上消化道出血.ppt
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参见附件(50KB)。
上消化道出血
长征医院消化科 陈伟忠
[概述]
?上消化道出血慢性隐性出血 慢性显形出血 急性大量出血
?下消化道出血
[病因与出血机制]
炎症溃疡性疾病
机械性疾患
血管性疾病
新生物
全身性疾患
消化性溃疡
溃疡并发出血标志着溃疡边缘与基底血管被侵蚀，病变具有高度活动性
在上消化道大出血病因中，溃疡病出血居首位
肝硬化
在门脉高压所引起的侧枝循环中，以食管与胃底静脉曲张为重要
食管与胃底静脉曲张破裂引起上消化道出血，为肝硬化病例中最常见和严重的并发症之一
应激性病变
应激状态下，上消化道粘膜发生急性损伤，出现糜烂、溃疡和大量出血
病死率高达30-50%
药物与乙醇
药物如水扬酸制剂、类固醇激素、非甾体类抗炎药、本巴比妥中毒均并发胃出血
乙醇可使血管扩张，损害胃黏膜，浓度<10%的酒精多无害，浓度高、剂量大易引起胃出血。
胃癌
由于癌组织缺血型坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管而产生出血
胃癌出血多数为持续性小量出血
食管贲门黏膜撕裂综合征
剧烈干呕、呕吐和腹内压骤然增加的其他情况，可造成胃的贲门、食管远端的黏膜和黏膜下层撕裂，并发大量出血
[临床表现]
? 呕血与黑便
? 发热
? 循环障碍的表现
? 氮质血症
? 血象变化
[诊断和鉴别诊断]
排除消化道以外的出血因素
? 排除来自呼吸道出血
? 排除口、鼻、咽喉部出血
? 排除进食引起的黑便
大量出血的早期识别
? 反复呕血或持续黑便，或粪便呈暗红色伴肠鸣音亢进
? 出现周围循环衰竭症状
? 快速输血补液后血压不易上升，脉搏仍细数，中心静脉压波动不稳
? 红细胞、血红蛋白与红细胞比容持续下降
出血程度的估计
? 出血量达10 ml时，粪便潜血试验可阳性
? 出血量达50-70 ml，即可出现黑便
? 出血量短期内超过250-300 ml，可导致呕血
? 出血量不超过400 ml者，多无明显症状
? 出血量超过500 ml，循环障碍表现
诊断方法
? 大便潜血试验
?急诊内镜检查
? 小肠镜检查
? 双重对比胃肠道钡餐造影
? 放射性核素99m锝标记红细胞扫描法
? 选择性腹腔脏器动脉造影
? 吞线试验
? 鼻胃管抽吸检查
? 术中内镜检查
[治疗]
一.紧急处理与监护
二. 内镜下局部止血
紧急处理与监护
(一)紧急处理与病情监护
1.病人应去枕平卧，头部偏向一侧以防止吸入性窒息，必要时吸氧。
2.呕血及大出血者应禁食。
3.随时记录血压、脉搏、呼吸、尿量、呕血及黑便次数。
4.测定血常规、血型和出、凝血时间。
5.维持输血、补液的静脉通路。
6.必要时插入胃管，确定出血部位；了解出血状况；灌注止血药物。
(二)输血、补液及抗休克
补充和维持血容量，纠正失血性休克；改善周围循环，防止微循环障碍引起脏器功能障碍；防治代谢性酸中毒。
(三)止血剂的应用
止血剂的疗效尚有争议，可酌情使用以下药物：安络血、止血芳酸、立止血、云南白药等。
(四)抗酸剂的应用
胃酸分泌的抑制对控制和预防胃、十二指肠出血在理论上有很大意
义。
内镜下局部止血
? 喷洒止血剂
? 局部注射药物止血
? 高频电凝、激光、微波止血
消化性溃疡与急性胃黏膜病变出血的治疗
? 全身处理与内镜下局部止血
? H2-受体拮抗剂的应用
? 质子泵阻滞剂的应用
? 生长抑素的应用
? 前列腺素的应用
食管、胃静脉曲张破裂出血的治疗
? 紧急处理与监护
? 三腔气囊管压迫止血
? 药物降低门静脉压力 垂体加压素 善得定 生长抑素心得安
? 硬化疗法和栓塞治疗 硬化疗法 内镜下套扎法 栓塞治疗
