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    7 4 6 · 山西医药杂志2 0 0 6年8月第3 5卷第8期 S h a n x i Me d J ， A u g u s t 2 0 0 6， V o l 3 5 ， No . 8

    量便血、 休克； 预后 ： 死亡。例 4 ： 男性， 2 7岁， 术后 7 d发

    病； 免疫抑制剂 ： 环孢素、 吗替麦考酚酯、 糖皮质激素； 临床

    表现： 急性排斥、 大量便血、 休克， 人类 白细胞抗原( } { I A) 位

    点为： A 2 、 B 1 5 ； 预后： 肾功能不全失代偿期， 存活。例 5 ， 男

    性， 5 3岁， 术后 1 2 h发病； 免疫抑制剂 ： 他克莫司、 硫唑嘌

    呤、 糖皮质激素； 临床表现： 术 中低血压、 术后大量便血 ，} { I A 位点为： A 2 ， 1 1 t 3 5 1 ( 5 ) ， 5 7 ( 1 7 ) DR 1 ， 一； 预后： 肾功能

    恢复， 存活。其余 1 5例表现为， 呕吐咖啡色胃内容物、 黑

    便。经过奥美拉唑等综合治疗 ， 全部治愈。术后未出现应

    激性溃疡消化道出血的其余 5 8 0例患者中术前 1 0例有消

    化道出血的病史， 其中1例术前 1 个月有消化道大出血， 经

    过充分透析、 输血、 P P I 、 胃黏膜保护剂治疗出血停止。 术 日

    即给予 P P I ， 术后未出现消化道出血。

    3 讨 论

    肾移植术后应激性溃疡的发生与肾上腺皮质激素的使

    用及尿毒症患者毒素对胃肠道的损伤显然相关， 是多因素

    综合作用的结果， 有报道在 2 0 4例肾移植受者中观察十二

    指肠溃疡和出血与 } { I A 之间的关系， 发现2 5例十二指肠

    溃疡患者中 1 1例并发出血， 占肾移植受者的 5 . 4 %， 出血

    与受者 HL A - A 2 、 B 1 3抗原有关 ， 而有 A 9抗原的受者则不

    易出现十二指肠溃疡消化道出血。本组 2 0例患者 A 2的

    出现频率较高， 但本中心受者中A 2的分布也较高， 由于患

    者配型资料不完整， 是否在汉民族也有类似结果， 有待于进

    一

    步分析。应激性溃疡的损伤因素： ①神经内分泌失调； 交

    感神经兴奋， 肾上腺髓质和皮质分泌增多。② 胃黏膜保护

    机制削弱； 手术创伤、 感染等应激后， 儿茶酚胺大量分泌， 微

    循环障碍， 胃黏液屏障功能异常， 胃黏膜上皮更新异常， 胃

    黏膜内细胞保护性物质( HC O 3 一 ) 代谢发生变化。③ 胃黏

    膜损伤因素作用相对增强； 术后大剂量肾上腺皮质激素冲

    击治疗， 刺激胃酸分泌， 使胃内H 浓度增高。尿毒症氮质

    和酸性产物破坏胃黏膜屏障， 使 H 逆向弥散。黏液一碳

    酸氢盐屏障破坏， 胃黏液一黏膜屏障功能异常， 胃黏膜屏障

    通透性升高， 胃黏膜疏水性降低。应激后， 胃内p H降低，壁细胞呈分泌状态， 质子泵活性升高一胃酸分泌增加 ， 胃酸

    逆流增加， 黏膜处理酸能力减弱， 胃蛋白酶分泌增多， 胆汁

    反流增加， 炎性介质的作用。④麻醉、 毒素、 胃肠道循环血

    量的减少等因素使胃肠动力紊乱。

    随着新的免疫抑制剂在临床的使用， 糖皮质激素的用

    量减少， 细菌感染的减少及 P P I 的广泛使用， 肾移植后应激

    性溃疡的发病率明显下降。本中心6 1 0例患者中无消化道

    穿孔病例， 严重消化道出血 5例， 其中 3例非手术治疗成

    功。治疗成功的患者免疫抑制剂的用量相对较少， 尤其是

    肾上腺皮质激素的用量。

    由于尿毒症肾移植术受者是应激性溃疡的高危人群，肾移植术后应激性溃疡的预防以选择尿毒症患者的手术时

    机， 调整手术前患者的全身状况， 术前 1 d或手术当日即给

    予 H 2 受体拮抗剂、 P P I 使用为主。本组病例中术前有消化

    道出血的患者， 术 日及时给予 P P I ， 术后未发生消化道出

    血。防治溃疡的关键是清除或抑制胃酸分泌， 国内外极力

    推荐： P P I 剂用于溃疡预防L l j ， 特点是起效迅速； 维持时间

    长， 维持平稳； 给药方便， 不产生耐药性。

    肾移植术后应激性溃疡大出血的治疗 ......