阿片类药物镇痛治疗中的中枢毒性反应——肌阵挛.pdf
http://www.100md.com
第1页 |
参见附件(167kb)。
忠7 5 3 J 《 中国医刊》2 0 0 7年 第4 2卷 第 1 0期
阿片类药物镇痛治疗中的中枢毒性反应——肌阵挛
姜华, 冯艺( 北京大学人民医院 麻醉科,北京 1 0 0 0 4 4 )
中图分类号:R 9 7 1 . 1 文献标识码 :A 文章编号:1 0 0 8—1 0 7 0( 2 0 0 7) 1 0-0 0 3 3— 0 2
肌阵挛是指某一肌群或者多个肌群快速单一、 闪电
样不自主收缩, 是阿片类药物中枢兴奋毒性的表现之
一。 其发生多与应用了大剂量的阿片类药物有关, 主要
表现为局部或全身大量肌肉的不 自主收缩运动, 类似癫
痫样发作 。由于它与阿片类药物的另一个不良反应便
秘一样, 不会随用药时问的延长而耐受, 另外此过程中
氧耗量增加, 对患者疾病恢复相当不利, 同时还会增加
家属的恐慌。本文将对此不良反应进行综述。
1 肌阵挛的发病机制
1 . 1 概述 本文所述的药物不良反应表现为肌肉的
不自主运动, 之所以定义为肌阵挛是因为它不同于癫
痫病或者肌痉挛。它的表现是在明确的应用了阿片类
药物之后, 并且在没有器质性神经肌肉等病变的基础
之上, 发作过程中患者意识清醒, 脑电图记录没有阳性
发现, 停药及治疗后症状缓解而不再复发。
到目前为止肌阵挛的发病机制还不完全清楚。早
先在椎管内应用吗啡出现肌阵挛后考虑到可能与制剂
中的防腐剂毒性有关, 提出大剂量应用时要选用不含
防腐剂的制剂…。后来发现吗啡、 氢吗啡酮 J 、 哌替
啶 等的代谢产物都具有一定的生物活性, 其中主要
的代谢产物为 3 一 葡萄糖醛酸吗啡 m o r p h i n e 一 3 - g l u c u .
r o n i d e( M 3 G) 、 3 一 葡萄糖醛酸氢吗啡酮 h y d r o m o r p h o n e
3 - g l u c u r o n i d e( H 3 G) 、 去甲哌替啶( n o r me p e r i d i n e ) , 它
们的蓄积可引起中枢神经系统的兴奋性增高, 导致肌
阵挛现象的发生。因此目前认为肌阵挛的发病机制主
要与阿片类药物的代谢产物在体内蓄积到一定程度后
表现出来的生物活性有关。动物试验表明多巴胺能和
类胆碱能通路未参与介导肌阵挛的发生和发展 4 j 。
1 . 2 药物种类与肌阵挛 动物及临床试验已经证实
吗啡和半合成阿片药如氢吗啡酮、 二醋吗啡、 人工合成
的哌替啶、 苏芬太尼等都可引起肌阵挛。非阿片类药
物中乙托咪酯和抗抑郁药( 选择性 5 . 羟色胺重吸收抑
制剂等) 也可引起肌阵挛, 因为它们引起肌阵挛的作
用机制与阿片类药物不同, 所以这里不详细叙述。值
得注意的是当阿片类药物和选择性 5 . 羟色胺重吸收
抑制剂两种药物合用时, 会增加肌阵挛的发生率。有
时在阿片类药物用量不是很高( 几十毫克) , 与常见阿
·综 述 · 3 3
片类药物导致肌阵挛的剂量相距甚远时, 即可引发肌
阵挛等神经毒性作用 。芬太尼和阿芬太尼在全麻
诱导快速大量应用时引起肌强直或者肌痉挛的现象比
较多见 J 。还有报道显示, 芬太尼及其衍生物还可以
有效预防乙托咪酯在全麻诱导时产生的肌颤反应 ,可能由于两者产生肌阵挛不良反应的机制不同。但是
要在应用乙托咪酯 5分钟之前静脉注射芬太尼 5 0 0 ~ g
才有效, 同时较易出现呼吸抑制, 若是只提前 2分钟应
用 1 0 0 l ~ g , 还有8 %患者会发生肌颤反应。而阿芬太尼
5 k g 还会有2 5 %的发生率。苏芬太尼0 . 3 k g 就
可以很好的预防乙托咪酯产生的肌阵挛不良反应。
1 . 3 给药途径与发生率 椎管内给药发生肌阵挛反
