肾内科甲基强的松龙临床应用.ppt
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肾内科甲基强的松龙的临床应用
福建医科大学附属第一医院
江德文副教授
★ 糖皮质激素作用机制
★ 甲基强的松龙(MP ) 冲击疗法
★ 甲基强的松龙(MP ) 常规疗法
? 糖皮质激素(H)作用机制
? 1、基因效应(经典的受体介导的激素作用)
进入
? 激素(磷脂类物质)胞浆内激素受体(GR)结合
细胞膜 (H+GR+hsp90)
? GR活化与HSP90分离，H+GR复合体→进入细胞核与特
? 异性DNA位点(激素反应性片段)结合→启动基因转录，合成各种蛋白质
? 经典的受体介导激素作用结果包括
? ⑴H激活基因转录：Annexin的家族，内
核酶，中性内肽酶和ACE。
? ⑵H抑制基因转录：抑制细胞因子合成：TNF，IL2和IL6；iNO合成酶，环氧化酶2，NFkB结合，抗炎因子(脂皮质素1,磷酸酶A2)。
? 2、非基因的受体介导效应
? 激素可能通过细胞膜类固醇受体结合起膜稳
定效应作用。这种作用快(7.5min),峰值3h。
通常是在大剂量激素抗过敏中起主要作用。
? H.这种快速、特异性非基因作用，其机制可
能是通过对下丘脑/垂体的ACTH分泌产生负
反馈，以及行为效应，心血管效应完成的。
3、非基因的生化效应：
? 激素(MP)溶解于细胞膜，活化膜结合蛋白→细胞内ATP↓→抑制钙和钠跨膜转运→细胞内游离钙↓导致氧化磷酸化藕联的解离→抑制、干扰了淋巴细胞的活化和增生。这些作用解释大剂量激素(MP)成功缓解免疫介导性疾病的急性恶化。
激素的上述三大机制可以产生下列效应：
① 调节细胞生成、物质代谢及水、电解质平衡
② 抑制炎症细胞向病变组织游走和聚集
③ 抑制致炎因子产生
④ 抑制抗体的产生和作用
⑤ 降低补体水平
? 甲基强的松龙(MP)冲击疗法
1、适应症
① 急进性肾小球肾炎(RPGN )Ⅱ 型和Ⅲ 型
② 重症狼疮活动：狼疮性肾炎肾功能急剧坏转(新月体、ATN )， 血小板明显减少有出血倾向; 心脏受累，心率紊乱或重度左心衰等。
③ 重症ANCA 相关性小血管炎; 肾功能急剧坏转或咯血等
④难治性肾病综合征(仅适于某些病理类型)：如轻度系膜细胞增生性肾小球肾炎，曾经对它有效的
? 难治性肾病综合征(肾脏病理类型至关重要
如膜性肾病等)对激素无效或其预后无益者，尽可能不用MP冲击，避免带来严重的激素副作用
⑤肾移植术后及排斥反应
⑥重症紫癜性肾炎：表现为RPGN，新月体数>50 %
治疗组：MP(1g/d×3d,第1.3.5月)
改隔日强的松(0.5mg/kg/d×6个月)
对照组：一般治疗
结束时治疗组蛋白尿明显减少，并随访6年
治疗组肾脏存活率(81%)明显高于对照组(64%，p=0.084).
