ACEI在心血管病治疗的进展.ppt
http://www.100md.com
参见附件(143KB)。
ACEI在心血管病治疗的进展
河北省人民医院
黄希正
21世纪钟声敲响的时候，心脏病学泰斗Braunwald总结20世纪在心血管病十大成就，其中一项是药物治疗学的进展，只提出三个药物(ACEI、β-受体阻滞剂、他汀类调血脂药)，可见ACEI的重要位置。
一、从JNC-7公布抗高血压指南看ACEI在治疗高血压的极高价值
(一)凡无强适应证的高血压：
> 1期高血压在多数应用噻嗪类利尿剂可考虑应合并应用ACEI等
>2期高血压多需使用两种药物，通常考虑利尿剂+ACEI等。
(二)凡有强适应证的高血压
> 在六个强适应症：1心力衰竭；2心肌梗死；3冠心病高危因素；4糖尿病；5慢性肾病；6预防中风复发中所有的抗高血压药唯有ACEI针对全部六个强适应证均有明显疗效。这是一个划时代的贡献。
各种降压药物强适应症的临床试验和指南依据(JFN7)
推荐药物
强适应症 利尿剂 β受体阻滞剂ACEIARBCCB醛固酮拮抗剂临床试验依据
ACC/AHA心衰指南
MERIT-HF
心力衰竭 ○○● ○ ○ COPERNICUS
CIBIS,SOLVD
AIRE,TRACE
ValHEFT,RALES
ACC/AHA心梗后指南
心肌梗死后○ ●○BHAT,SAVE
Capricorn,EPHESUS
ALLHAT,HOPE
冠心病
高危因素○ ○ ●○ANBP2,LIFE
CONVINCE
糖尿病○ ○ ● ○○NKF-ADA指南
UKPDS,ALLHAT
NKF指南,Captopril
慢性肾病● 试验,RENAAL
IDNT,REIN,AASK
预防中风
复发 ●PROGRESS
二、ACEI治疗心力衰竭
> ACEI是心衰治疗的基础。 ACEI是所有治疗心衰药物中的基石和首选，也是目前最能肯定降低心衰患者死亡率的药物。已有39个应用ACEI治疗心衰的临床试验(共8308例)使死亡率下降24%， ACEI对所有轻、中、重度心衰均有效，各组分析表明ACEI能延缓心室重塑、防止心室扩大的发展，包括无症状心衰患者。
> 由于ACEI治疗症状改善往往出现于治疗数周至数月，而且应用ACEI治疗心衰必须从小剂量开始，逐渐增至靶剂量(目标剂量)，并应终生维持使用，因此从目前十多种ACEI中选择哪一种来治疗心衰让患者很快达到目标剂量，使患者较快受益是关键。我们近几年来受欧洲心脏学会心衰治疗指南的启发，体会到选用培哚普利(雅施达)最佳。因为其初始为2mg(半片)对血压影响很小，7天后增量至每日4mg (1片)
即可达到靶剂量，使患者得益，特别是重度心衰患者(心动能Ⅲ级及Ⅳ级)尤为明显。相反，卡托普利的初始剂量为6.25mg2次/日，但目标剂量为150mg/日，许多重度心衰患者由逐渐增量过程中血压明显下降，使很多患者不能达到靶剂量而未能得益。
表(2)治疗心衰的常用ACEI的计量
药物 起始剂量 目标剂量
卡托普利(开博通)6.25mg,3次/日25-50mg,3次/日
依那普利 2.5mg,1次/日 10mg,2次/日
培哚普利(雅施达) 2mg, 1次/日 4mg,1次/日
雷米普利 1.25-2.5mg,1次/日 2.5-5mg,2次/日
苯那普利(洛汀新) 2.5mg,1次/日5-10 mg, 2次/日
福辛普利(蒙诺) 10mg ,1次/日20-40mg,1次/日
