外科学~第04章~输血.ppt
http://www.100md.com
参见附件(588KB)。
输 血
泸州医学院临床医学院
外科学总论教研室
引言
? 1665 年 英国 Lower犬---- 犬 成功
? 1667 年 法国 Denis 羊---- 人法、英禁止输血150 年
? 1817 年 英国 Blundell人---- 人 成功开创输血的新时代
? 1821 年 血液抗凝研究
? 1943 年 血液保存液21 天
? 1957 年 抗凝剂28 天
? 我国每年用血量800吨
? 北京市80吨
? 上海市75吨
? 武汉市70吨
血 液 组 成
? 血细胞成分
? 晶体物质溶液
? 血浆蛋白
输血的作用
?补充血容量、改善循环，增加 携氧能力
?提高血浆蛋白，增进免疫力
?提高凝血功能
主要内容
?输血的适应证及注意事项
?输血的并发症及防治
?自体输血、成分输血和血浆增量剂的使用
?血液保护
?新进展
输血适应症
?急性出血(主要适应症)
?贫血或低蛋白血症
?重症感染
?凝血异常
正常人体血容量
?男性 65~70 ml/kg
?女性 60~65 ml/kg
?新生儿 80~85 ml/kg
血容量的变化 = (失血后Hct- 原Hct )/ 原 Hct× 体重(g )×7%
急性出血
出血量/失血量
? <10%晶+胶
? <20%晶+胶+CRBC
? >30%晶+胶+1/2CRBC+1/2全血
? >50%晶+胶+全血+白蛋白+血小板
贫血或低蛋白血症
? 贫血Hb<7g/L输CRBC →
Hb>9g/L
? 低蛋白血症输血浆或白蛋白
重症感染
?脓毒症、恶性肿瘤化疗后致严重骨髓抑制继发难治性感染
凝血异常
? 血友病 输抗血友病球蛋白
? 纤维蛋白原缺少症 输冷沉淀或纤
维蛋白原制剂
? 血小板减少性紫癜 输浓缩血小板
输血途径
? 静脉输血浅表静脉(常用 )
? 中心静脉大手术或大量失血
血液过滤
?细胞聚集物
?纤维蛋白块
速度
?一般情况
成人 5～10毫升/分钟
老人或心脏病人 1毫升/分钟
小儿10滴/分钟
? 大量出血休克快速输注
? 血容量正常的贫血患者200～400毫升/次
注 意 事 项
? 输血前仔细核对
?交叉配血
直接配血：受血者 RBC 与供血者血清
间接配血：受血者血清与供血者RBC
交叉配血结果与能否输血
保存时间(就红细胞而言)
? 保存期末的血输入24小时后，红细胞的存活率在70%以上
? 常用抗凝剂：
CPD(枸橼酸盐磷酸盐葡萄糖 ) 2～8℃21天 ，加腺苷35天
ACD (酸性枸橼酸盐葡萄糖 )21天
血液预热
>血液温度 <32℃
>热水温度≤38℃
>除生理盐水外，不能加入任何药物
>观察输血病人有无不良反应
>输血后，血袋应保留2小时
? 血液中不加入任何药物，以免发生凝血和溶血
? 输血过程中注意观察病人体温、脉搏、血压及尿色
输血并发症
及其防治
发热反应
?最常见的早期输血并发症之一
?发生率约为2 %
主要表现
?输血时或输血后1 ～2 小时内，畏寒、寒战、高热39 ～40℃ ，伴头痛、恶心、呕吐、皮肤潮红，持续15 分钟～1 小时后逐渐缓解。少数严重者出现抽搐、呼吸困难、血压下降，甚至昏迷。
原 因
? 免疫反应
? 致热源引起
? 细菌污染和溶血
治疗
? 症状较轻者，先减慢输血速度
? 病情严重者，停止输血
? 药物：发热时，用阿斯匹林，首次1克，后每小时1次、共三次
