2006酒精性肝病诊疗指南解读.ppt
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参见附件(2133KB)。
2006年酒精性肝病诊疗指南解读
厉有名
> WHO指出：酒精中毒是当今世界范围第一公害，其毒性作用可累及全身各主要脏器，易造成酒精性肝病，应引起高度重视。
酒的危害：遍布全球
> WHO(2005)：
全球4%的疾病负担、 3.2%的死亡原因与饮酒有关，这已成为一个严重的公共卫生问题。
酗酒的流行病学特征
> 分布广泛
> 程度有不断加重趋势
酗酒在中国的流行病学转变
酒精性肝病：疾病谱
发病机制
发病机制(2)
> 营养物质的缺乏，也是ALD的发病重要原因之一。
一，关于嗜酒与酒精性肝病问题
> 饮酒成癖者即为嗜酒者，也称酒依赖者，其特征为心理上追求酒，生理上需要酒，一旦断酒会出现戒酒反应。
酒依赖的诊断标准：
> 强烈的饮酒渴求
> 酒瘾发作时间固定
> 饮酒意向高于一切活动
> 清晨空腹饮酒
> 饮酒量不足时出现生理和心理症状
> 戒酒后易重新饮酒
具备其中三条，就可诊断为酒依赖
中国标准:
> 普通嗜酒者：每日饮含酒精≥40g的酒
> 重度嗜酒者：每日饮含酒精≥100g的酒，均连续5年以上者
日本标准
> 习惯性饮酒者：平均每天饮青酒量≥3合(折合酒精69g/d)
> 大量饮酒者：平均每天饮青酒量≥5合(折合酒精115g/d)，且连续5年以上
40克酒精：
=333毫升(黄酒，葡萄酒)
=1250毫升(啤酒)
=125毫升( 40度白酒)
=100毫升( 50度白酒)
> 酒精量换算公式： 饮酒量(ml)?酒精含量(%)?0.8(酒精比重)=克
黄酒，葡萄酒：
一斤(500毫升)15度
=500?15% ?0.8=60克
啤酒：
一斤(500毫升)4度
=500?4% ?0.8=16克
白酒：
一斤(500毫升)40度
=500?40% ?0.8=160克
饮酒的量和持续时间与
酒精性肝病密切相关
Pequignot等报告:
> 每日饮含酒精40-60g的酒，发生肝硬化的相对危险性升高6倍
> 每日饮60-80g，其相对危险性为14倍
> 每日饮210g，22年后有50%的嗜酒者发生酒精性肝硬化
浙江地区的酒精性肝病流行病学调查材料
> 每日饮酒40g，5年以上者，有48%的嗜酒者患有不同程度的酒精性肝病
二，关于酒精性肝病的流行病学
> 西方国家：84%嗜酒者?酒精性肝病
>其中10--35%酒精性肝炎
>10--20%酒精性肝硬化
>酒精性肝硬化死亡率19/10万
>中国： 全国流行病学资料缺
浙江省酒精性肝病流行病学调查情况
> 有效样本量： 18237人
> 分层按比例多阶段整群抽样法
浙江省酒精性肝病流行病学调查结果
> 酒精性肝病患者792人(其中女性26人，男性766人)
> 人群患病率4.34%，> 嗜酒人群患病率29.3%
浙江省酒精性肝病流行病学调查结果
> 酒精性肝病的患病率为4.34%
> 其中酒精性脂肪肝22%；
> 酒精性肝炎34%；
> 酒精性肝硬化 16%；
> 轻症酒精性肝损害28%
不同性别酒精性肝病及各分型患病
三、关于酒精性肝病诊断标准
中国分类
> 一，轻症酒精性肝病
> 二，酒精性脂肪肝：轻度、中度、重度
> 三，酒精性肝炎：包括重症酒精性肝炎
> 四，酒精性肝纤维化轻度、中度、重度、> 五，酒精性肝硬化
欧美分类
> 接近正常
> 酒精性脂肪肝
> 酒精性肝炎
> 酒精性肝纤维化
> 酒精性肝硬化
日本分类
> 非特异性变化
> 酒精性脂肪肝
> 酒精性肝纤维化
> 酒精性肝炎
> 重症型酒精性肝炎
> "大量饮酒者"慢性肝炎
> 酒精性肝硬化。
