临床疼痛管理规范.ppt
http://www.100md.com
参见附件(1921KB)。
临床管理规范
术后疼痛管理
成功疼痛管理的一般建议和原则
泰山医学院附属医院麻醉监护治疗中心
晁储璋教授
1.序言和目的
有效的术后疼痛管理不仅具有人道主义色彩，而且由于加快病人的恢复，缩短住院时间，所以还具有医疗和经济方面的价值。
有效的术后疼痛管理由许多因素构成，包括一个有组织的急性疼痛管理团队，对病人的宣教，定期的医务人员培训，平衡镇痛的应用，使用专门的评估手段来定期评估疼痛，随时调整方案以满足特定病人群体的镇痛需要，如儿童和老人。
本文的目的是提高人们对疼痛控制的认识和就如何获得有效的术后镇痛提出建议。这些推荐和建议是疼痛管理的一般原则，并不为特定的手术步骤提供具体的建议。
2.疼痛治疗的目标
有效而恰当的的疼痛管理目标包括：
●改善病人的生活质量
●促进恢复和功能完善
●降低并发症
●尽快达到出院标准
3.疼痛的生理
术后疼痛可以被分成急性疼痛和慢性疼痛。
●急性疼痛是术后即发生的(可持续7天)
●损伤后持续三个月以上的疼痛称为慢性疼痛
要注意特定的病人群体存在镇痛不全的风险，这些群体包括：
● 儿科病人
● 老年病人
● 交流有障碍的病人(源于严重的疾病、认知障碍或语言障碍)
疼痛的生理主要有两种机制：
●伤害性的(感觉)：化学的、机械的和温度刺激作用于伤害性感受器(对疼痛刺激产生反应的神经)产生的炎性疼痛。
●神经病理性的：外周神经或中枢神经系统内的神经损伤产生的疼痛。
3.1. 疼痛的积极作用
急性疼痛通过以下方式起到有用的"积极的"生理作用。
● 为组织损伤提供预警
● 限制运动以促进愈合。
3. 2. 疼痛的负面效应
急性疼痛的短期负面效应包括：
● 为病人带来精神和肉体的痛苦
● 干扰睡眠(伴随对情绪和活动的负面效应)
● 心血管方面的负面影响(例如高血压和心动过速)
● 氧耗量增加(对冠心病人有负面作用)
● 肠道运动失调〔虽然阿片类药物可导致便秘或恶心，但是未经治疗的疼痛也可能是肠运动失调或术后恶心呕吐(PONV)的一个重要原因之一〕。
● 对呼吸功能的负面影响(引起肺不张、分泌物积聚和肺炎)。
● 延迟运动功能并促进血栓形成(运动引起术后疼痛是运动恢复延迟的主要原因)。
急性疼痛的长期负面效应：
●严重的急性疼痛是发展成慢性疼痛的危险因素〔1〕。
● 术后疼痛的存在使儿童发生行为学改变达很长时期(可达到1年)的风险。
[1]一些对慢性疼痛的研究得出结论：慢性疼痛综合征的病人中有20%到50%是从损伤或手术后的急性疼痛开始的，但有效的疼痛治疗是否可以避免这种风险尚不清楚。
4.疼痛的评估
疼痛评估是有效的术后疼痛管理的重要方面。
表1成功疼痛评估的原则
● 对静息和运动时的疼痛均进行评估以评价病人的功能状态。
● 评价某种治疗是否有效是通过评估每次治疗前后的疼痛来完成的。
● 在术后恢复室(PACU)或其他疼痛剧烈的场合，要频繁的进行评价、治疗、再评价(例如：最初每15分钟，然后随着疼痛的降低每1～2小时进行一次)
