高血压和心房纤颤.ppt
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参见附件(198KB)。
高血压和心房纤颤
张海澄
北京大学人民医院
第一部分 概述
高血压相关的心律失常
第二部分
Emerging Concepts in the Management of
Atrial Fibrillation
心房纤颤的病因--器质性心脏病
* 高血压
* 冠状动脉疾病
* 二尖瓣疾病
* 心肌病 (扩张型、肥厚型、限制型)
* 先天性心脏病 (尤其是房缺)
* 心包炎 (急性、缩窄性、心脏手术后)
* 预激综合征
心房纤颤的病因--非器质性心脏病
* 肺病 (COPD, 肺炎, 栓塞)
* 甲亢
* 酗酒 --"假日心脏综合征"
* 甲基黄嘌呤 (茶碱, 咖啡因)
* 全身性疾病 (败血症, 恶性肿瘤, 电解质紊乱)
* 孤立性房颤
房颤的分类
The 3 Ps
* 持久性 - 不可能转复为窦律
* 持续性 -有可能被转复为窦律
* 阵发性 -自行转复为窦律
无器质性心脏病的标准
* 病史 阴性- 不提示有心脏疾病
* 心脏体格检查正常
* 12导联心电图正常
* 超声心动图无明显异常
* 运动平板试验正常 (optional)
迷走性房颤
(孤立性房颤的一型)
* 迷走张力高时发生
餐后 睡眠中运动后休息时
* 与病态窦房结综合征无关
* 减慢心率时加重
* 避免使用洋地黄
* 很少进展为持续房颤
* Rarely a pure syndrome
窦性心律的维持
* 心室率的生理性控制
* 心房在心输出量中的作用
* 更好的运动耐量
* 降低血栓栓塞性危险
* 避免长期抗凝治疗的危险，尤其华法令有禁忌症时
* 心律失常性心肌病的控制
* 药物能有效控制房颤复发
Preference for Acute Cardioversion
* 直流电转复
* i.v .伊布力特
* 其他:
* 口服氟卡胺
* 口服心律平
* i.v. 普鲁卡因酰胺
Preference for Acute Cardioversion
直流电转复
* 临床情况恶化
* Previously required cardioversion
* 口服抗心律失常药
* QTc ? 460 msec
* Length of AF ? 1 month
Preference for Acute Cardioversion
i.v. 伊布力特
* QTc ? 460 msec
* Short duration of AF
* No clinical CHF
* Anesthesia risk (e.g., COPD)
* Patient preference
* Acute efficacy - flutter (63%), fib (31%)
* Caution: risk of polymorphic VT (8%)
治疗房颤的抗心律失常药物
药物治疗的并发症
* 心动过缓
* 室性心律失常
* 尖端扭转室速
慢性房颤抗心律失常药物有效性
心室率控制
* 通常使用药物治疗控制室率
* 房室结消融加起搏治疗可有效控制室率
* 避免抗心律失常药物潜在的致心律失常作用和其他副作用
* 避免由于频繁房颤复发使用抗心律失常药物
* 使用华法令有效降低栓塞和卒中的危险 (INR 2.0 - 3.0)
有效的室率控制
* 诊所坐位
* Apical heart rate (sitting):? 80 / min
* 24小时Holter监测
* 目标: 平均 ? 80 / min;无 ? 100 / min
* 运动试验 (如可行)
* 控制不足: 在运动I级或3分钟时达到
? 85% 预期心率
心动过速性心肌病
* 慢性心动过速可以是结构正常的心脏发生心功能不全的唯一原因
* 动物模型: 240 bpm 起搏3周? 低心输出量性心力衰竭
* 可继发于任何慢性心动过速
房颤的抗凝治疗
* 房颤是最常见的有临床意义的心律失常
* 发生率:60岁以上1.5%-3% 70岁以上5%-7%
80岁以上10%
* 房颤是脑卒中最常见的危险因素
* Relative risk = 5
* 房颤患者可按照卒中危险性分层
房颤的抗凝治疗
* 抗凝治疗 (INR 2.0 - 3.0) 可降低卒中危险性 2/3 1,2
* 阿司匹林对房颤相关的卒中危险作用很小3
房颤患者卒中相关危险因素
Risk Factor
既往卒中史
年龄
高血压
糖尿病
Relative Risk (multivariate)
2.5
1.4 (每10年)
1.6
1.7
房颤电转复的抗凝治疗
* 转复增加栓塞的危险性
* 1%-5% emboli within hours to weeks
* Anticoagulation well before and after greatly reduces risk
*电转复或药物转复的标准抗凝指南
* INR 2 - 3 for 3 weeks before; and
* INR 2 - 3 for 4 weeks after NSR
* IF AF < 2 days' duration, no anticoagulation
非瓣膜病房颤抗凝治疗试验
房颤患者口服凝血酶抑制剂预防卒中研究 (SPORTIF-III)