2006年诊断标准(中国)
> 1，有长期饮酒史，一般超过5年，折合洒精量男性>40g/d，女性>20g/d；或2周内有大量饮酒史折合洒精量>80g/d
>2，临床症状为非特异性，可无症状、或有上腹部胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄胆等。
中华肝病杂志 2006，14(3)：164-166
> 3，血清ALT、AST、GGT、TBil、PT、MCV等指标升禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常，AST/ALT>2，有助于诊断。
> 4，肝脏B超或CT监检查有典型表现。
> 5，排除嗜肝病毒感染、代谢异常和药物等引起的肝损伤。
>中华肝病杂志 2006，14(3)：164-166
符合第1、2、3项和第5项或第1、2、4项和第5项可诊断酒精性肝病；
仅符合第1、2项和第5项可疑诊酒精性肝病
中华肝病杂志 2006，14(3)：164-166
> 在诊断上应考虑区分为单纯酒精性肝病抑或酒精性肝病合并HBV和HCV等病毒感染
> 如有以下表现者应诊断为酒精性肝病合并肝炎病毒感染。
肝炎病毒感染标志阳性。
禁酒后除血清ALT和AST下降可能不明显外， 其他符合酒精性肝病诊断标准。
日本标准(1990)
> 酒精性系习惯性饮酒者，或大量饮酒者，但女性为规定量的2/3
> II型乙醛脱氨酶(ALDH2)活性缺乏或低下者，即使每天饮酒量不足3合，也容易引起酒精性肝损害
> 戒酒后，血清AST、ALT活性明显改善，4周内降至基本正常范围，但合并重型酒精性肝炎和肝癌者除外
> 肝炎病毒标记HBsAg、抗-HCV阴性，若HBV-DNA，HCV-RNA阴性则更准确
> 以下检查项目至少一项阳性：①戒酒后肿大的肝脏明显缩小，4周后基本触不到肝肿大，但合并重症型酒精性肝炎和肝癌者能够触及肝肿大。②戒酒后γ-谷氨酸转移酶(GGT)明显下降(戒酒4周后下降到正常值的1/3，或比戒酒前下降40%以上)
> 以下其中一项阳性可以辅助诊断：①血清转铁蛋白阳性；②CT扫描发现肝脏体积增加；③酒精性肝细胞膜抗体(ALM-Ab)阳性；④血清谷氨酸氢酶(GDH)和鸟氨酸氨甲酰转移酶(OCT)活性均明显增高，其比值(GDH/OCT)在0.6以上
> 如果肝炎病毒标记(HBsAg、抗-HCV、HBV-DNA或HCV-RNA)阳性，则为"酒精+病毒性"
影像学检查
> 肝活组织检查可帮助诊断，并为治疗及预后提供依据
四， 关于酒精性肝病的治疗
> 减轻酒精性肝损害
> 阻止或逆转肝纤维化
> 改善已存在的继发性营养不良
> 改善酒精性肝硬化的功能状态
治疗原则
> 戒酒
> 支持治疗
> 对抗与限制乙醇代谢的药物治疗
> 抗纤维化治疗
> 并发症的治疗
> 肝移植术
> (一)戒酒为终身治疗，可改变病进程。酒精性脂肪肝一般可于戒酒后4-8周左右恢复或明显改善。
> (二)支持治疗高蛋白、高热量、低脂饮食。中链脂肪酸，护肝药物的应用和补充维生素B、C、叶酸和微量元素有利于病情恢复。(II-2)
> 多烯磷脂酰胆碱可稳定肝窦内皮和肝细胞膜，可降低脂质过氧化，减少肝细胞脂变及其伴同的炎症和纤维化。蛋氨酸可减少肝内脂肪蓄积，肝细胞脂变及其伴同的炎症。 (I)
> (三)对抗与限制乙醇代谢的药物治疗
>1、丙基硫脲嘧啶有报道治疗组病死率 明显低于对照组。
> 2、美他多辛(metadoxine)动物实验提示可加速酒精从血清中清除，可提高乙醇耐受量50%。临床资料表面有助于改善酒精中毒症状和行为异常。(I)
> (四)糖皮质类固醇可改善重症酒精性肝炎患者的生存率(I)
