肝癌血清学检查
甲胎蛋白(AFP)
* 相对专一性。
* 放免法≥400μg/L。
* 妊娠、活动性肝炎、生殖性肿瘤有假阳性。
* 30%病人可阴性。
其它肿瘤标记物
* γ -谷氨酰转肽酶及同功酶。
* α 1抗胰蛋白酶。
* 碱性磷酸酶。
* α-L-岩藻酸糖苷酶等。
* 以上辅助诊断缺乏特异性。
影像学检查
超声检查
* B超诊断率可达85%；
* 可发现1~2CM大小的肿瘤。
* 可作高危人群的普查。
CT
* 分辨率高。
* 诊断率达90%以上。
* 可检出1 CM左右肿瘤。
肝动脉造影
* 对小肝癌(<2cm)诊断率高。
* 可同时作肝动脉栓塞。
磁共振(MRI)
* 诊断价值与CT相似。
* 对血管瘤的鉴别优于CT。
* 可显示肝静脉与门静脉分枝。
放射性核素扫描
* 199金,99m锝,131碘玫瑰红 等。
* 小于3CM的肝癌难以诊断。
* ECT可提高诊断率。
X线
* 腹部平片：肝影增大、右膈肌抬高、局限性隆起。
治疗
手术切除
* 全身情况好，肿瘤局限，未超过半肝，肝功能代偿好，未侵及第一、二肝门者。
* 包括：一叶切除，半肝切除，三叶切除，局部切除等。
其它治疗：
* 不适合手术切除者：肝动脉结扎、肝动脉栓塞、肝动脉灌注化疗、激光气化、微波热凝等。
肝癌破裂的治疗
* 肝动脉结扎
* 肝动脉栓塞
* 填塞
* 切除
肝移植
* 为一可行方法
* 远期疗效不理想
* 复发的问题
* 费用高
化疗
* 全身化疗：氟脲嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、噻替哌等
介入治疗
* 肝动脉插管化疗
* 肝动脉栓塞
其它治疗
* 放射治疗：敏感度不高。
* 局部无水酒精注射。
* 中医中药。
继发性肝癌
概念
* 即转移性肝癌。
* 多以腹内脏器如胃、结肠、胆囊、胰腺、子宫等肿瘤转移而来。
临床表现
* 以原发肿瘤引起的症状为主要表现。
* 可有消瘦、腹水、肝区疼痛、腹水、黄疸等。
* 血清AFP为阴性。
* 多数为多发。
* 预后较差。
治疗
* 多孤立病灶可切除。
* 肝动脉结扎。
* 肝动脉插管化疗。
* 无水酒精注射。
* 全身化疗。
肝脏疾病
解剖生理概要
* 肝是人体内最大的实质性脏器。
* 位于右上腹，右膈下。
* 呈楔形，右侧钝，左侧扁窄。
* 肝的膈面与前面有左右三角韧带、冠状韧带、镰状韧带和肝圆韧带。
* 脏面有肝胃韧带、肝十二指肠韧带。
* 后面有门静脉、肝动脉、胆总管、淋巴管、与神经等称为肝蒂。
* 以起自胆囊窝中部、向后上方至下腔静脉左侧的正中裂为界，将肝分为左、右半肝。
肝显微结构
* 显微结构表现为肝小叶。
* 小叶中央为中央静脉。
* 围绕中央静脉的是肝细胞索。
* 肝细胞索之间为肝窦。
* 肝窦壁上有kupffer细胞(具吞噬能力)。
肝显微结构
* 肝小叶之间的结缔组织形成汇管区。
* 汇管区中有肝动脉、门静脉和胆管。
* 肝窦实际上是肝cap网，一端是肝动脉，另一端是门静脉。
肝的血供
* 肝血液30%来自肝动脉，压力大，含氧量高，供给肝40~60%氧量。
* 70%来自门静脉，供肝营养。
* 肝总血流量占心排量25%。
肝的生理
* 分泌胆汁：600~800ml/日，助脂肪消化与Vit A、D、E、K吸收。
* 代谢：营养经门静脉入肝，代谢糖、脂肪、蛋白质。
* 凝血功能：产生Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ凝血因子 。
* 解毒功能。
* 吞噬功能。
肝脓肿
LIVER ABSCESS
* 肝管感染后未及时处理而形成脓肿。
* 常见的脓肿有细菌性与阿米巴性。
细菌性肝脓肿
* 细菌入肝途径有
* 1 胆道：蛔虫、胆管结石。
* 2 肝动脉：骨髓炎、中耳炎等。
* 3 门静脉:坏疽性阑尾炎等。
致病菌
* 大肠杆菌
* 金黄色葡萄球菌
* 厌氧菌
* 类杆菌等
临床表现
* 起病急。
* 寒战、高热(39~40℃ )。
* 肝区疼痛、肝肿大。
* 右肩部牵涉痛。
* 肝区叩痛。
* 右季肋部隆起(巨大)
* 黄疸。
辅助检查
* 血象：白细胞增高，左移，贫血。
* X线：胸透膈肌抬高、肝影增大、反应性胸膜炎。
* B超：阳性率高(>96%)。
* CT：阳性率>90%。
平扫示位于右叶膈顶部病灶呈水样密度，边缘模糊。
增强示双环征，由强化的脓肿壁和周围水肿带构成。