● 在外科病房对疼痛和病人对治疗的反应进行规律的评价、治疗、再评价(例如每4～8小时)
● 定义需要提供疼痛治疗的最高疼痛评分(干预阈值)。例如10分制的口述描绘评分中静息痛3分和运动痛4分。
● 疼痛对治疗的反应，包括不良反应，在易于获取的表格上明确记录，如生命体征表格。这有助于治疗成员之间良好的沟通、检查和质量控制。
● 表达疼痛有困难的病人需要额外重视。包括认知功能受损的病人，感情严重创伤的病人、儿童、不会说本地语言的病人以及教育水平和文化背景与医护人员明显不同的病人。
● 对超乎意料的严重疼痛需立即进行评估，尤其疼痛与生命体征的变化(低血压、心动过速或发热)相关时。要考虑做出新的诊断，如伤口裂开、感染或深静脉血栓。
● 对于疼痛明显以至于不能将注意力集中于疼痛评分的病人，应该马上缓解疼痛而不必进行疼痛评分。
● 适当的时候也要让其家庭成员参与评估。
4.1. 评价疼痛的专用工具
特定的疼痛评分尺是用来对疼痛进行量化的。在一个医院中使用同一种方法可以确保小组中的每一个人"说同一种语言"来描述疼痛强度。
病人本人的报告是有用的工具。只要病人能够交流和描述疼痛，应该尽量由病人来对疼痛强度进行评估。一定要听取并且相信病人所说的话。
4. 2.适当评估工具的选择
4. 3. 记录
规律地记录疼痛情况，采取适当的措施并监测治疗效果和副作用。在病历中适当的位置记录信息，如生命体征表或专门设计的急性疼痛图表。
●护士负责病人的疼痛强度报告并按照当地指南的规定方法处理疼痛。
●如果评价显示病人仍有明显疼痛，医生可能需要改变治疗方案。
●进一步的治疗方案由主管医生与病房护士共同探讨确定。
●医生和护士要关注疼痛的效果和副作用。
5.病人教育
病人不太可能了解术后镇痛的方法，而且疼痛治疗是否成功也受他们的知识和信任影响，所以告诉病人(患儿的家长)关于术后疼痛和疼痛治疗的具体信息是有帮助的。
这些信息包括：
● 治疗术后疼痛的重要性
● 治疗疼痛的现有方法
● 疼痛评价常规
● 目标(最适疼痛评分)
向病人传达信息可以通过不同的方式(相互结合)：
● 语言信息
● 书面或音像信息
-手册
-海报
-录像
-网页
与病人及家属的术前谈话包括如下：
●了解病人既住的疼痛史和对疼痛评估及治疗的要求。
●让病人了解现有的疼痛治疗方法及其应用的原理
●和病人共同拟定一套疼痛评估的治疗方案。
● 选择疼痛评估工具，教会病人使用。确定疼痛超过何水平时调整镇痛药或其它治疗方式。
● 向病人提供控制疼痛的教育和信息。
● 向病人强调真实反映疼痛的重要性，避免忍受和夸大疼痛。
6.治疗选择
有效的术后镇痛包括许多方面，包括良好的护理、非药物方法的应用如分散注意力以及平衡(多模式)镇痛模式，即通过最优化的药物搭配在最低有效剂量内达到充分的疼痛缓解。
6.1. 疼痛治疗的药物方法
术后疼痛管理应该按步骤进行并且均衡考虑。表2列出了用于术后镇痛的四类主要镇痛药，每一类均列出代表药物。
