乳腺癌的外科治疗和新进展.ppt
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参见附件(216KB)。
乳腺癌的外科治疗和新进展
一、乳腺癌的早期诊断
一、乳腺癌的早期诊断
? 1.1 定义：组织学为非浸润癌和早期浸润癌，原发癌≤0.5cm，病理证实无淋巴结转移的浸润癌。有的人把T1期和部分T2期(肿瘤3cm)且临床检查未发现腋窝淋巴结转移的原发性乳腺癌。
一、乳腺癌的早期诊断
? 1.2 乳腺癌的癌前病变：
1)乳腺腺病；
2)乳腺增生症
(乳腺囊肿病、乳腺囊性增生症)；
3)乳腺硬化型腺病；
4)乳腺上皮的不典型增生；
5)乳腺肌上皮病变。
一、乳腺癌的早期诊断
? 1.3 乳腺癌的高危因素：
1)大于50岁；
2)家族史；
3)曾患乳癌的另一侧；
4)未婚未育，高年初产；
5)绝经期晚大于50岁；
6)曾患乳腺良性病；
7)乳头溢液。
一、乳腺癌的早期诊断
? 1.4 乳癌的临床表现
1)肿块首发、外上象限；
2)疼痛；
3)乳头溢液；
4)乳头异常；
5)皮肤改变；
6)炎性改变；
7)转移症状和体征。
1.5.2超声扫描、彩色多普勒
低回声结节或肿物，回声不均匀，前后径大于横径，后方有声影，侧方无声影，内有丰富血液。
适应征：
1)囊实性肿物鉴别诊断；
2)评估致密型乳腺；
3)评估青年妇女和妊娠、哺乳期乳腺；
4)导引下穿刺；
5)协助诊断X线不能定性的病变；
6)评估植入假体后可疑病变；
7)保乳手术后的随诊检查。
1.5.3 MRI
? 适应症：
1)乳腺癌保乳术需排除多中心；
2)腋窝淋巴结转移但X线超声阴性；
3)胸壁受限、侵犯，腋窝及纵隔淋巴结转移；
4)植入假体后超声显示不清；
5)乳腺癌保乳手术后及放疗后随诊。
1.5.4CT扫描
? 适应症：
1)评估晚期乳癌的侵犯范围；
2)乳腺不宜加压时，如炎性乳癌，急性乳腺炎；
3)乳腺深部病变，X线难以显示或仅部分边缘显示；
4)观察腋窝及内乳肿大淋巴结；
5)鉴别晚期肿瘤放化疗效果；
6)乳癌患者手术手随访，检出局部胸壁复发及远 发转移。
二、乳腺癌手术的演进
1、乳腺癌根治术：19世纪末
2、扩大根治术：1949年
3、改良根治术：1963年
4、保乳手术： 80年代
三、保乳手术是早期乳腺癌手术的发展趋势
(国家十五攻关课题)
三、保乳手术是早期乳腺癌手术的发展趋势(国家十五攻关课题)
? 3.1 原则：保乳治疗要求控制好局部肿瘤和保留乳房美观
? 3.2 适应症：
1) 早期癌(0期、I期和II期中T小于等于3cm)，且临床无腋淋巴结转移者，至多4cm以内；
2)对肿瘤较大，病人有强烈保乳愿望者，经全面检查无远处及区域淋巴结转移者，可经术前化疗使肿块缩小。若大于3cm但小于等于5cm，先作2-4周期化疗，若仍大于3cm则行改良根治术。
四、前哨淋巴结活检
四、前哨淋巴结活检
? 4.1 定义：是原发肿瘤引流区域淋巴结中最先接受引流，最早发生淋巴转移的淋巴结
? 4.2 意义：淋巴转移可以按预测顺序转移，先SLN，后到远处淋巴结转移。
? 4.3 历史：1977年，Cabanas首先发明前哨淋巴结。1993年Krag率先将前哨淋巴结引入乳腺癌外科治疗中，开创了乳腺癌前哨淋巴结检测的先河。前哨淋巴结活检是乳腺癌外科治疗的一次革命，现正成为国内外肿瘤临床研究的热点。
四、前哨淋巴结活检
? 4.4乳腺癌前哨淋巴结活检的目的：探讨前哨淋巴结能否反映腋窝淋巴的状况，在早期乳癌中前哨淋巴结活检(SLNB)，取供常规的腋淋巴解剖(ALND)以减少并发症，提高病人的生活质量。
? 4.5 适应症：适用于临床体检腋淋巴结阴性的乳腺癌病人，T1-2 N0M0特别是准备实施保留乳房手术的病人，当原发肿瘤直径小于2cm时，前哨淋巴结活检预测腋淋巴结有无转移的准确性可接近100%。
四、前哨淋巴结活检
? 4.6 禁忌症：
1)临床检查腋淋巴结肿大者；
2)乳腺多原发病灶；
3)患侧或腋窝接受过放疗；