寒战者，肌肉注射异丙嗪25毫克或哌替啶50毫克
发热反应常用药
预防
?严格消毒控制致热原
?对于多次输血或经产妇病人应输注不含白细胞和血小板的成分血( 如洗涤红细胞)
过 敏 反 应
?多在输血即将结束时发生，也可在输血刚开始时发生
临床表现
?皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹
?严重者可出现支气管痉挛、血管神经性水肿、喉头水肿；表现为咳嗽、喘鸣、呼吸困难以及腹痛、腹泻，甚至过敏性休克和脑缺氧引起昏迷、死亡
过 敏 反 应
原 因
IgE型抗体反应
?过敏性体质病人对血中蛋白类物质过敏
?过敏体质的供血者随血将其体内的某种抗体( 例如青霉素抗体) 转移给病人，当病人再次接触该过敏原 ( 如青霉素) 时，即可触发过敏反应
抗IgA抗体为主反应
? 病人因多次输注血浆制品，体内产生多种抗血清免疫球蛋白抗体 或有些免疫低下的病人，体内IgA低下或缺乏，当输血时便对其中的IgA发生过敏反应
治疗
?病情轻时，不必停止输血，可口服抗组胺药物
?反应严重者，应立即停止输血、给氧，皮下注射肾上腺素和( 或) 静脉滴注糖皮质激素
? 合并呼吸困难者，应作气管插管或切开，以防窒息
预防
?有过敏史者，输血前半小时口服抗过敏药和静脉注射糖皮质激素对检出IgA 抗体的病人应输不含IgA 的血液制品或洗涤红细胞( 其中不含免疫球蛋白)有过敏史者不宜献血
?献血员在采血前4 小时应禁食
溶 血 反 应
?最严重的输血并发症
?后果严重，死亡率高
人类两套血型系统
>ABO 系统根据RBC膜上凝集酶原A、B区分ABABO四型
>Rh 系统阳性 99%
临 床 表 现
典型症状：
病人输入十几毫升血后，立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛，寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休克，随之可出现血红蛋白尿和溶血性黄疽。严重者可发生DIC 及急性肾衰竭
延迟性溶血反应：
多因 Rh血型系统不和引起，发生在输血后7～14天，表现为原因不明的发热、贫血、黄疽和血红蛋白尿及血红蛋白降低
原 因
? 绝大多数是因误输了ABO血型不合的血液引起，是由补体介导、以红细胞破坏为主的免疫反应 少数在输入有缺陷的红细胞后可引起非免疫性溶血
? 受血者患自身免疫性贫血时，其血液中的自身抗体也可使输入的异体红细胞遭到破坏诱发溶血
治疗
? 立即停止输血、确诊并观察病情
? 观察血浆色泽，正常为澄明黄色
? 输入异型血8～10ml，即为粉红色泽
? 观察尿量，尿Hb测定
? 重新化验
? 抗休克 ：扩容、凝血因子、糖皮质激素
? 保护肾功能：5%NaHCO3 ，甘露醇、血液透析
? 防止DIC：肝素
? 血浆交换治疗
预 防
? 加强输血、配血过程中的核查工作
? 严格按输血的规程操作，不输有缺 陷的红细胞，严格把握血液预热的温度 尽量行同型输血
循环超负荷
? 常见于心功能低下
? 老年
? 幼儿
? 低蛋白血症病人
临床表现
? 急性心衰和肺水肿。输血中或输血后突发心率加快、呼吸急促、发绀、咳吐血性泡沫痰。颈静脉怒张、静脉压升高，肺内可闻大量湿性罗音
? 胸片可见肺水肿表现
原因
?输血速度过快致短时间内血容量上升超出了心脏的负担能力
? 原有心功能不全，对血容量增加承受能力小