6.1.1 平衡(多模式)镇痛
平衡(多模式)镇痛是将作用机制不同的两种或两种以上药物联合应用来获得较增大某种单一用药剂量更好的镇痛效果而不增加不良反应。
在任何适宜的情形下，都可以采取对乙酰氨基酚和NSAIDs为基础治疗轻度疼痛，对于中度和重度疼痛，则按照适应症联合应用阿片类药和/或局部镇痛技术。
表2疼痛治疗药物的选择
非阿片类 对乙酰氨基酚
NSAIDs，包括COX-2抑制剂
加巴喷丁，普瑞巴林
弱阿片类药可待因
曲马多
对乙酰氨基酚加可待因或曲马多
强阿片类药吗啡
二乙酰吗啡
哌替啶
哌腈米特羟考酮
辅助药**氨胺酮
可乐定
** 在急性疼痛管理中不推荐常规应用这些辅助药，因为它们具有不良反应。只限于疼痛专科医生应用。
6.1.2 阿片类药1
表3吗啡和弱阿片类药
6.1.4 辅助药
对于中度至重度疼痛除全身应用NSAIDs或扑热息痛之外，还可以"根据需要"给予弱阿片类药或非阿片类镇痛药。包括氯胺酮和可乐定。可乐定可以口服、静注或加入局麻药中用于神经周围给药。副作用明显，最主要的是低血压和镇静。氯胺酮可以口服、肌注或静脉给药，也有明显的副作用。
6.1.5 区域镇痛
连续脊髓阻滞(continuous central neuraxis blockade，CCNB)
CCNB是术后镇痛最有效也是最有创的方式之一。但是，CCNB仍是某些情况下的首选，如腹部、胸部、骨科大手术的首选，因为单用其它镇痛方法无法达到完善的疼痛缓解。
CCBN有两种方法：
●连续硬膜外镇痛?a?a推荐首选
●连续蛛网膜下腔镇痛?a?a因为较少应用，所以应该仅限于特殊病例。
硬膜外术后镇痛通常使用长效局麻醉药和阿片类的稀释混合液。长效局麻药很少产生快速耐药，因此更受欢迎。硬膜外镇痛的维持方法包括：
●连续输注(CI)：很少需要干预的简单方法。局麻药的累积剂量容易过高，较另两种方法更易于出现副作用。
●间断给药：因病人与医生接触频繁故效果较好，但也会导致工作人员负荷过重及病人等待处理的时间过长。
●病人自控硬膜外镇痛(PCEA)：这种方法病人满意度高，与CI 相比降低了所需药量。但需要复杂的泵，为保证最佳效果，精确的置管位置也很重要。
连续硬膜外镇痛所用的药物及其剂量举例在表7中列出。
连续外周神经阻滞(CPNB)
连续外周神经阻滞的应用越来越广泛，因为它可以在一段比较长的时间内提供选择性更高且依然完善的术后镇痛，并降低了阿片类药的需求量。外周神经阻滞(PNBs)避免了脊髓阻滞相关的副作用，如低血压、广泛运动阻滞伴活动和本体感受减少以及并发症如硬膜外血肿、脓肿和下肢轻瘫等。
临床研究显示，骨科下肢大手术后外周神经阻滞与硬膜外阻滞效果相同，均优于静脉阿片类药镇痛。连续外周神经镇痛所用的药物及剂量举例在表 8 中列出。
病人自控区域镇痛(PCRA)可以用作外周神经阻滞的维持。低背景输注速度(如3～5ml/h)和低PCA单次给药量(如2.5～5ml,锁定时间30～60min)的方法很受推崇.