CT增强示三环征，由水肿带，肉芽肿性脓肿壁和坏死组织(最内层)构成，内壁不规则。
诊断
* 病史。
* 寒战、高热、肝区痛。
* X线、B超、CT。
* 超声定位下穿刺，抽出脓液可确诊。
鉴别诊断
与肝癌鉴别
* 肝癌病程慢。
* 进行性肝肿大。
* AFP阳性。
* B超，CT可资鉴别。
治疗
1 全身支持治疗
* 补充营养。
* 纠正水电平衡。
* 小量多次输血。
2 抗生素治疗
* 大剂量。
* 针对大肠杆菌、金葡菌、厌氧菌。
* 根据细菌培养。
3 穿刺引流
4 切开引流术
* 经腹切开引流。
* 经腹膜外切开引流。
肝肿瘤
Tumor of liver
分类
良性
原发性
恶性
继发性
原发性肝癌
* 肝癌死亡率占肿瘤死亡率第二位。
* 中位年龄40~50岁。
* 男多于女。
* 高发于东南沿海地区。
病因与病理
病因与发病原理未确定。
可能有关因素：
* 肝硬化
* 病毒性肝炎
* 黄曲霉素
* 某些化学致癌因素
* 水土因素(o?óD"ú?è"ˉo???ó???àà?3/4??μ????(r)"òìá?(r)￡(c)
* ??°(c)ê?óú?Dò1/2?§μ?""y3/4?"?￠"°Yey"?￠""?e?"?￠"1??í"?￠"D2í′"μè·?3?
肝癌的大体类型
* 结节型
* 巨块型
* 弥漫型
病理类型
* 肝细胞型
* 胆管细胞型
* 混合型(二种混合)
转移
* 易侵犯门静脉形成癌栓，肝内播散。
* 血行转移肺多见，其次为骨、脑。
* 淋巴转移至肝门淋巴结、胰周、腹膜后。
* 向横膈侵犯。
* 腹腔种植。
临床表现
* 早期缺乏典型症状。
* 肝区疼痛。
* 全身症状：乏力、消瘦、食欲不振。
* 晚期：贫血、黄疸、腹水、浮肿、恶液质。
* 肝肿大。
* 少数：低血糖、RBC增多、高血钙。
并发症
* 肝性昏迷。
* 上消道出血。
* 癌肿破裂。
* 继发感染。
诊断
* 典型症状诊断不难，往往已是晚期。
* 中年以上，有肝病史，有症状时应警惕。
* AFP、B超有助于早期诊断。
肝癌血清学检查
甲胎蛋白(AFP)
* 相对专一性。
* 放免法≥400μg/L。
* 妊娠、活动性肝炎、生殖性肿瘤有假阳性。
* 30%病人可阴性。
其它肿瘤标记物
* γ -谷氨酰转肽酶及同功酶。
* α 1抗胰蛋白酶。
* 碱性磷酸酶。
* α-L-岩藻酸糖苷酶等。
* 以上辅助诊断缺乏特异性。
影像学检查
超声检查
* B超诊断率可达85%；
* 可发现1~2CM大小的肿瘤。
* 可作高危人群的普查。
CT
* 分辨率高。
* 诊断率达90%以上。
* 可检出1 CM左右肿瘤。
肝动脉造影
* 对小肝癌(<2cm)诊断率高。
* 可同时作肝动脉栓塞。
磁共振(MRI)
* 诊断价值与CT相似。
* 对血管瘤的鉴别优于CT。
* 可显示肝静脉与门静脉分枝。
放射性核素扫描
* 199金,99m锝,131碘玫瑰红 等。
* 小于3CM的肝癌难以诊断。
* ECT可提高诊断率。
X线
* 腹部平片：肝影增大、右膈肌抬高、局限性隆起。
治疗
手术切除
* 全身情况好，肿瘤局限，未超过半肝，肝功能代偿好，未侵及第一、二肝门者。
* 包括：一叶切除，半肝切除，三叶切除，局部切除等。
其它治疗：
* 不适合手术切除者：肝动脉结扎、肝动脉栓塞、肝动脉灌注化疗、激光气化、微波热凝等。
肝癌破裂的治疗
* 肝动脉结扎
* 肝动脉栓塞
* 填塞
* 切除
肝移植
* 为一可行方法
* 远期疗效不理想
* 复发的问题
* 费用高
化疗
* 全身化疗：氟脲嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、噻替哌等
介入治疗
* 肝动脉插管化疗
* 肝动脉栓塞
其它治疗
* 放射治疗：敏感度不高。
* 局部无水酒精注射。
* 中医中药。
继发性肝癌
概念
* 即转移性肝癌。
* 多以腹内脏器如胃、结肠、胆囊、胰腺、子宫等肿瘤转移而来。
临床表现
* 以原发肿瘤引起的症状为主要表现。
* 可有消瘦、腹水、肝区疼痛、腹水、黄疸等。
* 血清AFP为阴性。
* 多数为多发。
* 预后较差。
治疗
* 多孤立病灶可切除。
* 肝动脉结扎。
* 肝动脉插管化疗。
* 无水酒精注射。
* 全身化疗。
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