> (五)肝移植适合于晚期酒精性肝硬化。但要求患者(1)没有其他严重肝外酒精性损害的证据；(2)必须戒酒3-6个月以上。(II-2)
中医中药治疗
对现有多个抗纤维化中成药和方剂须按照GCP进行大样本、随机、双盲、对照临床试验，并重视肝组织学检查结果，客观评估其疗效和安全性。
葛花提取物
> 葛花为豆科植物高葛或甘葛藤的花，我国常用作解酒剂
> 各部分提取物对CCl4、乙醇和高脂饮食诱导的肝损害动物模型的作用提示葛花及其复方有望成为乙醇性肝病的有效药物
右旋儿茶素(Catechin)
> 有疗效
> 致溶血性贫血
我们的研究发现茶多酚可以降低血脂，改善由于酒精引起的肝脏脂肪变性。
Zieve综合征
> 酒精中毒病人出现黄疸、高脂血症和溶血性贫血三联症。
> 治疗原则：终身戒酒、营养支持。
谢 谢
2006年酒精性肝病诊疗指南解读
厉有名
> WHO指出：酒精中毒是当今世界范围第一公害，其毒性作用可累及全身各主要脏器，易造成酒精性肝病，应引起高度重视。
酒的危害：遍布全球
> WHO(2005)：
全球4%的疾病负担、 3.2%的死亡原因与饮酒有关，这已成为一个严重的公共卫生问题。
酗酒的流行病学特征
> 分布广泛
> 程度有不断加重趋势
酗酒在中国的流行病学转变
酒精性肝病：疾病谱
发病机制
发病机制(2)
> 营养物质的缺乏，也是ALD的发病重要原因之一。
一，关于嗜酒与酒精性肝病问题
> 饮酒成癖者即为嗜酒者，也称酒依赖者，其特征为心理上追求酒，生理上需要酒，一旦断酒会出现戒酒反应。
酒依赖的诊断标准：
> 强烈的饮酒渴求
> 酒瘾发作时间固定
> 饮酒意向高于一切活动
> 清晨空腹饮酒
> 饮酒量不足时出现生理和心理症状
> 戒酒后易重新饮酒
具备其中三条，就可诊断为酒依赖
中国标准:
> 普通嗜酒者：每日饮含酒精≥40g的酒
> 重度嗜酒者：每日饮含酒精≥100g的酒，均连续5年以上者
日本标准
> 习惯性饮酒者：平均每天饮青酒量≥3合(折合酒精69g/d)
> 大量饮酒者：平均每天饮青酒量≥5合(折合酒精115g/d)，且连续5年以上
40克酒精：
=333毫升(黄酒，葡萄酒)
=1250毫升(啤酒)
=125毫升( 40度白酒)
=100毫升( 50度白酒)
> 酒精量换算公式： 饮酒量(ml)?酒精含量(%)?0.8(酒精比重)=克
黄酒，葡萄酒：
一斤(500毫升)15度
=500?15% ?0.8=60克
啤酒：
一斤(500毫升)4度
=500?4% ?0.8=16克
白酒：
一斤(500毫升)40度
=500?40% ?0.8=160克
饮酒的量和持续时间与
酒精性肝病密切相关
Pequignot等报告:
> 每日饮含酒精40-60g的酒，发生肝硬化的相对危险性升高6倍
> 每日饮60-80g，其相对危险性为14倍
> 每日饮210g，22年后有50%的嗜酒者发生酒精性肝硬化
浙江地区的酒精性肝病流行病学调查材料
> 每日饮酒40g，5年以上者，有48%的嗜酒者患有不同程度的酒精性肝病
二，关于酒精性肝病的流行病学
> 西方国家：84%嗜酒者?酒精性肝病
>其中10--35%酒精性肝炎
>10--20%酒精性肝硬化
>酒精性肝硬化死亡率19/10万
>中国： 全国流行病学资料缺
浙江省酒精性肝病流行病学调查情况
> 有效样本量： 18237人
> 分层按比例多阶段整群抽样法
浙江省酒精性肝病流行病学调查结果
> 酒精性肝病患者792人(其中女性26人，男性766人)
> 人群患病率4.34%，> 嗜酒人群患病率29.3%
浙江省酒精性肝病流行病学调查结果
> 酒精性肝病的患病率为4.34%
> 其中酒精性脂肪肝22%；
> 酒精性肝炎34%；