浸润阻滞
可以通过用局麻药浸润伤口来获得疼痛缓解。手术医师在手术时很容易做到。镇痛的效能和持续时间取决于伤口长度和所用局麻药种类(表9)
6.2. 疼痛管理的非药物方法
一些非药物疼痛管理方法可以与药物方法合用
(表11)。
7.急性疼痛管理服务的结构
术后疼痛治疗需要多学科多专业的良好合作。每个实施手术的医疗机构应该提供适合当地需要的疼痛管理小组。图3列出了对疼痛管理小组的创建和运作有用的建议。
7.1. 成员培训
需要定期进行培训以强调团队精神和合作的重要性，包括：
●疼痛的生理和病理生理
●镇痛药的药理学
●当地可获得的治疗方法
●关于疼痛治疗的监护常规
●当地的关于疼痛治疗和评估的文件
7.2 审查和质量控制
审查医院现有的疼痛管理系统的效果
●小、中、大和复杂手术病例的数量
●以上各种处方镇痛药的种类和数量
●所用的镇痛方法(IV PCA、其他阿片类药，非阿片类药，区域镇痛方法)
●每组病人的满意度评分(疼痛控制好，一般或差)
●病人疼痛控制不良的时间长短
●记录的副作用(恶心呕吐、睡眠缺失，情感失调)
8、日间手术
8.1 有效的日间手术镇痛的需要
●适当的手术方法
-微创手术
●适当的麻醉方法
-避免使用长效阿片类药
-尽可能使用区域麻醉
●正式的术后镇痛用药指南
〇扑热息痛、NSAIDs、复合口服止痛药
〇扑热息痛、NSAIDs、复合口服止痛药
〇弱阿片类药(曲马多，可待因)
〇口服强阿片类药(吗啡，羟考酮)
● 在所有方法中，临床管理方法是日间手术的一个重要部分，疼痛治疗应该对各种特定手术有针对性地进行。
8.2 区域镇痛在日间手术中的作用
●镇痛持续时间灵活
-单次注射方法提供2～3小时到20～24小时
-置管输注可达到72小时
●灵活的阻滞强度
-根据局麻药的种类、浓度和容量，可以将最初强的镇痛随着时间向下调整
●减少阿片类药的需要量
如下区域麻醉方法在日间手术中很有用处:
●伤口引流或浸润，或区域阻滞
●腹腔内灌注
●外周神经阻滞如臂丛阻滞、股神经和坐骨神经阻滞、踝阻滞
这些方法提供：
●一流的疼痛治疗
●降低发生阿片类药副作用的风险(PONV和镇静)
●减少护理工作量
●提早进水进食
●加快恢复和离开恢复室
●减少计划外收入院的发生
8.3 日间手术的术后疼痛管理
●给予有效的药物联合应用
●在早期恢复时提供最大程度的镇痛作用
●将阿片类药的用量最小化
8.3.1 全身镇痛
推荐"逐级"镇痛的方法，按如下顺序：
①适当的时机给予扑热息痛+NSAID 以获得最大术后镇痛效果
②"弱"阿片类药，如曲马多或可待因复方制剂
③更强效的阿片类药应该作为补救用药通过静脉小量给予(每分钟1mg吗啡直到5mg)
8.3.2 区域镇痛
单次注射技术
臂丛单次注射和外周大神经阻滞能提供12~24小时的镇痛。为了避免随着阻滞作用减弱，突发严重疼痛，在阻滞完全消失之前就开始适当的后续镇痛并确保其规律使用。
连续给药技术
连续置管输注能够为更复杂的日间手术提供术后镇痛(如膝韧带重建术和肩关节镜手术)。现在，区域镇痛能够由病人在家利用连接于神经周围或伤口周围导管的合成橡胶球囊或便携式电子泵自行给药〔病人自控区域镇痛(PCRA)〕。......（后略) ......
