疼痛的诊断.ppt
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参见附件(1733kb)。
疼痛的意义
* Melzack 和墙壁 (1983) 在其《疼痛的挑战》一书中提到："疼痛显然有三个目的：第一，当我们踩到灼热的,尖利的或其它可能造成伤害的物体时，疼痛可引起迅速的退缩或防止进一步遭到损伤的其他动作，具有生存意义上的价值；第二，疼痛为学习避开伤害性刺激以及而后可能发生的伤害性事件提供了基础......。
疼痛的心理学
疼痛的学习、记忆及经验
* 众所周知，一个婴儿及幼儿当遇到有害刺激时，毫无例外地会产生退缩的反应如刺激达到足够的程度，他们会表现出作怪相,哭叫及变得面色苍白与烦燥不安。到 l ～ 2 岁时就学会回避引起疼痛的境遇，然后就能用越来越多而复杂的言词来表达他们的体验了。但也可以看出，儿童在疼痛时的行为方式上越来越多的反映了家庭及社会文化的影响。据调查，疼涌的申诉最常见于大家庭中的年轻成员，也常见于家庭不和，父母经常吵架，甚至时常对儿童采取惩罚手段的家庭，以及时常有与情绪问题有关的疼痛病人或神经质的人家庭。。
疼痛与情绪
* 情绪在疼痛中起着重要的作用，这已由许多观察所证实疼痛可因焦虑而加剧，抑郁与焦虑时也常有慢性疼痛。山毛榉 (1972) 发现在病理性疼痛 (尤其是伴有焦虑者，他们中病理性疼痛是十分常见的) 应用吗啡一类的药物可起到最好的止痛效果；而对实验性疼痛却效果不佳。似乎这些缓解疼痛的药物只在一定的情绪状态下才有效。。
躯体性疼痛引起情绪变化
* 急性组织损伤可引起明显的恐惧及焦虑地关注自己通常对有害刺激的反应越大，焦虑越严重。如果损伤或痛苦源持续存在，疼痛可促发难以耐受的、难以控制的高度焦虑。在慢性疼痛，它也能强烈的影响病人的心理健康及社会功能。疼痛持续时间越长，病人越可能变得抑郁、恐惧、易激惹、东奔西走到处求医。疼痛性障碍在一些人的生活中可成为他们的中心，使得他们不关心社会生活的竞争或危机，抑制了种种抑郁、愤怒或不满。可以说这是对不令人满意的现实存在的一种对付手段。少数慢性疼痛病人在其疾病过程中则变得愤怒、要求过多及强烈的支配性。。
情绪可引发躯体性痛症
* 在一定条件下情绪紊乱也能引发及延长疾病过程，这也是众所周知的大脑皮层、边缘系统、植物神经系统、内分泌腺之间，在正常情况下是协调的或功能干衡的。但情绪紊乱则能破坏。。
情绪引起心理性疼痛
* 没有明显的躯体因素存在而出现的疼痛我们称之为心源性疼痛 (psychogenic 痛苦) 例如 "爹做娘综合征" ，丈夫出现象妻子那样妊娠及分娩性质的疼痛和其他不适。类似的现象也见于受伤的儿童，有时初始不显现疼痛或惊恐，一旦发现他的情况使得大人惊慌失痛或惊恐，一旦发现他的情。
影响疼痛的心理、社会因素
年龄与性别
* 相同的刺激在不同的年龄人群中所引起的疼痛程度就有所不同。如刀割伤皮肢，小儿对此疼痛的反应与成人不同，成人经过包扎而不在乎这个损伤，继续从事其劳作；儿童除了对疼痛的夸大之外，总想唤起别人的注意和同情，并对此损伤过分注意和担心、忧虑甚至恐惧。老人对疼痛的反应又有不同，多表现出对疼痛的木然与耐受，这尤其在一些从事重体力劳动的人表现突出。
性别上，男性比女性对一般疼痛有较高的耐受性和承受力。
人格
