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编号:26156
计生进展与并发症防治.ppt
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    2006-5

    首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科

    张震宇博士

    计划生育工作发展历史

    七十年代： 降低出生率

    八十年代： 母婴安全

    九十年代： 生殖健康

    计划生育技术新进展

    * 生殖健康理念

    * 计划生育服务

    * 计划生育技术

    廿世纪末，国际上"生殖健康"概念的提出、发展和形成，为我国计划生育事业的发展拓宽了思路和提供了有益的经验。

    WHO生殖健康的定义

    生殖健康不仅仅是生殖过程没有疾病，而是在身体、心理与社会生活方面的完好状态下完成生殖过程。

    (1994年9月埃及开罗〕

    生殖健康的主要内容

    *有满意且安全的性生活,无STD危险

    *有生育能力

    *自由并负责任地决定生育时间与数目

    *夫妇有权知道和获得安全、有效和可

    接受的计划生育方法

    *有权获得生殖保健服务,保证母婴安全

    *妇女能安全妊娠并生育健康的婴儿

    我国妇女生殖健康的现状

    * 妇幼保健事业发展迅速

    * 全国已建立完整的MCH/FP服务网络

    * 提高产科质量，降低孕产妇死亡率

    * 提高出生人口素质

    * 生育观念逐步转变

    * 妇女总和生育率下降到更替水平

    * 现代避孕技术研究紧跟国际先进水平

    我国生殖健康工作面临挑战

    1. 人口基数大, 过快增长制约经济与社会发展

    2. 避孕需求增加，降低非意愿妊娠

    3. 社会发展不平衡, 孕产妇死亡率地区差异显著

    4. 性传播疾病再度出现

    5. 专业人员素质与数量不能满足需要

    6. 服务方式待转变: 以服务对象的需求、参与、选择为主, 加强宣教

    提倡避孕方法的知情选择提供计划生育的优质服务

    知情选择 Informed Consent

    通过宣传、教育、培训、咨询、指导等途径，使育龄群众了解各种常用避孕方法的原理、适应症、禁忌症、正确使用方法、常见副反应及其防治办法，并在医务人员和计划生育工作者的精心指导下，选择满意的、适合自己的避孕方法。

    计划生育的优质服务

    * 提供多种避孕方法

    * 提供足够、可靠的信息

    * 具有较高的技术服务能力

    * 服务具有连续性

    * 具有较好的人际交流技巧

    避孕节育技术及其安全性

    *宫内节育器

    *避孕药物

    *屏障避孕

    宫内节育器

    Intrauterine Device

    以带铜IUD取代惰性IUD --- 1993

    国家计划生育委员会推荐的IUD：Tcu380A, Tcu220c, MLCu375,宫铜200, Vcu200

    终止原因: 出血、疼痛

    新型宫内节育器

    (含药含铜IUD，减少出血与疼痛)

    活性γ型IUD：含消炎痛25mg,铜200mm2

    药铜环165：含消炎痛5mg, 铜200mm2

    与Tcu220的比较(n = 2000, 1998)：

    药铜环γ型IUDTcu220

    妊娠4.853.17 3.52

    脱落7.742.34 2.41

    因症取出 4.953.78*6.42

    续用 79.7988.65 84.91

    活性γ型IUD：含消炎痛25mg,铜380mm2

    γCu380 TCu380 A

    例数499 501

    使用月 5933 5837

    带器妊娠0.20.2

    脱落 0.801.99

    因症取出1.02.6

    杨秀兰等，生殖与避孕，2001，21：92

    无支架的特点

    Frameless 无支架 --- 减少对子宫壁的刺激

    Flexibale 可屈曲 --- 适于任何形态宫腔

    Anchoring System固定系统 --- 防止脱落

    铜表面积330 mm2

    聚丙烯手术缝线结节置于宫底肌层

    优点:低脱落、出血、疼痛发生

    使用效果(与Tcu380比较)

    无支架 Tcu380A

    N289 281

    妊娠00.34

    脱落 2.67 4.63

    因症取出1.02 3.68

    适用于：IUD频脱史、未产妇、紧急避孕

    左炔诺孕酮缓释节育器

    子宫壁宫腔系统切面

    * 纵臂的储药库呈圆柱形

    由左炔诺孕酮(LNG)与聚二甲基硅氧烷混合

    表面覆盖控释膜，使LNG释放量20μg/24h

    * 半衰期约20h

    * 血药浓度稳定在0.3- 0.6 nmol/L

    * 与血浆蛋白质(主要是SHBG)广泛结合

    * 代谢物无活性

    含左炔诺孕酮 IUD (LNG-IUS)