临床管理规范
术后疼痛管理
成功疼痛管理的一般建议和原则
泰山医学院附属医院麻醉监护治疗中心
晁储璋教授
1.序言和目的
有效的术后疼痛管理不仅具有人道主义色彩，而且由于加快病人的恢复，缩短住院时间，所以还具有医疗和经济方面的价值。
有效的术后疼痛管理由许多因素构成，包括一个有组织的急性疼痛管理团队，对病人的宣教，定期的医务人员培训，平衡镇痛的应用，使用专门的评估手段来定期评估疼痛，随时调整方案以满足特定病人群体的镇痛需要，如儿童和老人。
本文的目的是提高人们对疼痛控制的认识和就如何获得有效的术后镇痛提出建议。这些推荐和建议是疼痛管理的一般原则，并不为特定的手术步骤提供具体的建议。
2.疼痛治疗的目标
有效而恰当的的疼痛管理目标包括：
●改善病人的生活质量
●促进恢复和功能完善
●降低并发症
●尽快达到出院标准
3.疼痛的生理
术后疼痛可以被分成急性疼痛和慢性疼痛。
●急性疼痛是术后即发生的(可持续7天)
●损伤后持续三个月以上的疼痛称为慢性疼痛
要注意特定的病人群体存在镇痛不全的风险，这些群体包括：
● 儿科病人
● 老年病人
● 交流有障碍的病人(源于严重的疾病、认知障碍或语言障碍)
疼痛的生理主要有两种机制：
●伤害性的(感觉)：化学的、机械的和温度刺激作用于伤害性感受器(对疼痛刺激产生反应的神经)产生的炎性疼痛。
●神经病理性的：外周神经或中枢神经系统内的神经损伤产生的疼痛。
3.1. 疼痛的积极作用
急性疼痛通过以下方式起到有用的"积极的"生理作用。
● 为组织损伤提供预警
● 限制运动以促进愈合。
3. 2. 疼痛的负面效应
急性疼痛的短期负面效应包括：
● 为病人带来精神和肉体的痛苦
● 干扰睡眠(伴随对情绪和活动的负面效应)
● 心血管方面的负面影响(例如高血压和心动过速)
● 氧耗量增加(对冠心病人有负面作用)
● 肠道运动失调〔虽然阿片类药物可导致便秘或恶心，但是未经治疗的疼痛也可能是肠运动失调或术后恶心呕吐(PONV)的一个重要原因之一〕。
● 对呼吸功能的负面影响(引起肺不张、分泌物积聚和肺炎)。
● 延迟运动功能并促进血栓形成(运动引起术后疼痛是运动恢复延迟的主要原因)。
急性疼痛的长期负面效应：
●严重的急性疼痛是发展成慢性疼痛的危险因素〔1〕。
● 术后疼痛的存在使儿童发生行为学改变达很长时期(可达到1年)的风险。
[1]一些对慢性疼痛的研究得出结论：慢性疼痛综合征的病人中有20%到50%是从损伤或手术后的急性疼痛开始的，但有效的疼痛治疗是否可以避免这种风险尚不清楚。
4.疼痛的评估
疼痛评估是有效的术后疼痛管理的重要方面。
表1成功疼痛评估的原则
● 对静息和运动时的疼痛均进行评估以评价病人的功能状态。
● 评价某种治疗是否有效是通过评估每次治疗前后的疼痛来完成的。
● 在术后恢复室(PACU)或其他疼痛剧烈的场合，要频繁的进行评价、治疗、再评价(例如：最初每15分钟，然后随着疼痛的降低每1～2小时进行一次)
● 在外科病房对疼痛和病人对治疗的反应进行规律的评价、治疗、再评价(例如每4～8小时)
● 定义需要提供疼痛治疗的最高疼痛评分(干预阈值)。例如10分制的口述描绘评分中静息痛3分和运动痛4分。
● 疼痛对治疗的反应，包括不良反应，在易于获取的表格上明确记录，如生命体征表格。这有助于治疗成员之间良好的沟通、检查和质量控制。
● 表达疼痛有困难的病人需要额外重视。包括认知功能受损的病人，感情严重创伤的病人、儿童、不会说本地语言的病人以及教育水平和文化背景与医护人员明显不同的病人。