IgA肾病(CR≤1.5mg/dL,尿蛋白质1.0～
3.5g/d)(意大利多中心)
2、禁忌症
① 不能控制的感染
② 未控制的高血压
③ 活动性消化性溃疡
④ 新近腹部手术
⑤ 精神病
⑥ 产褥期
⑦ 角膜溃疡、青光眼
⑧ 糖尿病
3、方法
? MP10 -15mg/kg/d(500-1000mg) +5%Gs300ml 静滴( >1 小时)qd × 3 天，根据病情需要再予以第2-3 疗程。往往配合CTX 联合冲击。
4、副作用
①感染
②钠、水潴留、电解质紊乱
③精神异常
④高血糖
⑤胃肠出血或穿孔
⑥严重高血压、心律失常、肺水肿、充血性心力衰竭
▲甲基强的松龙的常规疗法：
表1、适应证争议非适应证
原发性肾病 肾病综合征慢性肾炎急性肾炎
急进性肾小球肾炎 隐匿性肾炎
继发性肾病狼疮性肾炎 紫癜性肾炎 糖尿病肾病
系统性血管炎(GPS) 乙肝相关性肾炎 肾淀粉样变
多发性骨髓瘤
1、下列患者更适合使用MP静脉疗法：
①严重水肿包括胃肠道水肿，强的松不能吸收者
②肝功能异常
2、MP常规疗法
MP40-80mg/d+5%GS250ml静滴qd 10d-14d后改用口服强的松1mg/kg/d治疗共8-12周，以后1-2周减原始量10%，至每天10mg为维持量，整个疗程半年-1年。
3、MP副作用及其防治
①各种感染(细菌，真菌和病毒)特发性腹膜炎, 带状疱疹，结核，病毒性肝炎，值得注意
②类固醇性糖尿病：可选择应用磺脲类或双胍类(GFR>30ml/min)α-糖酐酶抑制剂
③骨质疏松，甚至股骨头无菌缺血性坏死：补充钙剂及密钙息等
④胃肠道溃疡或出血：保护胃粘膜，制酸剂，质子泵抑制剂
⑤高血压
▲应用于临床的防治措施
_____________________________________________________
疾病发展因素 治疗对策
肾脏细胞成份 ① 糖皮质类激素
炎症/硬化相关因子② 抗血小板药物/肝素
③ ACEI/ARB
肾小球血液动力学④严格控制血压
⑤ ACEI/ARB
⑥低蛋白的饮食
⑦ 控制尿蛋白
营养代谢成份 血糖 ⑧糖尿病肾病治疗进展
血脂 ⑨ 降脂治疗
血管活性物质⑩ 血浆置换，免疫吸附
遗传易感性
肾内科甲基强的松龙的临床应用
福建医科大学附属第一医院
江德文副教授
★ 糖皮质激素作用机制
★ 甲基强的松龙(MP ) 冲击疗法
★ 甲基强的松龙(MP ) 常规疗法
? 糖皮质激素(H)作用机制
? 1、基因效应(经典的受体介导的激素作用)
进入
? 激素(磷脂类物质)胞浆内激素受体(GR)结合
细胞膜 (H+GR+hsp90)
? GR活化与HSP90分离，H+GR复合体→进入细胞核与特
? 异性DNA位点(激素反应性片段)结合→启动基因转录，合成各种蛋白质
? 经典的受体介导激素作用结果包括
? ⑴H激活基因转录：Annexin的家族，内
核酶，中性内肽酶和ACE。
? ⑵H抑制基因转录：抑制细胞因子合成：TNF，IL2和IL6；iNO合成酶，环氧化酶2，NFkB结合，抗炎因子(脂皮质素1,磷酸酶A2)。
? 2、非基因的受体介导效应
? 激素可能通过细胞膜类固醇受体结合起膜稳
定效应作用。这种作用快(7.5min),峰值3h。
通常是在大剂量激素抗过敏中起主要作用。
? H.这种快速、特异性非基因作用，其机制可
能是通过对下丘脑/垂体的ACTH分泌产生负
反馈，以及行为效应，心血管效应完成的。
3、非基因的生化效应：
? 激素(MP)溶解于细胞膜，活化膜结合蛋白→细胞内ATP↓→抑制钙和钠跨膜转运→细胞内游离钙↓导致氧化磷酸化藕联的解离→抑制、干扰了淋巴细胞的活化和增生。这些作用解释大剂量激素(MP)成功缓解免疫介导性疾病的急性恶化。