? 原有肺功能减退或低蛋白血症不能耐受血容量增加
治疗
? 立即停止输血
? 吸氧
? 利尿以除去过多的体液
? 强心剂
预防
? 对有心功能低下者要严格控制输血速度及输血量
? 严重贫血者以输浓缩红细胞为宜
细菌污染反应
临床表现
依细菌种类、毒力大小和输入的数量而异 (1)发热反应
(2)内毒素性休克和DIC
烦躁、寒战、高热、呼吸困难、恶心、呕吐、发绀、腹痛、休克、血红蛋白尿及肾功能衰竭
原 因
由于采血、贮存环节中 无菌技术有漏洞而致污染
治疗
? 立即中止输血
? 行细菌培养及涂片染色细菌检查 抗生素治疗
预防
? 严格无菌制度
? 血液定期按规定检查
疾病 传 播
?肝炎
?艾滋病(AIDS)
?人T 细胞白血病病毒Ⅰ 型
?梅毒
?疟疾
?其它
预防
? 检查献血源
? 杜绝传染病人及可疑者献血
? 严格掌握输血适应证
? 鼓励自体输血
? 严格生产过程中的无菌操作
其他并发症
大量输血--24小时内用库存血细胞置换病人全部血容量或数小时内输入血量超过4 000m1
①低体温(因输人大量冷藏血)
②碱中毒(枸橼酸钠在肝转化成碳酸氢钠)
③暂时性低血钙(大量含枸橼酸钠的血制品)
④高血钾(一次输入大量库存血所致)
自身输血
? 预存自身库存血
? 血液稀释回输
? 术中失血回输
自身输血
? 自身输血--收集自体血液或术中失血，在需要时再输还给本人
? 优点：
①无免疫反应所致的溶血、发热、过敏反应
②无传染疾病的危险
? 注意事项：
①无菌操作
② 加入抗凝剂
③回收装置的进一步改进
预存自身库存血
择期手术前，可每周采400ml血，最多4次，将血以液态全血(最长35天)或浓缩红细胞形式低温(-80℃)保存(可达8年)，留待手术或需要时回输
预存自身库存血回输适应症
1择期手术
2稀有血型尤其适用
3 Hb>10g/dl 、血浆总蛋白>6g/dl
预存自身库存血回输禁忌症
1血液已受污染( 脓、菌、尿、肿瘤细胞)
2合并心、肺、肝功能不全者
3原有出凝血障碍
4贫血
血液稀释回输
麻醉前开放一条静脉采血，同时从另一静脉补充血浆增量剂以置换采集的血量 取血量不超过总血容量的 20%～30%，取血速度约200m1/5 min 需要时可按后采的血先输的原则回输
术中失血回输
? 用自身输血装置，经抗凝和过滤后回输
? 回输总量以不超过3 500ml为宜
? 需适量补充新鲜冷冻血浆
术中失血回输可用于
1)胸、腹腔内出血
2)出血量>1000ml的大手术
3)术后6小时以内的引流血液
血液成分制品和血浆增量剂
成分输血的优点
? 针对性强，疗效加强
? 减少输血并发症
? 一血多用，节约用血
? 利于保存
适 应 症
? 血容量正常的慢性贫血病人
? 低血容量已被纠正的急性贫血病人
? 心功能不全或心力衰竭的贫血病人
? 年老体弱及婴幼儿的慢性贫血病人
? 需要长期和反复输血的病人
适 应 症
? 由于以往输血或多次妊娠已产生白细胞抗体的病人 因血浆蛋白致敏引起荀麻疹反应，甚至重度过敏反应的病人 可能施行骨髓移植或其它器官移植的病人
血 细 胞 制 剂
红细胞制剂
? 浓缩红细胞(CRBC)：生理盐水悬浮红细胞。主要用于需补充红细胞的各种贫血，而且容积小且效果好
? 特殊红细胞制剂适用于:多次输血后产生白细胞抗体的贫血病人 去白细胞的红细胞( LPRBC) 洗涤红细胞(WRBC) 还适用于器官移植、血液透析、尿毒症等对血浆有过敏反应的贫血病人......（后略) ......