● 对超乎意料的严重疼痛需立即进行评估，尤其疼痛与生命体征的变化(低血压、心动过速或发热)相关时。要考虑做出新的诊断，如伤口裂开、感染或深静脉血栓。
● 对于疼痛明显以至于不能将注意力集中于疼痛评分的病人，应该马上缓解疼痛而不必进行疼痛评分。
● 适当的时候也要让其家庭成员参与评估。
4.1. 评价疼痛的专用工具
特定的疼痛评分尺是用来对疼痛进行量化的。在一个医院中使用同一种方法可以确保小组中的每一个人"说同一种语言"来描述疼痛强度。
病人本人的报告是有用的工具。只要病人能够交流和描述疼痛，应该尽量由病人来对疼痛强度进行评估。一定要听取并且相信病人所说的话。
4. 2.适当评估工具的选择
4. 3. 记录
规律地记录疼痛情况，采取适当的措施并监测治疗效果和副作用。在病历中适当的位置记录信息，如生命体征表或专门设计的急性疼痛图表。
●护士负责病人的疼痛强度报告并按照当地指南的规定方法处理疼痛。
●如果评价显示病人仍有明显疼痛，医生可能需要改变治疗方案。
●进一步的治疗方案由主管医生与病房护士共同探讨确定。
●医生和护士要关注疼痛的效果和副作用。
5.病人教育
病人不太可能了解术后镇痛的方法，而且疼痛治疗是否成功也受他们的知识和信任影响，所以告诉病人(患儿的家长)关于术后疼痛和疼痛治疗的具体信息是有帮助的。
这些信息包括：
● 治疗术后疼痛的重要性
● 治疗疼痛的现有方法
● 疼痛评价常规
● 目标(最适疼痛评分)
向病人传达信息可以通过不同的方式(相互结合)：
● 语言信息
● 书面或音像信息
-手册
-海报
-录像
-网页
与病人及家属的术前谈话包括如下：
●了解病人既住的疼痛史和对疼痛评估及治疗的要求。
●让病人了解现有的疼痛治疗方法及其应用的原理
●和病人共同拟定一套疼痛评估的治疗方案。
● 选择疼痛评估工具，教会病人使用。确定疼痛超过何水平时调整镇痛药或其它治疗方式。
● 向病人提供控制疼痛的教育和信息。
● 向病人强调真实反映疼痛的重要性，避免忍受和夸大疼痛。
6.治疗选择
有效的术后镇痛包括许多方面，包括良好的护理、非药物方法的应用如分散注意力以及平衡(多模式)镇痛模式，即通过最优化的药物搭配在最低有效剂量内达到充分的疼痛缓解。
6.1. 疼痛治疗的药物方法
术后疼痛管理应该按步骤进行并且均衡考虑。表2列出了用于术后镇痛的四类主要镇痛药，每一类均列出代表药物。
6.1.1 平衡(多模式)镇痛
平衡(多模式)镇痛是将作用机制不同的两种或两种以上药物联合应用来获得较增大某种单一用药剂量更好的镇痛效果而不增加不良反应。
在任何适宜的情形下，都可以采取对乙酰氨基酚和NSAIDs为基础治疗轻度疼痛，对于中度和重度疼痛，则按照适应症联合应用阿片类药和/或局部镇痛技术。
表2疼痛治疗药物的选择
非阿片类 对乙酰氨基酚
NSAIDs，包括COX-2抑制剂
加巴喷丁，普瑞巴林
弱阿片类药可待因
曲马多
对乙酰氨基酚加可待因或曲马多
强阿片类药吗啡
二乙酰吗啡
哌替啶
哌腈米特羟考酮
辅助药**氨胺酮
可乐定
** 在急性疼痛管理中不推荐常规应用这些辅助药，因为它们具有不良反应。只限于疼痛专科医生应用。
6.1.2 阿片类药1
表3吗啡和弱阿片类药
6.1.4 辅助药
对于中度至重度疼痛除全身应用NSAIDs或扑热息痛之外，还可以"根据需要"给予弱阿片类药或非阿片类镇痛药。包括氯胺酮和可乐定。可乐定可以口服、静注或加入局麻药中用于神经周围给药。副作用明显，最主要的是低血压和镇静。氯胺酮可以口服、肌注或静脉给药，也有明显的副作用。