外科手术适应症
上消化道出血
长征医院消化科 陈伟忠
[概述]
?上消化道出血慢性隐性出血 慢性显形出血 急性大量出血
?下消化道出血
[病因与出血机制]
炎症溃疡性疾病
机械性疾患
血管性疾病
新生物
全身性疾患
消化性溃疡
溃疡并发出血标志着溃疡边缘与基底血管被侵蚀，病变具有高度活动性
在上消化道大出血病因中，溃疡病出血居首位
肝硬化
在门脉高压所引起的侧枝循环中，以食管与胃底静脉曲张为重要
食管与胃底静脉曲张破裂引起上消化道出血，为肝硬化病例中最常见和严重的并发症之一
应激性病变
应激状态下，上消化道粘膜发生急性损伤，出现糜烂、溃疡和大量出血
病死率高达30-50%
药物与乙醇
药物如水扬酸制剂、类固醇激素、非甾体类抗炎药、本巴比妥中毒均并发胃出血
乙醇可使血管扩张，损害胃黏膜，浓度<10%的酒精多无害，浓度高、剂量大易引起胃出血。
胃癌
由于癌组织缺血型坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管而产生出血
胃癌出血多数为持续性小量出血
食管贲门黏膜撕裂综合征
剧烈干呕、呕吐和腹内压骤然增加的其他情况，可造成胃的贲门、食管远端的黏膜和黏膜下层撕裂，并发大量出血
[临床表现]
? 呕血与黑便
? 发热
? 循环障碍的表现
? 氮质血症
? 血象变化
[诊断和鉴别诊断]
排除消化道以外的出血因素
? 排除来自呼吸道出血
? 排除口、鼻、咽喉部出血
? 排除进食引起的黑便
大量出血的早期识别
? 反复呕血或持续黑便，或粪便呈暗红色伴肠鸣音亢进
? 出现周围循环衰竭症状
? 快速输血补液后血压不易上升，脉搏仍细数，中心静脉压波动不稳
? 红细胞、血红蛋白与红细胞比容持续下降
出血程度的估计
? 出血量达10 ml时，粪便潜血试验可阳性
? 出血量达50-70 ml，即可出现黑便
? 出血量短期内超过250-300 ml，可导致呕血
? 出血量不超过400 ml者，多无明显症状
? 出血量超过500 ml，循环障碍表现
诊断方法
? 大便潜血试验
?急诊内镜检查
? 小肠镜检查
? 双重对比胃肠道钡餐造影
? 放射性核素99m锝标记红细胞扫描法
? 选择性腹腔脏器动脉造影
? 吞线试验
? 鼻胃管抽吸检查
? 术中内镜检查
[治疗]
一.紧急处理与监护
二. 内镜下局部止血
紧急处理与监护
(一)紧急处理与病情监护
1.病人应去枕平卧，头部偏向一侧以防止吸入性窒息，必要时吸氧。
2.呕血及大出血者应禁食。
3.随时记录血压、脉搏、呼吸、尿量、呕血及黑便次数。
4.测定血常规、血型和出、凝血时间。
5.维持输血、补液的静脉通路。
6.必要时插入胃管，确定出血部位；了解出血状况；灌注止血药物。
(二)输血、补液及抗休克
补充和维持血容量，纠正失血性休克；改善周围循环，防止微循环障碍引起脏器功能障碍；防治代谢性酸中毒。
(三)止血剂的应用
止血剂的疗效尚有争议，可酌情使用以下药物：安络血、止血芳酸、立止血、云南白药等。
(四)抗酸剂的应用
胃酸分泌的抑制对控制和预防胃、十二指肠出血在理论上有很大意
义。
内镜下局部止血
? 喷洒止血剂
? 局部注射药物止血
? 高频电凝、激光、微波止血
消化性溃疡与急性胃黏膜病变出血的治疗
? 全身处理与内镜下局部止血
? H2-受体拮抗剂的应用
? 质子泵阻滞剂的应用
? 生长抑素的应用
? 前列腺素的应用
食管、胃静脉曲张破裂出血的治疗
? 紧急处理与监护
? 三腔气囊管压迫止血
? 药物降低门静脉压力 垂体加压素 善得定 生长抑素心得安
? 硬化疗法和栓塞治疗 硬化疗法 内镜下套扎法 栓塞治疗
外科手术适应症
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