    * 含左炔诺孕酮(LNG)43mg,* 每日向宫腔内释放LNG 20μg，* 可使用5年以上，避孕有效率95+%

    * 月经量减少明显，适于月经过多

    * 释放激素微量，全身影响小

    左炔诺孕酮缓释节育器优点

    * 极好的避孕效果

    * 月经期短，经量少

    - 减少月经期出血量

    - 治疗月经过多

    * 较少经期疼痛

    - 改善痛经

    * 盆腔炎症发病率降低

    * 宫外孕发病率降低

    避孕机理

    * 增加宫颈粘液粘稠度

    * 抑制精子活动力及功能

    * 抑制子宫内膜的增殖

    含左炔诺孕酮 IUD累积 60个月妊娠率

    年龄 妊娠率

    ≤25 0.0

    26 - 30 0.4

    31 - 350.5

    ≥360.9

    总计0.5

    *Silverberg et al. Contraception 1986*Barbosa, et al. Contraception 1990

    *Videla-Rivero L, et al. Contraception 1987 *Nilsson et al. Fertil Steril 1984

    左炔诺孕酮缓释节育器优点

    * 极好的避孕效果

    * 月经期短，经量少

    - 减少月经期出血量

    - 治疗月经过多

    * 较少经期疼痛

    - 改善痛经

    * 盆腔炎症发病率降低

    * 宫外孕发病率降低

    含铜节育器与左炔诺孕酮节育器的比较

    出血天数

    含铜节育器与左炔诺孕酮节育器的比较

    使用LNG-IUD血浆左炔诺孕酮的浓度

    左炔诺孕酮IUD 主要副反应

    月经紊乱：不规则出血、闭经---停用主要原因

    张莉嘉(2001)：

    - 24例闭经患者取出后4月内月经均自然恢复

    - 激素测定，FSH不高，E2卵泡期水平

    - 超声监测3例有成熟卵泡

    - 内膜病理：萎缩、1例分泌期

    结论：闭经并非绝经，事前咨询极为重要

    左炔诺孕酮IUD应用指征

    *避孕

    *特发性月经过多

    *子宫内膜异位症 (观察中)

    *子宫腺肌症(个案报告)

    节育器的安全性

    * 环嵌顿

    * 环异位12

    * 萎缩性改变

    * 取器引起的损伤

    * 超声引导

    * 宫腔镜直视

    * 腹腔镜监测

    甾体激素避孕药

    及其安全性

    Contraceptive

    复方口服避孕药的出现被誉为是节育技术的一次革命，改变了计划生育形势，解放了妇女。

    目前，全世界共有4亿育龄人群采用计划生育措施，其中1/6(7千万)服用OC。

    甾体激素避孕药

    *雌、孕激素复方避孕药: 口服或注射

    *单一孕激素避孕药：

    口服、长效注射、缓释系统

    *缓释避孕系统：

    皮下埋植、阴道环

    释药宫内节育器、透皮释放

    雌激素成分(炔雌醇):

    维持内膜，防止突破性出血；

    协同孕激素抑制垂体。

    孕激素成分：

    抑制垂体分泌促性腺激素,抑制排卵。

    理 想 O C 的 特 点

    *经济，易于正确使用

    *不需医学监护

    *与性生活无直接关联

    *高度有效

    *无严重副作用或并发症

    *可逆性强(停药后立即并完全恢复生育)

    复方OC避孕效果可靠

    大规模临床试验的意外妊娠率为

    0.0 - 0.4/100妇女年(生命表统计)

    使用OC与人流之间的关系

    人流原因分析

    避孕失败人流原因分析

    复方OC避孕作用以外的其他益处(一)

    * 减少卵巢癌和子宫内膜癌的发生

    * 减少子宫内膜异位症，子宫肌瘤

    * 减少缺铁性贫血

    * 减少急性盆腔炎

    * 减少良性乳房包块和良性卵巢囊肿

    复方OC避孕作用以外的其他益处(二)

    * 缓解月经期不适：如痛经、月经过多和经前期紧张征(也减少中毒休克综合征)

    * 减少雄激素过多症：痤疮、多毛

    * 可能减少类风湿性关节炎

    * 可能减少甲状腺疾病

    OC非避孕益处的重要意义

    * 对抗现代社会因生活方式变化对健康不良影响

    * 降低肿瘤发生的危险

    * 减少各种妇科疾患

    * 维护生育能力，改善全身健康

    - 雌激素相关的副作用:

    恶心、乳房触痛、头疼、水钠潴留(体重增加)、静脉血栓栓塞(雌激素较高与促进血凝有关)

    -孕激素相关的副作用：

    痤疮；多毛症；体重增加；抑郁；

    脂代谢和糖代谢异常；

    动脉系统：心肌梗塞和中风

    -孕激素的受体选择性不强，与雄激素受体有亲和力

    甾体避孕药的安全性

    脂代谢

    孕激素量及效应对血脂的影响更重要

    19-去甲睾酮类降低HDL-C的作用，比17-α羟孕酮类更强

    第三代孕激素的孕激素受体亲和力均很强，雄激素活性低，可使HDL-C增高，对脂代谢有利

    心血管系统影响：

    静脉血栓栓塞(VTE)包括肺栓塞

    急性心肌梗塞(AMI)

    卒中(Stroke, 出血性与缺血性)

    OC与静脉血栓栓塞(VTE)

    *危险与雌激素剂量有关

    *OC的E含量30-20ug，VTE危险低

    *不受使用时间影响

    欧洲药品评估局(1996)发表声明：

    *VTE造成的死亡率很低

    *死于VTE的危险不>2~3/每百万服药妇女

    服用OC与心肌梗死(AMI)

    * 高剂量E，MI危险性增加3~5倍

    * 与吸烟及年龄有关

    结论:

    *年轻妇女、不吸烟、无高血压史及其他危险因素, 又能经常测量血压, 服用OC不增加AMI的危险性。

    服用OC与卒中Stroke

    (出血性卒中与缺血性卒中)

    *<35岁，不吸烟，也无高血压,服药期间能监测血压，危险并不增加

    服 用 OC 与 肿 瘤 发 生

    研究困难：

    1) 缺乏合适的动物模型

    2) 肿瘤发病潜伏期长

    3) 年轻女性中发生恶性肿瘤机率低

    4) 癌症发病原因复杂：遗传、文化、地理、环境等都可能是致癌原

    服用OC与乳腺癌

    *现用OC乳腺癌危险轻微增加(RR 1.24)

    *停药后10年内危险逐渐降低

    *服用OC妇女诊断乳腺癌比从未使用

    OC妇女临床期别更早

    服用OC与宫颈浸润癌

    * 使用OC可增加宫颈癌发生危险

    (混淆因素较多)

    * 使用时间延长危险增加, ≥8年最大......（后略) ......