6.1.5 区域镇痛
连续脊髓阻滞(continuous central neuraxis blockade，CCNB)
CCNB是术后镇痛最有效也是最有创的方式之一。但是，CCNB仍是某些情况下的首选，如腹部、胸部、骨科大手术的首选，因为单用其它镇痛方法无法达到完善的疼痛缓解。
CCBN有两种方法：
●连续硬膜外镇痛?a?a推荐首选
●连续蛛网膜下腔镇痛?a?a因为较少应用，所以应该仅限于特殊病例。
硬膜外术后镇痛通常使用长效局麻醉药和阿片类的稀释混合液。长效局麻药很少产生快速耐药，因此更受欢迎。硬膜外镇痛的维持方法包括：
●连续输注(CI)：很少需要干预的简单方法。局麻药的累积剂量容易过高，较另两种方法更易于出现副作用。
●间断给药：因病人与医生接触频繁故效果较好，但也会导致工作人员负荷过重及病人等待处理的时间过长。
●病人自控硬膜外镇痛(PCEA)：这种方法病人满意度高，与CI 相比降低了所需药量。但需要复杂的泵，为保证最佳效果，精确的置管位置也很重要。
连续硬膜外镇痛所用的药物及其剂量举例在表7中列出。
连续外周神经阻滞(CPNB)
连续外周神经阻滞的应用越来越广泛，因为它可以在一段比较长的时间内提供选择性更高且依然完善的术后镇痛，并降低了阿片类药的需求量。外周神经阻滞(PNBs)避免了脊髓阻滞相关的副作用，如低血压、广泛运动阻滞伴活动和本体感受减少以及并发症如硬膜外血肿、脓肿和下肢轻瘫等。
临床研究显示，骨科下肢大手术后外周神经阻滞与硬膜外阻滞效果相同，均优于静脉阿片类药镇痛。连续外周神经镇痛所用的药物及剂量举例在表 8 中列出。
病人自控区域镇痛(PCRA)可以用作外周神经阻滞的维持。低背景输注速度(如3～5ml/h)和低PCA单次给药量(如2.5～5ml,锁定时间30～60min)的方法很受推崇.
浸润阻滞
可以通过用局麻药浸润伤口来获得疼痛缓解。手术医师在手术时很容易做到。镇痛的效能和持续时间取决于伤口长度和所用局麻药种类(表9)
6.2. 疼痛管理的非药物方法
一些非药物疼痛管理方法可以与药物方法合用
(表11)。
7.急性疼痛管理服务的结构
术后疼痛治疗需要多学科多专业的良好合作。每个实施手术的医疗机构应该提供适合当地需要的疼痛管理小组。图3列出了对疼痛管理小组的创建和运作有用的建议。
7.1. 成员培训
需要定期进行培训以强调团队精神和合作的重要性，包括：
●疼痛的生理和病理生理
●镇痛药的药理学
●当地可获得的治疗方法
●关于疼痛治疗的监护常规
●当地的关于疼痛治疗和评估的文件
7.2 审查和质量控制
审查医院现有的疼痛管理系统的效果
●小、中、大和复杂手术病例的数量
●以上各种处方镇痛药的种类和数量
●所用的镇痛方法(IV PCA、其他阿片类药，非阿片类药，区域镇痛方法)
●每组病人的满意度评分(疼痛控制好，一般或差)
●病人疼痛控制不良的时间长短
●记录的副作用(恶心呕吐、睡眠缺失，情感失调)
8、日间手术
8.1 有效的日间手术镇痛的需要
●适当的手术方法
-微创手术
●适当的麻醉方法
-避免使用长效阿片类药
-尽可能使用区域麻醉
●正式的术后镇痛用药指南
〇扑热息痛、NSAIDs、复合口服止痛药
〇扑热息痛、NSAIDs、复合口服止痛药
〇弱阿片类药(曲马多，可待因)
〇口服强阿片类药(吗啡，羟考酮)
● 在所有方法中，临床管理方法是日间手术的一个重要部分，疼痛治疗应该对各种特定手术有针对性地进行。
8.2 区域镇痛在日间手术中的作用
