经闭孔无张力阴道吊带术临床应用解剖 .ppt
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经闭孔无张力阴道吊带术临床应用解剖
? 女性张力性尿失禁stress urinary incontinence，SUI)：是指腹压的突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩压和膀胱壁对尿液的张力压引起的；其特点是正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出
? 当尿道闭合的支持机制因发生某些缺陷性改变时，尿道和膀胱颈将发生解剖上的过度活动。许多失去盆底支持的妇女，在腹压增加时无法闭合尿道，从而发生张力性尿失禁。
? 当存在先天发育缺陷、创伤或多次失败的手术操作形成的疤痕、雌激素缺乏、神经损伤等因素时，亦可发生张力性尿失禁。
? 绝经后妇女易发生张力性尿失禁，多因卵巢功能衰退、体内雌激素减少，致使尿道肌肉、尿道周围及盆底组织萎缩。
? 经产妇尤其有难产史者，由于盆底组织、膀胱颈部和尿道等因分娩受损伤，或同时伴有子宫脱垂、膀胱和尿道膨出，此时膀胱颈部呈漏斗状，内括约肌关闭不全，尿道膀胱所形成的后角消失，亦可发生尿失禁(1) 。
1994年.DeLancey在对青年和老年女性尸体解剖的基础上提出了"吊床学说"，认为正常女性在腹压增加时尿道关闭压升高，尿液不漏出。
? 而尿道关闭压升高是由于尿道被挤压在其下方的类似吊床的支撑组织上，而不是尿道在腹腔内受到腹内压作用的结果。
? 并由此推测治疗女性压力性尿失禁应该重建尿道下方的支撑组织，而不是改变膀胱和尿道的位置及两者之问的夹角。TvT治疗女性压力性尿失禁正是基于此学说。
? 经闭孔无张力阴道吊带术(transobturatortension-free vaginal tape，TVT-O)是一种治疗女性压力性尿失禁的新方法.
TVT-O手术方式
? 皮肤定位：患者取低平膀胱截石位，尿道外口画一水平线，在其上方2cm 画一水平线，上水平线和大腿内侧皱折相交外2cm 为出针皮肤定位点。
? 在阴道前壁距尿道内口约1cm 处，取长1.5cm 的横行切口，向阴道两侧分离，组织剪沿耻骨降支内缘分离到闭孔膜，以便于手指进入.
? 将聚丙烯吊带连接到手柄上，在碟形引导器的引导下贴着耻骨下支后上方穿过闭孔膜、闭孔肌、内收肌至皮下，尖端从穿出点穿出。
? 由探柄尖端的塑料管带出聚丙烯吊带的一端。同法引出对侧吊带。在去掉吊带的塑料保护套膜时，于尿道和吊带中间垫一把剪刀尖部，以避免张力过大或过松，进一步调整吊带张力，剪去多余吊带。
? 然后缝合阴道：阴道切口油纱卷压迫，留置导尿管，术后48h 去除导尿管。
? Delmas_l4 通过尸体模拟TVT-0穿刺通道研究发现，TVT一0穿刺通道经坐骨直肠窝最前部、闭孔前缘紧贴耻骨下支后上方，依次穿过闭孔内肌、闭孔膜、闭孔外肌、长收肌、短收肌至大腿内侧皮下。
? 骶丛和闭孔神经、闭孔动静脉主干于闭孔中后部穿出。闭孔神经前支紧贴耻骨上支下缘穿出，股动静脉、大隐静脉则在其更上方。
? 闭孔动脉前支自主干发出后，沿闭孔外上缘向前，为骨缘所保护。阴蒂背深神经在闭孔动脉前支深面，走行类似，再向下走向耻骨下支。
? 穿刺通道避开了上述结构，也远离耻骨后静脉丛。因此认为这种通道不可能伤及提肛肌和盆筋膜，也几乎可以完全避免血管、神经损伤。(4)
TVT-O的优点
①置入方法简单。为"内进_外出"，穿引吊带的弯针弧度正好跨过耻骨下生理弯曲，避开了耻骨后间隙、膀胱及膀胱附近的血管，膀胱穿刺的风险减至最少，手术时间比TVT手术明显缩短 .