* 人格在疼痛中起着极其重要的作用。40年代初，Dunbar就开始发展了她的特定疾病与人格及生活方式有关的理论。经过她的调查研究，她确定了象骨折、冠状动脉栓塞、心绞痛综合征、风湿性关节炎等八个疾病的个性特征，并提出了"疾病的人格特征理论"。如高血压病人常是追求尽善尽美者及具有强迫性素质，类风湿性关节炎病人则多为文静而敏感的人。
医源因素
* 医疗措施可以引起后遗性疼痛，如术后刀口痛，放疗后放射性神经或神经根炎，长期化疗抵抗力下降后发生带状疤疹等。
医务人员的暗示语言与行为也是值得重视的问题。有人就认为腰穿后头痛是由医源性暗示造成的，暗示的行为有过分强调卧床休息，否则就会头痛。Kaplang(1967)曾做过这样的试验，对50人做真腰穿，对50人做假腰穿，前者产生头痛者28%，后者为22%，两者无显著差异性。
文化背景
* 种族文化在对有害刺激的反射性反应上并没有明显的差异，但对疼痛行为有强烈的影响。最明显的差异是对疼痛的耐受，例如北欧及西欧的民族较南欧或拉丁民族在疼痛时表现出较少的情绪变化，申诉也少。
境遇
* 有相当多的证据表明，人们对疼痛的境遇赋予了各种各样的意义，而这种意义大大地影响了他们所感受疼痛的性质及程度。Beecher(1959)在第二次世界大战中观察了战斗中受重伤士兵的行为，发现送到前线医院的伤员，每三个人中仅有一人诉说剧痛而需要吗啡，大多数不承认痛，或只说有点痛。战后Beecher返回临床，询问了一组遭受与战士相同外伤的非军事人员，却每5个人中就有4个人声称疼痛剧烈，需要注射吗啡。
疼痛疾病的诊断
第一节 一般检查
* 正确的治疗，取决于正确的诊断；正确的治疗方案，是建立在正确诊断的基础上的。因此，诊断是治疗疾病成功与否的前提。
问诊
* 询问，了解疾病的发生、发展、医治经过，了解现在疾病的症状、体征和存在的问题。要认真听取病人的主诉，了解就医时最痛苦、最明显的主要感觉和求医的原因、目的。在听取病人主诉之后，要进一步了解现病史，弄清疾病的发生、发展至就医时的全过程。例如，一个骨科患者，长时间患腰、腿痛，应注意其外伤史或扭伤史，如腰、腿痛与季节、气候的关系，在劳动、咳嗽、打喷嚏时对疾病有无加重的现象，四肢骨骼和肌肉 有无病理改变及感觉。
触诊
* 以单手拇指或双手拇指指腹，沿肌纤维 和肌腱纵轴方向，仔细触摸软组织损伤的程度，压痛点的范围和深浅。 在触摸脊柱时，双手拇指紧贴脊柱骨两侧，自上而下按顺序检查棘突有无偏歪，棘上和棘间韧带有无断裂或卷曲。 在四肢关节部位，应沿关节间隙触摸软组织损伤的程度和对关节功能的影响。在神经系统，应注意意识状态、温痛觉、触觉、位置觉、深浅反射、脊髓神经支配区以及损害水平面位置的确定 。
特殊检查
* 根据病情选作x线照片、 肌电图测定、脑血流图测定、CT等项目。
签别诊断
* 骨科病人如长期患腰、腿痛，四肢活动 受限，肢体感觉异常等，应引起医者的重视。应尽快作有关的检查，得出明确的诊断，以区别一般腰、腿痛与其它疾病的关系，查明是否是脊椎骨与四肢骨关节结核，骨肿瘤，椎管内肿瘤，黄韧带增厚症，先天或后天性骨关节结构异常，风湿、类风湿性关节炎等。
第二节 颈部检查
视诊
* 观察病人颈部活动是否正常，如有无耸肩，头部有无无 意识的摆动，皮肤有无红肿、包块及畸形，头颈部左右活动有无受限。
触诊
* 寻找压痛点 颈椎病的压痛点，是在颈椎两侧胸锁乳突肌后缘，或自乳突向锁骨中点划一联线，在此线上触压其痛点(常在颈5～7椎骨间隙，有明显压痛)。 领肩综合症的压痛点 ......