输 血
泸州医学院临床医学院
外科学总论教研室
引言
? 1665 年 英国 Lower犬---- 犬 成功
? 1667 年 法国 Denis 羊---- 人法、英禁止输血150 年
? 1817 年 英国 Blundell人---- 人 成功开创输血的新时代
? 1821 年 血液抗凝研究
? 1943 年 血液保存液21 天
? 1957 年 抗凝剂28 天
? 我国每年用血量800吨
? 北京市80吨
? 上海市75吨
? 武汉市70吨
血 液 组 成
? 血细胞成分
? 晶体物质溶液
? 血浆蛋白
输血的作用
?补充血容量、改善循环，增加 携氧能力
?提高血浆蛋白，增进免疫力
?提高凝血功能
主要内容
?输血的适应证及注意事项
?输血的并发症及防治
?自体输血、成分输血和血浆增量剂的使用
?血液保护
?新进展
输血适应症
?急性出血(主要适应症)
?贫血或低蛋白血症
?重症感染
?凝血异常
正常人体血容量
?男性 65~70 ml/kg
?女性 60~65 ml/kg
?新生儿 80~85 ml/kg
血容量的变化 = (失血后Hct- 原Hct )/ 原 Hct× 体重(g )×7%
急性出血
出血量/失血量
? <10%晶+胶
? <20%晶+胶+CRBC
? >30%晶+胶+1/2CRBC+1/2全血
? >50%晶+胶+全血+白蛋白+血小板
贫血或低蛋白血症
? 贫血Hb<7g/L输CRBC →
Hb>9g/L
? 低蛋白血症输血浆或白蛋白
重症感染
?脓毒症、恶性肿瘤化疗后致严重骨髓抑制继发难治性感染
凝血异常
? 血友病 输抗血友病球蛋白
? 纤维蛋白原缺少症 输冷沉淀或纤
维蛋白原制剂
? 血小板减少性紫癜 输浓缩血小板
输血途径
? 静脉输血浅表静脉(常用 )
? 中心静脉大手术或大量失血
血液过滤
?细胞聚集物
?纤维蛋白块
速度
?一般情况
成人 5～10毫升/分钟
老人或心脏病人 1毫升/分钟
小儿10滴/分钟
? 大量出血休克快速输注
? 血容量正常的贫血患者200～400毫升/次
注 意 事 项
? 输血前仔细核对
?交叉配血
直接配血：受血者 RBC 与供血者血清
间接配血：受血者血清与供血者RBC
交叉配血结果与能否输血
保存时间(就红细胞而言)
? 保存期末的血输入24小时后，红细胞的存活率在70%以上
? 常用抗凝剂：
CPD(枸橼酸盐磷酸盐葡萄糖 ) 2～8℃21天 ，加腺苷35天
ACD (酸性枸橼酸盐葡萄糖 )21天
血液预热
>血液温度 <32℃
>热水温度≤38℃
>除生理盐水外，不能加入任何药物
>观察输血病人有无不良反应
>输血后，血袋应保留2小时
? 血液中不加入任何药物，以免发生凝血和溶血
? 输血过程中注意观察病人体温、脉搏、血压及尿色
输血并发症
及其防治
发热反应
?最常见的早期输血并发症之一
?发生率约为2 %
主要表现
?输血时或输血后1 ～2 小时内，畏寒、寒战、高热39 ～40℃ ，伴头痛、恶心、呕吐、皮肤潮红，持续15 分钟～1 小时后逐渐缓解。少数严重者出现抽搐、呼吸困难、血压下降，甚至昏迷。
原 因
? 免疫反应
? 致热源引起
? 细菌污染和溶血
治疗
? 症状较轻者，先减慢输血速度
? 病情严重者，停止输血
? 药物：发热时，用阿斯匹林，首次1克，后每小时1次、共三次
寒战者，肌肉注射异丙嗪25毫克或哌替啶50毫克
发热反应常用药
预防
?严格消毒控制致热原
?对于多次输血或经产妇病人应输注不含白细胞和血小板的成分血( 如洗涤红细胞)
过 敏 反 应
?多在输血即将结束时发生，也可在输血刚开始时发生
临床表现
?皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹
?严重者可出现支气管痉挛、血管神经性水肿、喉头水肿；表现为咳嗽、喘鸣、呼吸困难以及腹痛、腹泻，甚至过敏性休克和脑缺氧引起昏迷、死亡
过 敏 反 应
原 因
IgE型抗体反应
?过敏性体质病人对血中蛋白类物质过敏
?过敏体质的供血者随血将其体内的某种抗体( 例如青霉素抗体) 转移给病人，当病人再次接触该过敏原 ( 如青霉素) 时，即可触发过敏反应
抗IgA抗体为主反应
? 病人因多次输注血浆制品，体内产生多种抗血清免疫球蛋白抗体 或有些免疫低下的病人，体内IgA低下或缺乏，当输血时便对其中的IgA发生过敏反应
治疗
?病情轻时，不必停止输血，可口服抗组胺药物
?反应严重者，应立即停止输血、给氧，皮下注射肾上腺素和( 或) 静脉滴注糖皮质激素
? 合并呼吸困难者，应作气管插管或切开，以防窒息
预防
?有过敏史者，输血前半小时口服抗过敏药和静脉注射糖皮质激素对检出IgA 抗体的病人应输不含IgA 的血液制品或洗涤红细胞( 其中不含免疫球蛋白)有过敏史者不宜献血
?献血员在采血前4 小时应禁食
溶 血 反 应
?最严重的输血并发症
?后果严重，死亡率高
人类两套血型系统
>ABO 系统根据RBC膜上凝集酶原A、B区分ABABO四型
>Rh 系统阳性 99%
临 床 表 现
典型症状：
病人输入十几毫升血后，立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛，寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休克，随之可出现血红蛋白尿和溶血性黄疽。严重者可发生DIC 及急性肾衰竭
延迟性溶血反应：
多因 Rh血型系统不和引起，发生在输血后7～14天，表现为原因不明的发热、贫血、黄疽和血红蛋白尿及血红蛋白降低
原 因
? 绝大多数是因误输了ABO血型不合的血液引起，是由补体介导、以红细胞破坏为主的免疫反应 少数在输入有缺陷的红细胞后可引起非免疫性溶血
? 受血者患自身免疫性贫血时，其血液中的自身抗体也可使输入的异体红细胞遭到破坏诱发溶血
治疗
? 立即停止输血、确诊并观察病情
? 观察血浆色泽，正常为澄明黄色
? 输入异型血8～10ml，即为粉红色泽
? 观察尿量，尿Hb测定
? 重新化验
? 抗休克 ：扩容、凝血因子、糖皮质激素
? 保护肾功能：5%NaHCO3 ，甘露醇、血液透析
? 防止DIC：肝素
? 血浆交换治疗
预 防
? 加强输血、配血过程中的核查工作
? 严格按输血的规程操作，不输有缺 陷的红细胞，严格把握血液预热的温度 尽量行同型输血
循环超负荷
? 常见于心功能低下
? 老年
? 幼儿
? 低蛋白血症病人
临床表现
? 急性心衰和肺水肿。输血中或输血后突发心率加快、呼吸急促、发绀、咳吐血性泡沫痰。颈静脉怒张、静脉压升高，肺内可闻大量湿性罗音
? 胸片可见肺水肿表现
原因
?输血速度过快致短时间内血容量上升超出了心脏的负担能力
? 原有心功能不全，对血容量增加承受能力小
? 原有肺功能减退或低蛋白血症不能耐受血容量增加
治疗
? 立即停止输血
? 吸氧
? 利尿以除去过多的体液
? 强心剂
预防
? 对有心功能低下者要严格控制输血速度及输血量
? 严重贫血者以输浓缩红细胞为宜
细菌污染反应
临床表现
依细菌种类、毒力大小和输入的数量而异 (1)发热反应
(2)内毒素性休克和DIC
烦躁、寒战、高热、呼吸困难、恶心、呕吐、发绀、腹痛、休克、血红蛋白尿及肾功能衰竭
原 因
由于采血、贮存环节中 无菌技术有漏洞而致污染
治疗
? 立即中止输血
? 行细菌培养及涂片染色细菌检查 抗生素治疗
预防
? 严格无菌制度