* 3,407 pts with nonvalvular atrial fibrillation (AF) and at least one addition risk factor for stroke (age>75, prior CVA or systemic embolism, or HTN)
* randomized to ximelagatran (Exanta 36 mg bid) vs warfarin (INR 2-3)
* open-labeled study with blinded assessment of end points; mean follow-up of 17 months
* Primary combined end-point - ischemic or hemorrhagic stroke and/or systemic embolism
房颤患者口服凝血酶抑制剂预防卒中研究 (SPORTIF-III)
ximelagatranwarfarin
Primary end-point *1.3%2.2% (41%)
Intention-to-treat1.6%2.3% (29%)
Major bleeding25.5%29.5%
Net-clinical benefit **4.6% 6.1%
* ischemic or hemorrhagic stroke and/or systemic embolism
** freedom from all-cause mortality, stroke, embolism, bleeding
第三部分
结论 & 问题
窦性心律的维持
* 房颤血栓栓塞的危险尚不清楚
* 3-4 周抗凝治疗明显降低48小时以上房颤的危险 (5.3% vs 0.8%) 1
* 食道超声检查可能缩短转复前抗凝治疗的时间 (The ACUTE Pilot Trial 2)
非药物治疗的选择
* 射频消融术
* ablation of the AV junction
* ablation creating linear lesion in the atriums
* 外科方法
* the "corridor" procedure
isolating the sinus and AV nodes from the remaining right and left atria
* the "maze" procedure
dividing the left and right atria by multiple surgical incisions
Thank You
heart@263.net.cn
高血压和心房纤颤
张海澄
北京大学人民医院
第一部分 概述
高血压相关的心律失常
第二部分
Emerging Concepts in the Management of
Atrial Fibrillation
心房纤颤的病因--器质性心脏病
* 高血压
* 冠状动脉疾病
* 二尖瓣疾病
* 心肌病 (扩张型、肥厚型、限制型)
* 先天性心脏病 (尤其是房缺)
* 心包炎 (急性、缩窄性、心脏手术后)
* 预激综合征
心房纤颤的病因--非器质性心脏病
* 肺病 (COPD, 肺炎, 栓塞)
* 甲亢
* 酗酒 --"假日心脏综合征"
* 甲基黄嘌呤 (茶碱, 咖啡因)
* 全身性疾病 (败血症, 恶性肿瘤, 电解质紊乱)
* 孤立性房颤
房颤的分类
The 3 Ps
* 持久性 - 不可能转复为窦律
* 持续性 -有可能被转复为窦律
* 阵发性 -自行转复为窦律
无器质性心脏病的标准
* 病史 阴性- 不提示有心脏疾病
* 心脏体格检查正常
* 12导联心电图正常
* 超声心动图无明显异常
* 运动平板试验正常 (optional)
迷走性房颤
(孤立性房颤的一型)
* 迷走张力高时发生
餐后 睡眠中运动后休息时
* 与病态窦房结综合征无关
* 减慢心率时加重
* 避免使用洋地黄
* 很少进展为持续房颤
* Rarely a pure syndrome
窦性心律的维持
* 心室率的生理性控制
* 心房在心输出量中的作用
* 更好的运动耐量
* 降低血栓栓塞性危险
* 避免长期抗凝治疗的危险，尤其华法令有禁忌症时
* 心律失常性心肌病的控制
* 药物能有效控制房颤复发
Preference for Acute Cardioversion
* 直流电转复
* i.v .伊布力特
* 其他:
* 口服氟卡胺
* 口服心律平
* i.v. 普鲁卡因酰胺
Preference for Acute Cardioversion
直流电转复
* 临床情况恶化
* Previously required cardioversion
* 口服抗心律失常药
* QTc ? 460 msec
* Length of AF ? 1 month
Preference for Acute Cardioversion
i.v. 伊布力特
* QTc ? 460 msec
* Short duration of AF
* No clinical CHF
* Anesthesia risk (e.g., COPD)
* Patient preference
* Acute efficacy - flutter (63%), fib (31%)