疼痛的意义
* Melzack 和墙壁 (1983) 在其《疼痛的挑战》一书中提到："疼痛显然有三个目的：第一，当我们踩到灼热的,尖利的或其它可能造成伤害的物体时，疼痛可引起迅速的退缩或防止进一步遭到损伤的其他动作，具有生存意义上的价值；第二，疼痛为学习避开伤害性刺激以及而后可能发生的伤害性事件提供了基础......。
疼痛的心理学
疼痛的学习、记忆及经验
* 众所周知，一个婴儿及幼儿当遇到有害刺激时，毫无例外地会产生退缩的反应如刺激达到足够的程度，他们会表现出作怪相,哭叫及变得面色苍白与烦燥不安。到 l ～ 2 岁时就学会回避引起疼痛的境遇，然后就能用越来越多而复杂的言词来表达他们的体验了。但也可以看出，儿童在疼痛时的行为方式上越来越多的反映了家庭及社会文化的影响。据调查，疼涌的申诉最常见于大家庭中的年轻成员，也常见于家庭不和，父母经常吵架，甚至时常对儿童采取惩罚手段的家庭，以及时常有与情绪问题有关的疼痛病人或神经质的人家庭。。
疼痛与情绪
* 情绪在疼痛中起着重要的作用，这已由许多观察所证实疼痛可因焦虑而加剧，抑郁与焦虑时也常有慢性疼痛。山毛榉 (1972) 发现在病理性疼痛 (尤其是伴有焦虑者，他们中病理性疼痛是十分常见的) 应用吗啡一类的药物可起到最好的止痛效果；而对实验性疼痛却效果不佳。似乎这些缓解疼痛的药物只在一定的情绪状态下才有效。。
躯体性疼痛引起情绪变化
* 急性组织损伤可引起明显的恐惧及焦虑地关注自己通常对有害刺激的反应越大，焦虑越严重。如果损伤或痛苦源持续存在，疼痛可促发难以耐受的、难以控制的高度焦虑。在慢性疼痛，它也能强烈的影响病人的心理健康及社会功能。疼痛持续时间越长，病人越可能变得抑郁、恐惧、易激惹、东奔西走到处求医。疼痛性障碍在一些人的生活中可成为他们的中心，使得他们不关心社会生活的竞争或危机，抑制了种种抑郁、愤怒或不满。可以说这是对不令人满意的现实存在的一种对付手段。少数慢性疼痛病人在其疾病过程中则变得愤怒、要求过多及强烈的支配性。。
情绪可引发躯体性痛症
* 在一定条件下情绪紊乱也能引发及延长疾病过程，这也是众所周知的大脑皮层、边缘系统、植物神经系统、内分泌腺之间，在正常情况下是协调的或功能干衡的。但情绪紊乱则能破坏。。
情绪引起心理性疼痛
* 没有明显的躯体因素存在而出现的疼痛我们称之为心源性疼痛 (psychogenic 痛苦) 例如 "爹做娘综合征" ，丈夫出现象妻子那样妊娠及分娩性质的疼痛和其他不适。类似的现象也见于受伤的儿童，有时初始不显现疼痛或惊恐，一旦发现他的情况使得大人惊慌失痛或惊恐，一旦发现他的情。
影响疼痛的心理、社会因素
年龄与性别
* 相同的刺激在不同的年龄人群中所引起的疼痛程度就有所不同。如刀割伤皮肢，小儿对此疼痛的反应与成人不同，成人经过包扎而不在乎这个损伤，继续从事其劳作；儿童除了对疼痛的夸大之外，总想唤起别人的注意和同情，并对此损伤过分注意和担心、忧虑甚至恐惧。老人对疼痛的反应又有不同，多表现出对疼痛的木然与耐受，这尤其在一些从事重体力劳动的人表现突出。
性别上，男性比女性对一般疼痛有较高的耐受性和承受力。
人格
* 人格在疼痛中起着极其重要的作用。40年代初，Dunbar就开始发展了她的特定疾病与人格及生活方式有关的理论。经过她的调查研究，她确定了象骨折、冠状动脉栓塞、心绞痛综合征、风湿性关节炎等八个疾病的个性特征，并提出了"疾病的人格特征理论"。如高血压病人常是追求尽善尽美者及具有强迫性素质，类风湿性关节炎病人则多为文静而敏感的人。