应的风险要高于静脉给药_ 8 j , 但硬膜外腔与蛛网膜下
腔肌阵挛的发生率没有明显差异的报道。静脉给药后
发生此不良反应的也很常见 j 。经口长期服药也有
报道发生。总体来讲其发生率椎管内给药 >静脉 >口
服。
1 . 4 药物剂量 常规麻醉诱导剂量就有可能发生肌
强直反应, 或者表现为肌阵挛现象。清醒患者多在大
剂量应 用之后 发生, 吗啡 4 0 0~5 0 0 m g / h就会发
生_ 】 l 9 J , 但是在 肾功能不全的患者静脉应用吗啡时,1 0 0 mg / h发生肌阵挛也有报道¨ 。至于氢吗啡酮, 在
肾功能正常患者, 1 0 m g的低剂量就有可能引起肌阵
挛 , 可能与个体差异有关。但是哌替啶在静脉输注
5 0~1 0 0 m g / h , 连续应用超过数天时, 便可以发生 , 有
报道患者应用哌替啶P C I A 2 0 m g , 间隔5分钟, 2 3小时
累计剂量达到 3 0 0 0 m g后发生 了肌阵挛 J 。总体来
看, 低剂量时发生肌阵挛的可能不是没有, 大剂量应用
发生的可能性就会更高一些, 尤其在肾功能不全的患
者, 药物代谢产物不能很快从体内排出, 小剂量长期应
用也有发生的可能。
2 鉴别诊断
2 . 1 肌痉挛 是肌肉不 自主的一种收缩状态, 由于上
运动神经元受损后引起牵张反射兴奋性增强, 结果导
致骨骼肌张力升高, 其特点是肌张力随牵张速度的增
加而升高。是中枢神经系统疾病或受损后的常见并发
症。常见于脑卒中、 脊髓损伤、 脊髓病、 脑瘫、 多发性硬
维普资讯 http://www.cqvip.com 3 4 ·综 述 ·
化和侧索硬化症等多种中枢神经系统疾病中。
2 . 2 癫痫发作 是由多种病因引起的慢性脑部疾患。
是一组疾病和综合征, 以脑部神经系统反复突然过度
放电所致的间歇性中枢神经系统功能失调为特征, 是
一
种起源于大脑, 并反复发作的运动、 感觉、 自主神经、意识和神经状态不同程度的功能障碍。具有发作性、反复性和自然缓解性等特征。
2 . 3 椎体外系症状 是抗精神病药物治疗最常见的
神经系统不良反应, 以类帕金森病最为常见, 表现为运
动不能、 肌张力高、 震颤和自主神经功能紊乱等 ......
阿片类药物镇痛治疗中的中枢毒性反应——肌阵挛
姜华, 冯艺( 北京大学人民医院 麻醉科,北京 1 0 0 0 4 4 )
中图分类号:R 9 7 1 . 1 文献标识码 :A 文章编号:1 0 0 8—1 0 7 0( 2 0 0 7) 1 0-0 0 3 3— 0 2
肌阵挛是指某一肌群或者多个肌群快速单一、 闪电
样不自主收缩, 是阿片类药物中枢兴奋毒性的表现之
一。 其发生多与应用了大剂量的阿片类药物有关, 主要
表现为局部或全身大量肌肉的不 自主收缩运动, 类似癫
痫样发作 。由于它与阿片类药物的另一个不良反应便
秘一样, 不会随用药时问的延长而耐受, 另外此过程中
氧耗量增加, 对患者疾病恢复相当不利, 同时还会增加
家属的恐慌。本文将对此不良反应进行综述。
1 肌阵挛的发病机制
1 . 1 概述 本文所述的药物不良反应表现为肌肉的
不自主运动, 之所以定义为肌阵挛是因为它不同于癫
痫病或者肌痉挛。它的表现是在明确的应用了阿片类
药物之后, 并且在没有器质性神经肌肉等病变的基础
之上, 发作过程中患者意识清醒, 脑电图记录没有阳性
发现, 停药及治疗后症状缓解而不再复发。
到目前为止肌阵挛的发病机制还不完全清楚。早
先在椎管内应用吗啡出现肌阵挛后考虑到可能与制剂
中的防腐剂毒性有关, 提出大剂量应用时要选用不含
防腐剂的制剂…。后来发现吗啡、 氢吗啡酮 J 、 哌替
啶 等的代谢产物都具有一定的生物活性, 其中主要
的代谢产物为 3 一 葡萄糖醛酸吗啡 m o r p h i n e 一 3 - g l u c u .