? 血液定期按规定检查
疾病 传 播
?肝炎
?艾滋病(AIDS)
?人T 细胞白血病病毒Ⅰ 型
?梅毒
?疟疾
?其它
预防
? 检查献血源
? 杜绝传染病人及可疑者献血
? 严格掌握输血适应证
? 鼓励自体输血
? 严格生产过程中的无菌操作
其他并发症
大量输血--24小时内用库存血细胞置换病人全部血容量或数小时内输入血量超过4 000m1
①低体温(因输人大量冷藏血)
②碱中毒(枸橼酸钠在肝转化成碳酸氢钠)
③暂时性低血钙(大量含枸橼酸钠的血制品)
④高血钾(一次输入大量库存血所致)
自身输血
? 预存自身库存血
? 血液稀释回输
? 术中失血回输
自身输血
? 自身输血--收集自体血液或术中失血，在需要时再输还给本人
? 优点：
①无免疫反应所致的溶血、发热、过敏反应
②无传染疾病的危险
? 注意事项：
①无菌操作
② 加入抗凝剂
③回收装置的进一步改进
预存自身库存血
择期手术前，可每周采400ml血，最多4次，将血以液态全血(最长35天)或浓缩红细胞形式低温(-80℃)保存(可达8年)，留待手术或需要时回输
预存自身库存血回输适应症
1择期手术
2稀有血型尤其适用
3 Hb>10g/dl 、血浆总蛋白>6g/dl
预存自身库存血回输禁忌症
1血液已受污染( 脓、菌、尿、肿瘤细胞)
2合并心、肺、肝功能不全者
3原有出凝血障碍
4贫血
血液稀释回输
麻醉前开放一条静脉采血，同时从另一静脉补充血浆增量剂以置换采集的血量 取血量不超过总血容量的 20%～30%，取血速度约200m1/5 min 需要时可按后采的血先输的原则回输
术中失血回输
? 用自身输血装置，经抗凝和过滤后回输
? 回输总量以不超过3 500ml为宜
? 需适量补充新鲜冷冻血浆
术中失血回输可用于
1)胸、腹腔内出血
2)出血量>1000ml的大手术
3)术后6小时以内的引流血液
血液成分制品和血浆增量剂
成分输血的优点
? 针对性强，疗效加强
? 减少输血并发症
? 一血多用，节约用血
? 利于保存
适 应 症
? 血容量正常的慢性贫血病人
? 低血容量已被纠正的急性贫血病人
? 心功能不全或心力衰竭的贫血病人
? 年老体弱及婴幼儿的慢性贫血病人
? 需要长期和反复输血的病人
适 应 症
? 由于以往输血或多次妊娠已产生白细胞抗体的病人 因血浆蛋白致敏引起荀麻疹反应，甚至重度过敏反应的病人 可能施行骨髓移植或其它器官移植的病人
血 细 胞 制 剂
红细胞制剂
? 浓缩红细胞(CRBC)：生理盐水悬浮红细胞。主要用于需补充红细胞的各种贫血，而且容积小且效果好
? 特殊红细胞制剂适用于:多次输血后产生白细胞抗体的贫血病人 去白细胞的红细胞( LPRBC) 洗涤红细胞(WRBC) 还适用于器官移植、血液透析、尿毒症等对血浆有过敏反应的贫血病人......（后略) ......
附件资料：
相关资料1：
- 《肝胆胰外科学(上下册)(第4版)》(Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas, 4
- [129-神经耳科学与侧颅底外科学].韩东一.扫描版.pdf
- [10-耳鼻咽喉头颈外科学（第8版）].田勇泉.扫描版.pdf
- 《宣蛰人软组织外科学.pdf
- 外科学(第五版).pdf
- 临床诊疗指南_神经外科学分册.pdf
- 临床颈椎外科学.pdf
- 显微足外科学.pdf
- 外科学.pdf
- 外科学--张建中 2006.pdf
- 中医外科学（五版教材）.pdf
- 外科学.pdf
- 外科学--赵勇刚 2008.pdf
- 《129-神经耳科学与侧颅底外科学》.韩东一.扫描版.pdf
- 25.耳鼻咽喉头颈外科学.pdf