西拉普利0.5mg, 1次/日1-2.5mg,1次/日
赖诺普利2.5mg, 1次/日5-20mg, 1次/日
三、ACEI治疗急性心肌梗死后左室重构
> 有效防治左室重构是AMI治疗的基本目标之一其关键在于缩小梗死面积，并纠正启动和促进左室重构的血流动力学异常和神经内分泌异常，有效阻止左室扩大和心功能降低，从而预防AMI的严重并发症和心衰的发生，已公认所有ACEI均能防止左室重构，防止左室扩大和心衰。
> 以死亡率为终点进一步证明ACEI在治疗AMI中的确切疗效，如SAVE研究以AMI左室功能低下(LVEF<40%)在AMI后3-16天给卡托普利75-150mg/日治疗42个月，结果使心血管死亡风险降低21%，严重心衰风险降低37%，使再梗死的风险降低25%。ISIS-4研究29000例，AMI后24小时内给卡托普利治疗5周其死亡率显著降低，GISSI-3研究9435例AMI患者随机接受赖诺普利10mg/日治疗6周，显示使左室容积明显
缩小，防止了左室扩大，6周病死率和严重心衰发生率均明显降低。
>目前主张对所有Q波性AMI患者，只要无禁忌症都应及早勇(<24小时)给予ACEI治疗。 ACEI的用量以大规模临床试验所推荐的剂量作为目标剂量，如卡托普利75-150mg/日(SAVE ),依那普利20mg/日(SOLVD)。急性心肌梗死后患者，若其左室功能低下和心衰者则应终生服用。
四.ACEI治疗稳定性冠心病的进展
>最近公布的EUROPA试验显示ACEI培哚普利(雅施达)可显著降低稳定性冠心病患者(包括心绞痛、曾发生过心肌梗死的患者)发生心血管疾病死亡和心肌梗死的危险。 EUROPA研究是针对稳定性冠心病患者迄今规模最大的研究。
共入选24个欧洲国家的12218例患者，患者在原有最佳治疗方案的基础上随机接受培哚普利8mg，每日1次或安慰剂治疗，平均疗程为4年。研究的主要终点为心血管疾病死亡、心肌梗死和心脏骤停的联合终点。培哚普利降低主要终点20%，同时降低总死亡率11%。并且心肌梗死的发生率降低24%，以及使因心力衰竭住院发生率降低39%。不论患者是否患有糖尿病和高血压，以及年龄如何，均能获得这些益处。
> EUROPA研究证实ACEI培哚普利与其他预防性药物正确联合使用可挽救冠心病患者的生命。
五、从易损斑块、易损血液到易损心肌，ACEI等药物的保护作用。
> 每年有1900万人死于冠心病，其中最重要的是从易损斑块到易损病人。
> 易于受损的斑块不只是易于破裂的斑块，所有很可能有血栓性并发症和进展迅速的斑块都应视为易损斑块。应提出一个易损斑块的标准及分类。
2、易损斑块并非造成急性冠脉综合征、急性心肌梗死和心脏猝死的唯一罪犯因子，易损血液(易于发生血栓)和易损心肌(易于发生致命性心律失常)对预后起重要作用。因此，用"易损病人"一词识别出近期很易发生心脏事件的人较妥。
3、应制定出评估易损病人积累危险的量化方法，包括斑块、血液、心肌的易损性。
易损斑块的标准
> 主要条件：
> 活跃炎症(单核细胞/巨噬细胞，有时还有T细胞侵润)
> 大脂质池上有薄帽。
> 内皮脱落，表面有血小板聚集。
> 斑块裂隙。
> 狭窄>90%
> 次要条件：
> 表浅钙化结节。
> 黄色闪光。
> 斑块内出血。
> 内皮功能低下。
> 外向(正性)重塑。
Morteza Naghavi et al Circulation108:1664;2003,10.