? ②无需膀胱镜观察 .
? TVT.O吊带置入严格的会阴间隙中，即相对于坐骨直肠窝之前隐窝，没有横穿肛提肌和其腱弓，TVT-O吊带在闭孔的前尾侧穿过闭孔膜。闭孔神经和吊带的最小距离为2.2 cm，如果患者大腿过屈，则两者的距离更远。
? TVT.O吊带一般在尿生殖膈的深面，而阴蒂神经的背侧支位于尿生殖膈的表浅面，故该神经和TVT-O吊带被尿生殖膈分隔在2个不同的平面上，因此损伤闭孔神经或阴蒂神经的可能性极小。
? 因螺旋状推针器的弧度直径为6.2 cm，所以解剖发现TVT-O吊带几乎没有损伤股三角内血管和神经的风险。
? 解剖发现闭孔动脉的前支沿着耻骨下支的外侧缘走行，TVT-O吊带由于受耻骨下支骨性边缘的阻挡，几乎不可能损伤闭孔动脉，因此TVT O术后患者不会出现明显的血肿或出血。(5)
参考文献
? (1) 窦晓青 .女性压力性尿失禁的诊断与治疗.山东医药.2006.46(24).89.
? (2)冯 波 ，申吉泓。经闭孔或耻骨后无张力阴道吊带术治疗女性压力性尿失禁的疗效对比.2007，28，19-21.
? (3)黄汝强，徐耀庭.荆翌峰.等.经闭孔阴道尿道中段吊带术治疗女性压力性尿失禁，中国现代手术学杂志，2006.10.138-140.
? (4)Delmas V.Anatomical risks of transobturator suburethral tapein the treatment of female stress urinary incontinence[J].EurUrol·200.5t48(5)：793-798.
? (5)金讯波 ，王慕文， 夏庆华， 等.经闭孔及经耻骨后无张力阴道吊带术治疗女性压力性尿失禁的疗效比较. 中华泌尿外科杂志，2006，25，319-320.
经闭孔无张力阴道吊带术临床应用解剖
? 女性张力性尿失禁stress urinary incontinence，SUI)：是指腹压的突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩压和膀胱壁对尿液的张力压引起的；其特点是正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出
? 当尿道闭合的支持机制因发生某些缺陷性改变时，尿道和膀胱颈将发生解剖上的过度活动。许多失去盆底支持的妇女，在腹压增加时无法闭合尿道，从而发生张力性尿失禁。
? 当存在先天发育缺陷、创伤或多次失败的手术操作形成的疤痕、雌激素缺乏、神经损伤等因素时，亦可发生张力性尿失禁。
? 绝经后妇女易发生张力性尿失禁，多因卵巢功能衰退、体内雌激素减少，致使尿道肌肉、尿道周围及盆底组织萎缩。
? 经产妇尤其有难产史者，由于盆底组织、膀胱颈部和尿道等因分娩受损伤，或同时伴有子宫脱垂、膀胱和尿道膨出，此时膀胱颈部呈漏斗状，内括约肌关闭不全，尿道膀胱所形成的后角消失，亦可发生尿失禁(1) 。
1994年.DeLancey在对青年和老年女性尸体解剖的基础上提出了"吊床学说"，认为正常女性在腹压增加时尿道关闭压升高，尿液不漏出。
? 而尿道关闭压升高是由于尿道被挤压在其下方的类似吊床的支撑组织上，而不是尿道在腹腔内受到腹内压作用的结果。
? 并由此推测治疗女性压力性尿失禁应该重建尿道下方的支撑组织，而不是改变膀胱和尿道的位置及两者之问的夹角。TvT治疗女性压力性尿失禁正是基于此学说。
? 经闭孔无张力阴道吊带术(transobturatortension-free vaginal tape，TVT-O)是一种治疗女性压力性尿失禁的新方法.