r o n i d e( M 3 G) 、 3 一 葡萄糖醛酸氢吗啡酮 h y d r o m o r p h o n e
3 - g l u c u r o n i d e( H 3 G) 、 去甲哌替啶( n o r me p e r i d i n e ) , 它
们的蓄积可引起中枢神经系统的兴奋性增高, 导致肌
阵挛现象的发生。因此目前认为肌阵挛的发病机制主
要与阿片类药物的代谢产物在体内蓄积到一定程度后
表现出来的生物活性有关。动物试验表明多巴胺能和
类胆碱能通路未参与介导肌阵挛的发生和发展 4 j 。
1 . 2 药物种类与肌阵挛 动物及临床试验已经证实
吗啡和半合成阿片药如氢吗啡酮、 二醋吗啡、 人工合成
的哌替啶、 苏芬太尼等都可引起肌阵挛。非阿片类药
物中乙托咪酯和抗抑郁药( 选择性 5 . 羟色胺重吸收抑
制剂等) 也可引起肌阵挛, 因为它们引起肌阵挛的作
用机制与阿片类药物不同, 所以这里不详细叙述。值
得注意的是当阿片类药物和选择性 5 . 羟色胺重吸收
抑制剂两种药物合用时, 会增加肌阵挛的发生率。有
时在阿片类药物用量不是很高( 几十毫克) , 与常见阿
·综 述 · 3 3
片类药物导致肌阵挛的剂量相距甚远时, 即可引发肌
阵挛等神经毒性作用 。芬太尼和阿芬太尼在全麻
诱导快速大量应用时引起肌强直或者肌痉挛的现象比
较多见 J 。还有报道显示, 芬太尼及其衍生物还可以
有效预防乙托咪酯在全麻诱导时产生的肌颤反应 ,可能由于两者产生肌阵挛不良反应的机制不同。但是
要在应用乙托咪酯 5分钟之前静脉注射芬太尼 5 0 0 ~ g
才有效, 同时较易出现呼吸抑制, 若是只提前 2分钟应
用 1 0 0 l ~ g , 还有8 %患者会发生肌颤反应。而阿芬太尼
5 k g 还会有2 5 %的发生率。苏芬太尼0 . 3 k g 就
可以很好的预防乙托咪酯产生的肌阵挛不良反应。
1 . 3 给药途径与发生率 椎管内给药发生肌阵挛反
应的风险要高于静脉给药_ 8 j , 但硬膜外腔与蛛网膜下
腔肌阵挛的发生率没有明显差异的报道。静脉给药后
发生此不良反应的也很常见 j 。经口长期服药也有
报道发生。总体来讲其发生率椎管内给药 >静脉 >口
服。
1 . 4 药物剂量 常规麻醉诱导剂量就有可能发生肌
强直反应, 或者表现为肌阵挛现象。清醒患者多在大
剂量应 用之后 发生, 吗啡 4 0 0~5 0 0 m g / h就会发
生_ 】 l 9 J , 但是在 肾功能不全的患者静脉应用吗啡时,1 0 0 mg / h发生肌阵挛也有报道¨ 。至于氢吗啡酮, 在
肾功能正常患者, 1 0 m g的低剂量就有可能引起肌阵
挛 , 可能与个体差异有关。但是哌替啶在静脉输注
5 0~1 0 0 m g / h , 连续应用超过数天时, 便可以发生 , 有
报道患者应用哌替啶P C I A 2 0 m g , 间隔5分钟, 2 3小时
累计剂量达到 3 0 0 0 m g后发生 了肌阵挛 J 。总体来
看, 低剂量时发生肌阵挛的可能不是没有, 大剂量应用
发生的可能性就会更高一些, 尤其在肾功能不全的患
者, 药物代谢产物不能很快从体内排出, 小剂量长期应
用也有发生的可能。
2 鉴别诊断
2 . 1 肌痉挛 是肌肉不 自主的一种收缩状态, 由于上
运动神经元受损后引起牵张反射兴奋性增强, 结果导
致骨骼肌张力升高, 其特点是肌张力随牵张速度的增
加而升高。是中枢神经系统疾病或受损后的常见并发
症。常见于脑卒中、 脊髓损伤、 脊髓病、 脑瘫、 多发性硬
维普资讯 http://www.cqvip.com 3 4 ·综 述 ·
化和侧索硬化症等多种中枢神经系统疾病中。
2 . 2 癫痫发作 是由多种病因引起的慢性脑部疾患。
是一组疾病和综合征, 以脑部神经系统反复突然过度
放电所致的间歇性中枢神经系统功能失调为特征, 是
一
种起源于大脑, 并反复发作的运动、 感觉、 自主神经、意识和神经状态不同程度的功能障碍。具有发作性、反复性和自然缓解性等特征。
2 . 3 椎体外系症状 是抗精神病药物治疗最常见的
神经系统不良反应, 以类帕金森病最为常见, 表现为运
动不能、 肌张力高、 震颤和自主神经功能紊乱等 ......
您现在查看是摘要介绍页,详见PDF附件(167KB,2页)。