4、从易损斑块到易损病人的药物保护作用：一般有以下几类药物可联合应用起到保护作用较好。
? ACEI/ARB。②阿斯匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集药物③低分子肝素等药物
④他汀类调血脂药⑤β-受体阻滞剂⑥pss等治疗血液高凝状态药物，应注意糖尿病、高胆固醇血症、吸烟等亦可致高凝状态。
六、ACEI类药物的个别特点
> ACEI从化学结构式可分为巯基、羟基、磷基三大类。
巯基---卡托普利
羟基---依那普利、赖诺普利、培哚普利、苯那普利、雷米普利、西拉普利、奎那普利、群多普利
磷基---福辛普利
> 整个ACEI这群药物的药理作用、临床应用、毒副作用等都基本相同，但是各个ACEI又有其本身的独特优点：
> 卡托普利：它是唯一的巯基ACEI，其半衰期短，是短效的ACEI，它是治疗急性心肌梗死后应用最多，其大规模临床试验亦最多。甚至被誉为卡托普利
150mg/日的目标剂量是治疗心肌梗死后的ACEI金标准。卡托普利也是目前ACEI类药物应用最广的药物。
2、培哚普利(雅施达)由于其治疗心力衰竭的目标剂量能作到一步到位，心衰患者最快获益，所以是目前治疗心衰患者第一处方药。最近由于EUROPA研究的成功是培哚普利成为治疗稳定性冠心病
最大获益者。此外，由PROGRESS试验的成功是培哚普利成为ACEI能"预防中风复发"唯一的大规模临床试验的根据。
3、苯那普利(洛汀新)除了ACEI共有的作用外，有其独特优点：
? 充分的心肾保护循证医学证据-AIPRI试验
②洛汀新对慢性肾功能不全进展的影响-CCPACH。
③虽然所有ACEI由于对出球动脉扩张大于入球动脉的扩张，均降低肾小球三高现象，对肾脏有明显保护作用。但洛汀新具有肝肾双通道排泄，使其肾保护作用更突出。
④洛汀新具有高度组织RAAS亲和力，更好地保护心、脑、肾。目前国内已有ACEI当中，洛汀新是组织RAAS亲和力最高的。
4、福辛普利(蒙诺)：是ACEI中唯一属于磷基的药物。
①由于蒙诺是磷基化合物，在心肌细胞膜内外双跨膜作用最强，所以其在心肌组织中浓度最高。
②由于蒙诺的双通道作用最好，所以其肾脏保护作用最佳。
③由于蒙诺没有肺脏的首过效应，所以蒙诺是ACEI中咳嗽副作用最小的药物。
(参考从略)
谢 谢!......（后略) ......
ACEI在心血管病治疗的进展
河北省人民医院
黄希正
21世纪钟声敲响的时候，心脏病学泰斗Braunwald总结20世纪在心血管病十大成就，其中一项是药物治疗学的进展，只提出三个药物(ACEI、β-受体阻滞剂、他汀类调血脂药)，可见ACEI的重要位置。
一、从JNC-7公布抗高血压指南看ACEI在治疗高血压的极高价值
(一)凡无强适应证的高血压：
> 1期高血压在多数应用噻嗪类利尿剂可考虑应合并应用ACEI等
>2期高血压多需使用两种药物，通常考虑利尿剂+ACEI等。
(二)凡有强适应证的高血压
> 在六个强适应症：1心力衰竭；2心肌梗死；3冠心病高危因素；4糖尿病；5慢性肾病；6预防中风复发中所有的抗高血压药唯有ACEI针对全部六个强适应证均有明显疗效。这是一个划时代的贡献。
各种降压药物强适应症的临床试验和指南依据(JFN7)
推荐药物
强适应症 利尿剂 β受体阻滞剂ACEIARBCCB醛固酮拮抗剂临床试验依据
ACC/AHA心衰指南
MERIT-HF
心力衰竭 ○○● ○ ○ COPERNICUS
CIBIS,SOLVD
AIRE,TRACE
ValHEFT,RALES
ACC/AHA心梗后指南
心肌梗死后○ ●○BHAT,SAVE
Capricorn,EPHESUS
ALLHAT,HOPE
冠心病
高危因素○ ○ ●○ANBP2,LIFE
CONVINCE
糖尿病○ ○ ● ○○NKF-ADA指南
UKPDS,ALLHAT
NKF指南,Captopril
慢性肾病● 试验,RENAAL
IDNT,REIN,AASK
预防中风
复发 ●PROGRESS
二、ACEI治疗心力衰竭
> ACEI是心衰治疗的基础。 ACEI是所有治疗心衰药物中的基石和首选，也是目前最能肯定降低心衰患者死亡率的药物。已有39个应用ACEI治疗心衰的临床试验(共8308例)使死亡率下降24%， ACEI对所有轻、中、重度心衰均有效，各组分析表明ACEI能延缓心室重塑、防止心室扩大的发展，包括无症状心衰患者。