医源因素
* 医疗措施可以引起后遗性疼痛，如术后刀口痛，放疗后放射性神经或神经根炎，长期化疗抵抗力下降后发生带状疤疹等。
医务人员的暗示语言与行为也是值得重视的问题。有人就认为腰穿后头痛是由医源性暗示造成的，暗示的行为有过分强调卧床休息，否则就会头痛。Kaplang(1967)曾做过这样的试验，对50人做真腰穿，对50人做假腰穿，前者产生头痛者28%，后者为22%，两者无显著差异性。
文化背景
* 种族文化在对有害刺激的反射性反应上并没有明显的差异，但对疼痛行为有强烈的影响。最明显的差异是对疼痛的耐受，例如北欧及西欧的民族较南欧或拉丁民族在疼痛时表现出较少的情绪变化，申诉也少。
境遇
* 有相当多的证据表明，人们对疼痛的境遇赋予了各种各样的意义，而这种意义大大地影响了他们所感受疼痛的性质及程度。Beecher(1959)在第二次世界大战中观察了战斗中受重伤士兵的行为，发现送到前线医院的伤员，每三个人中仅有一人诉说剧痛而需要吗啡，大多数不承认痛，或只说有点痛。战后Beecher返回临床，询问了一组遭受与战士相同外伤的非军事人员，却每5个人中就有4个人声称疼痛剧烈，需要注射吗啡。
疼痛疾病的诊断
第一节 一般检查
* 正确的治疗，取决于正确的诊断；正确的治疗方案，是建立在正确诊断的基础上的。因此，诊断是治疗疾病成功与否的前提。
问诊
* 询问，了解疾病的发生、发展、医治经过，了解现在疾病的症状、体征和存在的问题。要认真听取病人的主诉，了解就医时最痛苦、最明显的主要感觉和求医的原因、目的。在听取病人主诉之后，要进一步了解现病史，弄清疾病的发生、发展至就医时的全过程。例如，一个骨科患者，长时间患腰、腿痛，应注意其外伤史或扭伤史，如腰、腿痛与季节、气候的关系，在劳动、咳嗽、打喷嚏时对疾病有无加重的现象，四肢骨骼和肌肉 有无病理改变及感觉。
触诊
* 以单手拇指或双手拇指指腹，沿肌纤维 和肌腱纵轴方向，仔细触摸软组织损伤的程度，压痛点的范围和深浅。 在触摸脊柱时，双手拇指紧贴脊柱骨两侧，自上而下按顺序检查棘突有无偏歪，棘上和棘间韧带有无断裂或卷曲。 在四肢关节部位，应沿关节间隙触摸软组织损伤的程度和对关节功能的影响。在神经系统，应注意意识状态、温痛觉、触觉、位置觉、深浅反射、脊髓神经支配区以及损害水平面位置的确定 。
特殊检查
* 根据病情选作x线照片、 肌电图测定、脑血流图测定、CT等项目。
签别诊断
* 骨科病人如长期患腰、腿痛，四肢活动 受限，肢体感觉异常等，应引起医者的重视。应尽快作有关的检查，得出明确的诊断，以区别一般腰、腿痛与其它疾病的关系，查明是否是脊椎骨与四肢骨关节结核，骨肿瘤，椎管内肿瘤，黄韧带增厚症，先天或后天性骨关节结构异常，风湿、类风湿性关节炎等。
第二节 颈部检查
视诊
* 观察病人颈部活动是否正常，如有无耸肩，头部有无无 意识的摆动，皮肤有无红肿、包块及畸形，头颈部左右活动有无受限。
触诊
* 寻找压痛点 颈椎病的压痛点，是在颈椎两侧胸锁乳突肌后缘，或自乳突向锁骨中点划一联线，在此线上触压其痛点(常在颈5～7椎骨间隙，有明显压痛)。 领肩综合症的压痛点 ......
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