4)既往乳腺或腋窝曾行手术；
5)妊娠哺乳期乳癌；
6)示踪剂过敏。
四、前哨淋巴结活检
? 4.7方法：
1)染料法：过敏发生率1%，有三种：专利兰、异硫兰、美兰。将2-5ml注射于肿瘤表面的皮下皮内，肿瘤部位，四周和乳晕区，乳晕下4点，充分按摩5-10分钟，15-20分钟即可寻找前哨淋巴结，一般1-6个，平均2-3个。
优点：无放射污染，简单实用，不需特殊设备，成本低。
缺点：假阴性率高。
2)核数法：99mTC标记的硫胶体、锑胶体、蛋白胶体，注射法同上，但报道以皮内皮下居多。病人仰卧肿瘤周围皮肤距癌0.1-0.2cm处，标出上下左右4点，每点皮下注射0.1ml，局切术后注射于活检腔周围的皮下。
3)联合法
四、前哨淋巴结活检
? 4.8 病理学检查：
1) 组织学：术中快速冰冻切片，印片细胞学检查，诊断率低，假阳性率高。术后石蜡，连续切片法检测以提高检出率，降低假阳性率。连续切片免疫组化可提高检出率，检出微小癌转移。
2) 细胞学：印片细胞学检查，阳性率可达78%-98%，但提供细胞数量太少最好与免疫组化联合。
3) 分子生物学：运用RT-PCR技术，检出微小转移。
五、结束语
五、结束语
? 5.1乳腺癌手术演进，源于治疗观念的转变及更新。综合治疗在不影响生存率和复发率的前提下，缩小了手术范围，改变了形体效果，保持了上肢功能，提高了生活质量。
五、结束语
? 5.4预见未来一段时间，乳腺癌的治疗将出现几种术式并存。治愈与生活质量兼顾的个体化综合治疗模式，保乳手术+前哨淋巴结活检手术，已成为欧美国家早期乳癌的首选术式。我国终就会由保乳取代。1、手术提高乳腺癌的局部及区域控制率，减少复发率。2、新辅助化疗、放疗，巩固化疗、内分泌治疗和生物治疗会减少复发率和死亡率提高生存率。
五、结束语
? 5.5乳腺癌外科在综合治疗中不断寻求自己的位置和价值，与时俱进，乳腺外科医生也将审时度势，不断完善乳腺外科的新内涵。相信在不久的将来，乳腺外科治疗会提高到新的水平，与国际接轨。
乳腺癌的外科治疗和新进展
一、乳腺癌的早期诊断
一、乳腺癌的早期诊断
? 1.1 定义：组织学为非浸润癌和早期浸润癌，原发癌≤0.5cm，病理证实无淋巴结转移的浸润癌。有的人把T1期和部分T2期(肿瘤3cm)且临床检查未发现腋窝淋巴结转移的原发性乳腺癌。
一、乳腺癌的早期诊断
? 1.2 乳腺癌的癌前病变：
1)乳腺腺病；
2)乳腺增生症
(乳腺囊肿病、乳腺囊性增生症)；
3)乳腺硬化型腺病；
4)乳腺上皮的不典型增生；
5)乳腺肌上皮病变。
一、乳腺癌的早期诊断
? 1.3 乳腺癌的高危因素：
1)大于50岁；
2)家族史；
3)曾患乳癌的另一侧；
4)未婚未育，高年初产；
5)绝经期晚大于50岁；
6)曾患乳腺良性病；
7)乳头溢液。
一、乳腺癌的早期诊断
? 1.4 乳癌的临床表现
1)肿块首发、外上象限；
2)疼痛；
3)乳头溢液；
4)乳头异常；
5)皮肤改变；
6)炎性改变；
7)转移症状和体征。
1.5.2超声扫描、彩色多普勒
低回声结节或肿物，回声不均匀，前后径大于横径，后方有声影，侧方无声影，内有丰富血液。
适应征：
1)囊实性肿物鉴别诊断；
2)评估致密型乳腺；
3)评估青年妇女和妊娠、哺乳期乳腺；
4)导引下穿刺；
5)协助诊断X线不能定性的病变；
6)评估植入假体后可疑病变；
7)保乳手术后的随诊检查。
1.5.3 MRI
? 适应症：
1)乳腺癌保乳术需排除多中心；
2)腋窝淋巴结转移但X线超声阴性；
3)胸壁受限、侵犯，腋窝及纵隔淋巴结转移；
4)植入假体后超声显示不清；
5)乳腺癌保乳手术后及放疗后随诊。
1.5.4CT扫描
? 适应症：
1)评估晚期乳癌的侵犯范围；
2)乳腺不宜加压时，如炎性乳癌，急性乳腺炎；
3)乳腺深部病变，X线难以显示或仅部分边缘显示；
4)观察腋窝及内乳肿大淋巴结；
5)鉴别晚期肿瘤放化疗效果；
6)乳癌患者手术手随访，检出局部胸壁复发及远 发转移。
二、乳腺癌手术的演进