> 由于ACEI治疗症状改善往往出现于治疗数周至数月，而且应用ACEI治疗心衰必须从小剂量开始，逐渐增至靶剂量(目标剂量)，并应终生维持使用，因此从目前十多种ACEI中选择哪一种来治疗心衰让患者很快达到目标剂量，使患者较快受益是关键。我们近几年来受欧洲心脏学会心衰治疗指南的启发，体会到选用培哚普利(雅施达)最佳。因为其初始为2mg(半片)对血压影响很小，7天后增量至每日4mg (1片)
即可达到靶剂量，使患者得益，特别是重度心衰患者(心动能Ⅲ级及Ⅳ级)尤为明显。相反，卡托普利的初始剂量为6.25mg2次/日，但目标剂量为150mg/日，许多重度心衰患者由逐渐增量过程中血压明显下降，使很多患者不能达到靶剂量而未能得益。
表(2)治疗心衰的常用ACEI的计量
药物 起始剂量 目标剂量
卡托普利(开博通)6.25mg,3次/日25-50mg,3次/日
依那普利 2.5mg,1次/日 10mg,2次/日
培哚普利(雅施达) 2mg, 1次/日 4mg,1次/日
雷米普利 1.25-2.5mg,1次/日 2.5-5mg,2次/日
苯那普利(洛汀新) 2.5mg,1次/日5-10 mg, 2次/日
福辛普利(蒙诺) 10mg ,1次/日20-40mg,1次/日
西拉普利0.5mg, 1次/日1-2.5mg,1次/日
赖诺普利2.5mg, 1次/日5-20mg, 1次/日
三、ACEI治疗急性心肌梗死后左室重构
> 有效防治左室重构是AMI治疗的基本目标之一其关键在于缩小梗死面积，并纠正启动和促进左室重构的血流动力学异常和神经内分泌异常，有效阻止左室扩大和心功能降低，从而预防AMI的严重并发症和心衰的发生，已公认所有ACEI均能防止左室重构，防止左室扩大和心衰。
> 以死亡率为终点进一步证明ACEI在治疗AMI中的确切疗效，如SAVE研究以AMI左室功能低下(LVEF<40%)在AMI后3-16天给卡托普利75-150mg/日治疗42个月，结果使心血管死亡风险降低21%，严重心衰风险降低37%，使再梗死的风险降低25%。ISIS-4研究29000例，AMI后24小时内给卡托普利治疗5周其死亡率显著降低，GISSI-3研究9435例AMI患者随机接受赖诺普利10mg/日治疗6周，显示使左室容积明显
缩小，防止了左室扩大，6周病死率和严重心衰发生率均明显降低。
>目前主张对所有Q波性AMI患者，只要无禁忌症都应及早勇(<24小时)给予ACEI治疗。 ACEI的用量以大规模临床试验所推荐的剂量作为目标剂量，如卡托普利75-150mg/日(SAVE ),依那普利20mg/日(SOLVD)。急性心肌梗死后患者，若其左室功能低下和心衰者则应终生服用。
四.ACEI治疗稳定性冠心病的进展
>最近公布的EUROPA试验显示ACEI培哚普利(雅施达)可显著降低稳定性冠心病患者(包括心绞痛、曾发生过心肌梗死的患者)发生心血管疾病死亡和心肌梗死的危险。 EUROPA研究是针对稳定性冠心病患者迄今规模最大的研究。
共入选24个欧洲国家的12218例患者，患者在原有最佳治疗方案的基础上随机接受培哚普利8mg，每日1次或安慰剂治疗，平均疗程为4年。研究的主要终点为心血管疾病死亡、心肌梗死和心脏骤停的联合终点。培哚普利降低主要终点20%，同时降低总死亡率11%。并且心肌梗死的发生率降低24%，以及使因心力衰竭住院发生率降低39%。不论患者是否患有糖尿病和高血压，以及年龄如何，均能获得这些益处。
> EUROPA研究证实ACEI培哚普利与其他预防性药物正确联合使用可挽救冠心病患者的生命。
五、从易损斑块、易损血液到易损心肌，ACEI等药物的保护作用。
> 每年有1900万人死于冠心病，其中最重要的是从易损斑块到易损病人。
> 易于受损的斑块不只是易于破裂的斑块，所有很可能有血栓性并发症和进展迅速的斑块都应视为易损斑块。应提出一个易损斑块的标准及分类。
2、易损斑块并非造成急性冠脉综合征、急性心肌梗死和心脏猝死的唯一罪犯因子，易损血液(易于发生血栓)和易损心肌(易于发生致命性心律失常)对预后起重要作用。因此，用"易损病人"一词识别出近期很易发生心脏事件的人较妥。
3、应制定出评估易损病人积累危险的量化方法，包括斑块、血液、心肌的易损性。
易损斑块的标准
> 主要条件：
> 活跃炎症(单核细胞/巨噬细胞，有时还有T细胞侵润)
> 大脂质池上有薄帽。
> 内皮脱落，表面有血小板聚集。
> 斑块裂隙。
> 狭窄>90%
> 次要条件：
> 表浅钙化结节。
> 黄色闪光。
> 斑块内出血。
> 内皮功能低下。
> 外向(正性)重塑。
Morteza Naghavi et al Circulation108:1664;2003,10.