●镇痛持续时间灵活
-单次注射方法提供2～3小时到20～24小时
-置管输注可达到72小时
●灵活的阻滞强度
-根据局麻药的种类、浓度和容量，可以将最初强的镇痛随着时间向下调整
●减少阿片类药的需要量
如下区域麻醉方法在日间手术中很有用处:
●伤口引流或浸润，或区域阻滞
●腹腔内灌注
●外周神经阻滞如臂丛阻滞、股神经和坐骨神经阻滞、踝阻滞
这些方法提供：
●一流的疼痛治疗
●降低发生阿片类药副作用的风险(PONV和镇静)
●减少护理工作量
●提早进水进食
●加快恢复和离开恢复室
●减少计划外收入院的发生
8.3 日间手术的术后疼痛管理
●给予有效的药物联合应用
●在早期恢复时提供最大程度的镇痛作用
●将阿片类药的用量最小化
8.3.1 全身镇痛
推荐"逐级"镇痛的方法，按如下顺序：
①适当的时机给予扑热息痛+NSAID 以获得最大术后镇痛效果
②"弱"阿片类药，如曲马多或可待因复方制剂
③更强效的阿片类药应该作为补救用药通过静脉小量给予(每分钟1mg吗啡直到5mg)
8.3.2 区域镇痛
单次注射技术
臂丛单次注射和外周大神经阻滞能提供12~24小时的镇痛。为了避免随着阻滞作用减弱，突发严重疼痛，在阻滞完全消失之前就开始适当的后续镇痛并确保其规律使用。
连续给药技术
连续置管输注能够为更复杂的日间手术提供术后镇痛(如膝韧带重建术和肩关节镜手术)。现在，区域镇痛能够由病人在家利用连接于神经周围或伤口周围导管的合成橡胶球囊或便携式电子泵自行给药〔病人自控区域镇痛(PCRA)〕。......（后略) ......
附件资料：
相关资料1：
- 科特勒《营销管理》英文版.pdf
- 《左脑思考，右脑执行：管理者如何做出制胜决策》菲尔·罗森维.pdf .epub
- 《电子商务网站建设与管理实训》（第2版）.pdf
- 《管理工程与技术（翻译版·原书第6版）》.pdf
- 《聪明人是怎样管理时间的》斯凯恩.pdf .epub
- 《管理：使命、责任、实务(实务篇)(珍藏版)(管理经典)》.epub
- 管理人力资本254页.pdf
- 第18届FIGO世界妇产科学术会议纪要_孕期营养与孕产妇管理.pdf
- 《跟我们做流程管理》陈立云.pdf .epub
- 《下一个社会的管理》德鲁克.pdf .epub
- 《网络操作系统管理与实训》.pdf
- 2020二建建设工程施工管理教材高清划书版.pdf
- 《管理的未来》加里·哈默尔.epub
- 《初中3年，最高效的7种时间管理方式》.方舟.扫描版.pdf
- 2021版一级建造师通信与广电工程管理与实务高清无水印可复制版.pdf
相关资料2：
- 106 小切口开窗法治疗腰椎间盘突出症.caj
- 陈运贤--白血病干细胞靶向治疗.ppt
- 124 骶管注药配合手法复位治疗腰椎间盘突出症.caj
- 脂肪性肝病诊疗指南解读.pdf
- 针刺臀中肌髂骨处附着点治疗干性坐骨神经痛212例.PDF
- 动脉化疗对老年膀胱癌患者术后复发预防的远期随访.pdf
- 独针后溪穴治疗颈肩腰腿痛临床体会.pdf
- 104 手法治疗腰椎间盘突出症32例.caj
- 文体疗法学(pdg格式).rar
- 实用疼痛治疗处方手册.pdf
- 常见病诊疗大全.pdf
- 胰十二指肠切除术.pdf
- 综合推拿手法一次性治愈急性腰扭伤152例临床观察.pdf
- 知识宝库NBF西医综合历年真题系列的第四部之三：书本对照口诀版之外科学.pdf
- 主动脉夹层.ppt