1、乳腺癌根治术：19世纪末
2、扩大根治术：1949年
3、改良根治术：1963年
4、保乳手术： 80年代
三、保乳手术是早期乳腺癌手术的发展趋势
(国家十五攻关课题)
三、保乳手术是早期乳腺癌手术的发展趋势(国家十五攻关课题)
? 3.1 原则：保乳治疗要求控制好局部肿瘤和保留乳房美观
? 3.2 适应症：
1) 早期癌(0期、I期和II期中T小于等于3cm)，且临床无腋淋巴结转移者，至多4cm以内；
2)对肿瘤较大，病人有强烈保乳愿望者，经全面检查无远处及区域淋巴结转移者，可经术前化疗使肿块缩小。若大于3cm但小于等于5cm，先作2-4周期化疗，若仍大于3cm则行改良根治术。
四、前哨淋巴结活检
四、前哨淋巴结活检
? 4.1 定义：是原发肿瘤引流区域淋巴结中最先接受引流，最早发生淋巴转移的淋巴结
? 4.2 意义：淋巴转移可以按预测顺序转移，先SLN，后到远处淋巴结转移。
? 4.3 历史：1977年，Cabanas首先发明前哨淋巴结。1993年Krag率先将前哨淋巴结引入乳腺癌外科治疗中，开创了乳腺癌前哨淋巴结检测的先河。前哨淋巴结活检是乳腺癌外科治疗的一次革命，现正成为国内外肿瘤临床研究的热点。
四、前哨淋巴结活检
? 4.4乳腺癌前哨淋巴结活检的目的：探讨前哨淋巴结能否反映腋窝淋巴的状况，在早期乳癌中前哨淋巴结活检(SLNB)，取供常规的腋淋巴解剖(ALND)以减少并发症，提高病人的生活质量。
? 4.5 适应症：适用于临床体检腋淋巴结阴性的乳腺癌病人，T1-2 N0M0特别是准备实施保留乳房手术的病人，当原发肿瘤直径小于2cm时，前哨淋巴结活检预测腋淋巴结有无转移的准确性可接近100%。
四、前哨淋巴结活检
? 4.6 禁忌症：
1)临床检查腋淋巴结肿大者；
2)乳腺多原发病灶；
3)患侧或腋窝接受过放疗；
4)既往乳腺或腋窝曾行手术；
5)妊娠哺乳期乳癌；
6)示踪剂过敏。
四、前哨淋巴结活检
? 4.7方法：
1)染料法：过敏发生率1%，有三种：专利兰、异硫兰、美兰。将2-5ml注射于肿瘤表面的皮下皮内，肿瘤部位，四周和乳晕区，乳晕下4点，充分按摩5-10分钟，15-20分钟即可寻找前哨淋巴结，一般1-6个，平均2-3个。
优点：无放射污染，简单实用，不需特殊设备，成本低。
缺点：假阴性率高。
2)核数法：99mTC标记的硫胶体、锑胶体、蛋白胶体，注射法同上，但报道以皮内皮下居多。病人仰卧肿瘤周围皮肤距癌0.1-0.2cm处，标出上下左右4点，每点皮下注射0.1ml，局切术后注射于活检腔周围的皮下。
3)联合法
四、前哨淋巴结活检
? 4.8 病理学检查：
1) 组织学：术中快速冰冻切片，印片细胞学检查，诊断率低，假阳性率高。术后石蜡，连续切片法检测以提高检出率，降低假阳性率。连续切片免疫组化可提高检出率，检出微小癌转移。
2) 细胞学：印片细胞学检查，阳性率可达78%-98%，但提供细胞数量太少最好与免疫组化联合。
3) 分子生物学：运用RT-PCR技术，检出微小转移。
五、结束语
五、结束语
? 5.1乳腺癌手术演进，源于治疗观念的转变及更新。综合治疗在不影响生存率和复发率的前提下，缩小了手术范围，改变了形体效果，保持了上肢功能，提高了生活质量。
五、结束语
? 5.4预见未来一段时间，乳腺癌的治疗将出现几种术式并存。治愈与生活质量兼顾的个体化综合治疗模式，保乳手术+前哨淋巴结活检手术，已成为欧美国家早期乳癌的首选术式。我国终就会由保乳取代。1、手术提高乳腺癌的局部及区域控制率，减少复发率。2、新辅助化疗、放疗，巩固化疗、内分泌治疗和生物治疗会减少复发率和死亡率提高生存率。
五、结束语
? 5.5乳腺癌外科在综合治疗中不断寻求自己的位置和价值，与时俱进，乳腺外科医生也将审时度势，不断完善乳腺外科的新内涵。相信在不久的将来，乳腺外科治疗会提高到新的水平，与国际接轨。
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