激素的上述三大机制可以产生下列效应：
① 调节细胞生成、物质代谢及水、电解质平衡
② 抑制炎症细胞向病变组织游走和聚集
③ 抑制致炎因子产生
④ 抑制抗体的产生和作用
⑤ 降低补体水平
? 甲基强的松龙(MP)冲击疗法
1、适应症
① 急进性肾小球肾炎(RPGN )Ⅱ 型和Ⅲ 型
② 重症狼疮活动：狼疮性肾炎肾功能急剧坏转(新月体、ATN )， 血小板明显减少有出血倾向; 心脏受累，心率紊乱或重度左心衰等。
③ 重症ANCA 相关性小血管炎; 肾功能急剧坏转或咯血等
④难治性肾病综合征(仅适于某些病理类型)：如轻度系膜细胞增生性肾小球肾炎，曾经对它有效的
? 难治性肾病综合征(肾脏病理类型至关重要
如膜性肾病等)对激素无效或其预后无益者，尽可能不用MP冲击，避免带来严重的激素副作用
⑤肾移植术后及排斥反应
⑥重症紫癜性肾炎：表现为RPGN，新月体数>50 %
治疗组：MP(1g/d×3d,第1.3.5月)
改隔日强的松(0.5mg/kg/d×6个月)
对照组：一般治疗
结束时治疗组蛋白尿明显减少，并随访6年
治疗组肾脏存活率(81%)明显高于对照组(64%，p=0.084).
IgA肾病(CR≤1.5mg/dL,尿蛋白质1.0～
3.5g/d)(意大利多中心)
2、禁忌症
① 不能控制的感染
② 未控制的高血压
③ 活动性消化性溃疡
④ 新近腹部手术
⑤ 精神病
⑥ 产褥期
⑦ 角膜溃疡、青光眼
⑧ 糖尿病
3、方法
? MP10 -15mg/kg/d(500-1000mg) +5%Gs300ml 静滴( >1 小时)qd × 3 天，根据病情需要再予以第2-3 疗程。往往配合CTX 联合冲击。
4、副作用
①感染
②钠、水潴留、电解质紊乱
③精神异常
④高血糖
⑤胃肠出血或穿孔
⑥严重高血压、心律失常、肺水肿、充血性心力衰竭
▲甲基强的松龙的常规疗法：
表1、适应证争议非适应证
原发性肾病 肾病综合征慢性肾炎急性肾炎
急进性肾小球肾炎 隐匿性肾炎
继发性肾病狼疮性肾炎 紫癜性肾炎 糖尿病肾病
系统性血管炎(GPS) 乙肝相关性肾炎 肾淀粉样变
多发性骨髓瘤
1、下列患者更适合使用MP静脉疗法：
①严重水肿包括胃肠道水肿，强的松不能吸收者
②肝功能异常
2、MP常规疗法
MP40-80mg/d+5%GS250ml静滴qd 10d-14d后改用口服强的松1mg/kg/d治疗共8-12周，以后1-2周减原始量10%，至每天10mg为维持量，整个疗程半年-1年。
3、MP副作用及其防治
①各种感染(细菌，真菌和病毒)特发性腹膜炎, 带状疱疹，结核，病毒性肝炎，值得注意
②类固醇性糖尿病：可选择应用磺脲类或双胍类(GFR>30ml/min)α-糖酐酶抑制剂
③骨质疏松，甚至股骨头无菌缺血性坏死：补充钙剂及密钙息等
④胃肠道溃疡或出血：保护胃粘膜，制酸剂，质子泵抑制剂
⑤高血压
▲应用于临床的防治措施
_____________________________________________________
疾病发展因素 治疗对策
肾脏细胞成份 ① 糖皮质类激素
炎症/硬化相关因子② 抗血小板药物/肝素
③ ACEI/ARB
肾小球血液动力学④严格控制血压
⑤ ACEI/ARB
⑥低蛋白的饮食
⑦ 控制尿蛋白
营养代谢成份 血糖 ⑧糖尿病肾病治疗进展
血脂 ⑨ 降脂治疗
血管活性物质⑩ 血浆置换，免疫吸附
遗传易感性
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