* Caution: risk of polymorphic VT (8%)
治疗房颤的抗心律失常药物
药物治疗的并发症
* 心动过缓
* 室性心律失常
* 尖端扭转室速
慢性房颤抗心律失常药物有效性
心室率控制
* 通常使用药物治疗控制室率
* 房室结消融加起搏治疗可有效控制室率
* 避免抗心律失常药物潜在的致心律失常作用和其他副作用
* 避免由于频繁房颤复发使用抗心律失常药物
* 使用华法令有效降低栓塞和卒中的危险 (INR 2.0 - 3.0)
有效的室率控制
* 诊所坐位
* Apical heart rate (sitting):? 80 / min
* 24小时Holter监测
* 目标: 平均 ? 80 / min;无 ? 100 / min
* 运动试验 (如可行)
* 控制不足: 在运动I级或3分钟时达到
? 85% 预期心率
心动过速性心肌病
* 慢性心动过速可以是结构正常的心脏发生心功能不全的唯一原因
* 动物模型: 240 bpm 起搏3周? 低心输出量性心力衰竭
* 可继发于任何慢性心动过速
房颤的抗凝治疗
* 房颤是最常见的有临床意义的心律失常
* 发生率:60岁以上1.5%-3% 70岁以上5%-7%
80岁以上10%
* 房颤是脑卒中最常见的危险因素
* Relative risk = 5
* 房颤患者可按照卒中危险性分层
房颤的抗凝治疗
* 抗凝治疗 (INR 2.0 - 3.0) 可降低卒中危险性 2/3 1,2
* 阿司匹林对房颤相关的卒中危险作用很小3
房颤患者卒中相关危险因素
Risk Factor
既往卒中史
年龄
高血压
糖尿病
Relative Risk (multivariate)
2.5
1.4 (每10年)
1.6
1.7
房颤电转复的抗凝治疗
* 转复增加栓塞的危险性
* 1%-5% emboli within hours to weeks
* Anticoagulation well before and after greatly reduces risk
*电转复或药物转复的标准抗凝指南
* INR 2 - 3 for 3 weeks before; and
* INR 2 - 3 for 4 weeks after NSR
* IF AF < 2 days' duration, no anticoagulation
非瓣膜病房颤抗凝治疗试验
房颤患者口服凝血酶抑制剂预防卒中研究 (SPORTIF-III)
* 3,407 pts with nonvalvular atrial fibrillation (AF) and at least one addition risk factor for stroke (age>75, prior CVA or systemic embolism, or HTN)
* randomized to ximelagatran (Exanta 36 mg bid) vs warfarin (INR 2-3)
* open-labeled study with blinded assessment of end points; mean follow-up of 17 months
* Primary combined end-point - ischemic or hemorrhagic stroke and/or systemic embolism
房颤患者口服凝血酶抑制剂预防卒中研究 (SPORTIF-III)
ximelagatranwarfarin
Primary end-point *1.3%2.2% (41%)
Intention-to-treat1.6%2.3% (29%)
Major bleeding25.5%29.5%
Net-clinical benefit **4.6% 6.1%
* ischemic or hemorrhagic stroke and/or systemic embolism
** freedom from all-cause mortality, stroke, embolism, bleeding
第三部分
结论 & 问题
窦性心律的维持
* 房颤血栓栓塞的危险尚不清楚
* 3-4 周抗凝治疗明显降低48小时以上房颤的危险 (5.3% vs 0.8%) 1
* 食道超声检查可能缩短转复前抗凝治疗的时间 (The ACUTE Pilot Trial 2)
非药物治疗的选择
* 射频消融术
* ablation of the AV junction
* ablation creating linear lesion in the atriums
* 外科方法
* the "corridor" procedure
isolating the sinus and AV nodes from the remaining right and left atria
* the "maze" procedure
dividing the left and right atria by multiple surgical incisions
Thank You
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