TVT-O手术方式
? 皮肤定位：患者取低平膀胱截石位，尿道外口画一水平线，在其上方2cm 画一水平线，上水平线和大腿内侧皱折相交外2cm 为出针皮肤定位点。
? 在阴道前壁距尿道内口约1cm 处，取长1.5cm 的横行切口，向阴道两侧分离，组织剪沿耻骨降支内缘分离到闭孔膜，以便于手指进入.
? 将聚丙烯吊带连接到手柄上，在碟形引导器的引导下贴着耻骨下支后上方穿过闭孔膜、闭孔肌、内收肌至皮下，尖端从穿出点穿出。
? 由探柄尖端的塑料管带出聚丙烯吊带的一端。同法引出对侧吊带。在去掉吊带的塑料保护套膜时，于尿道和吊带中间垫一把剪刀尖部，以避免张力过大或过松，进一步调整吊带张力，剪去多余吊带。
? 然后缝合阴道：阴道切口油纱卷压迫，留置导尿管，术后48h 去除导尿管。
? Delmas_l4 通过尸体模拟TVT-0穿刺通道研究发现，TVT一0穿刺通道经坐骨直肠窝最前部、闭孔前缘紧贴耻骨下支后上方，依次穿过闭孔内肌、闭孔膜、闭孔外肌、长收肌、短收肌至大腿内侧皮下。
? 骶丛和闭孔神经、闭孔动静脉主干于闭孔中后部穿出。闭孔神经前支紧贴耻骨上支下缘穿出，股动静脉、大隐静脉则在其更上方。
? 闭孔动脉前支自主干发出后，沿闭孔外上缘向前，为骨缘所保护。阴蒂背深神经在闭孔动脉前支深面，走行类似，再向下走向耻骨下支。
? 穿刺通道避开了上述结构，也远离耻骨后静脉丛。因此认为这种通道不可能伤及提肛肌和盆筋膜，也几乎可以完全避免血管、神经损伤。(4)
TVT-O的优点
①置入方法简单。为"内进_外出"，穿引吊带的弯针弧度正好跨过耻骨下生理弯曲，避开了耻骨后间隙、膀胱及膀胱附近的血管，膀胱穿刺的风险减至最少，手术时间比TVT手术明显缩短 .
? ②无需膀胱镜观察 .
? TVT.O吊带置入严格的会阴间隙中，即相对于坐骨直肠窝之前隐窝，没有横穿肛提肌和其腱弓，TVT-O吊带在闭孔的前尾侧穿过闭孔膜。闭孔神经和吊带的最小距离为2.2 cm，如果患者大腿过屈，则两者的距离更远。
? TVT.O吊带一般在尿生殖膈的深面，而阴蒂神经的背侧支位于尿生殖膈的表浅面，故该神经和TVT-O吊带被尿生殖膈分隔在2个不同的平面上，因此损伤闭孔神经或阴蒂神经的可能性极小。
? 因螺旋状推针器的弧度直径为6.2 cm，所以解剖发现TVT-O吊带几乎没有损伤股三角内血管和神经的风险。
? 解剖发现闭孔动脉的前支沿着耻骨下支的外侧缘走行，TVT-O吊带由于受耻骨下支骨性边缘的阻挡，几乎不可能损伤闭孔动脉，因此TVT O术后患者不会出现明显的血肿或出血。(5)
参考文献
? (1) 窦晓青 .女性压力性尿失禁的诊断与治疗.山东医药.2006.46(24).89.
? (2)冯 波 ，申吉泓。经闭孔或耻骨后无张力阴道吊带术治疗女性压力性尿失禁的疗效对比.2007，28，19-21.
? (3)黄汝强，徐耀庭.荆翌峰.等.经闭孔阴道尿道中段吊带术治疗女性压力性尿失禁，中国现代手术学杂志，2006.10.138-140.
? (4)Delmas V.Anatomical risks of transobturator suburethral tapein the treatment of female stress urinary incontinence[J].EurUrol·200.5t48(5)：793-798.
? (5)金讯波 ，王慕文， 夏庆华， 等.经闭孔及经耻骨后无张力阴道吊带术治疗女性压力性尿失禁的疗效比较. 中华泌尿外科杂志，2006，25，319-320.
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