4、从易损斑块到易损病人的药物保护作用：一般有以下几类药物可联合应用起到保护作用较好。
? ACEI/ARB。②阿斯匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集药物③低分子肝素等药物
④他汀类调血脂药⑤β-受体阻滞剂⑥pss等治疗血液高凝状态药物，应注意糖尿病、高胆固醇血症、吸烟等亦可致高凝状态。
六、ACEI类药物的个别特点
> ACEI从化学结构式可分为巯基、羟基、磷基三大类。
巯基---卡托普利
羟基---依那普利、赖诺普利、培哚普利、苯那普利、雷米普利、西拉普利、奎那普利、群多普利
磷基---福辛普利
> 整个ACEI这群药物的药理作用、临床应用、毒副作用等都基本相同，但是各个ACEI又有其本身的独特优点：
> 卡托普利：它是唯一的巯基ACEI，其半衰期短，是短效的ACEI，它是治疗急性心肌梗死后应用最多，其大规模临床试验亦最多。甚至被誉为卡托普利
150mg/日的目标剂量是治疗心肌梗死后的ACEI金标准。卡托普利也是目前ACEI类药物应用最广的药物。
2、培哚普利(雅施达)由于其治疗心力衰竭的目标剂量能作到一步到位，心衰患者最快获益，所以是目前治疗心衰患者第一处方药。最近由于EUROPA研究的成功是培哚普利成为治疗稳定性冠心病
最大获益者。此外，由PROGRESS试验的成功是培哚普利成为ACEI能"预防中风复发"唯一的大规模临床试验的根据。
3、苯那普利(洛汀新)除了ACEI共有的作用外，有其独特优点：
? 充分的心肾保护循证医学证据-AIPRI试验
②洛汀新对慢性肾功能不全进展的影响-CCPACH。
③虽然所有ACEI由于对出球动脉扩张大于入球动脉的扩张，均降低肾小球三高现象，对肾脏有明显保护作用。但洛汀新具有肝肾双通道排泄，使其肾保护作用更突出。
④洛汀新具有高度组织RAAS亲和力，更好地保护心、脑、肾。目前国内已有ACEI当中，洛汀新是组织RAAS亲和力最高的。
4、福辛普利(蒙诺)：是ACEI中唯一属于磷基的药物。
①由于蒙诺是磷基化合物，在心肌细胞膜内外双跨膜作用最强，所以其在心肌组织中浓度最高。
②由于蒙诺的双通道作用最好，所以其肾脏保护作用最佳。
③由于蒙诺没有肺脏的首过效应，所以蒙诺是ACEI中咳嗽副作用最小的药物。
(参考从略)
谢 谢!......（后略) ......
相关资料1：
- 缺血性心血管病高危患者强化调脂的共识.pdf
- 心血管病诊疗常规.pdf
- 美国最新临床病案精要－心血管病病案精选(刘同宝主译.2001.科文.P217).pdf
- 心血管病诊疗指南解读.pdf
- 《TOPOL心血管病学》 (TEXTBOOK OF Cardiovascular Medicine) 2版.pdf
- 心血管病体征诊断彩色图谱-[美]FOWLER著.PDF
- 《心血管病合理用药》.张七一.扫描版.pdf
- 常见疑难病中医经验丛书—心血管病中医经验集成（高清版）.pdf
- 心血管病鉴别诊断学+陈灏珠.pdf
- 《心血管病介入诊断治疗600问》.韩雅玲.扫描版.pdf
- 循证心血管病 概念和证据评价分册(胡大一等主编2001).pdf
- [167-临床技术操作规范：心血管病学分册].中华医学会.扫描版.pdf
- 《167-临床技术操作规范：心血管病学分册》.中华医学会.扫描版.pdf
- 心血管病统计、.pdf
- 心血管病体征诊断彩色图谱.pdf