> 酒精性肝硬化 16%；
> 轻症酒精性肝损害28%
不同性别酒精性肝病及各分型患病
三、关于酒精性肝病诊断标准
中国分类
> 一，轻症酒精性肝病
> 二，酒精性脂肪肝：轻度、中度、重度
> 三，酒精性肝炎：包括重症酒精性肝炎
> 四，酒精性肝纤维化轻度、中度、重度、> 五，酒精性肝硬化
欧美分类
> 接近正常
> 酒精性脂肪肝
> 酒精性肝炎
> 酒精性肝纤维化
> 酒精性肝硬化
日本分类
> 非特异性变化
> 酒精性脂肪肝
> 酒精性肝纤维化
> 酒精性肝炎
> 重症型酒精性肝炎
> "大量饮酒者"慢性肝炎
> 酒精性肝硬化。
2006年诊断标准(中国)
> 1，有长期饮酒史，一般超过5年，折合洒精量男性>40g/d，女性>20g/d；或2周内有大量饮酒史折合洒精量>80g/d
>2，临床症状为非特异性，可无症状、或有上腹部胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄胆等。
中华肝病杂志 2006，14(3)：164-166
> 3，血清ALT、AST、GGT、TBil、PT、MCV等指标升禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常，AST/ALT>2，有助于诊断。
> 4，肝脏B超或CT监检查有典型表现。
> 5，排除嗜肝病毒感染、代谢异常和药物等引起的肝损伤。
>中华肝病杂志 2006，14(3)：164-166
符合第1、2、3项和第5项或第1、2、4项和第5项可诊断酒精性肝病；
仅符合第1、2项和第5项可疑诊酒精性肝病
中华肝病杂志 2006，14(3)：164-166
> 在诊断上应考虑区分为单纯酒精性肝病抑或酒精性肝病合并HBV和HCV等病毒感染
> 如有以下表现者应诊断为酒精性肝病合并肝炎病毒感染。
肝炎病毒感染标志阳性。
禁酒后除血清ALT和AST下降可能不明显外， 其他符合酒精性肝病诊断标准。
日本标准(1990)
> 酒精性系习惯性饮酒者，或大量饮酒者，但女性为规定量的2/3
> II型乙醛脱氨酶(ALDH2)活性缺乏或低下者，即使每天饮酒量不足3合，也容易引起酒精性肝损害
> 戒酒后，血清AST、ALT活性明显改善，4周内降至基本正常范围，但合并重型酒精性肝炎和肝癌者除外
> 肝炎病毒标记HBsAg、抗-HCV阴性，若HBV-DNA，HCV-RNA阴性则更准确
> 以下检查项目至少一项阳性：①戒酒后肿大的肝脏明显缩小，4周后基本触不到肝肿大，但合并重症型酒精性肝炎和肝癌者能够触及肝肿大。②戒酒后γ-谷氨酸转移酶(GGT)明显下降(戒酒4周后下降到正常值的1/3，或比戒酒前下降40%以上)
> 以下其中一项阳性可以辅助诊断：①血清转铁蛋白阳性；②CT扫描发现肝脏体积增加；③酒精性肝细胞膜抗体(ALM-Ab)阳性；④血清谷氨酸氢酶(GDH)和鸟氨酸氨甲酰转移酶(OCT)活性均明显增高，其比值(GDH/OCT)在0.6以上
> 如果肝炎病毒标记(HBsAg、抗-HCV、HBV-DNA或HCV-RNA)阳性，则为"酒精+病毒性"
影像学检查
> 肝活组织检查可帮助诊断，并为治疗及预后提供依据
四， 关于酒精性肝病的治疗
> 减轻酒精性肝损害
> 阻止或逆转肝纤维化
> 改善已存在的继发性营养不良
> 改善酒精性肝硬化的功能状态
治疗原则
> 戒酒
> 支持治疗
> 对抗与限制乙醇代谢的药物治疗
> 抗纤维化治疗
> 并发症的治疗
> 肝移植术
> (一)戒酒为终身治疗，可改变病进程。酒精性脂肪肝一般可于戒酒后4-8周左右恢复或明显改善。
> (二)支持治疗高蛋白、高热量、低脂饮食。中链脂肪酸，护肝药物的应用和补充维生素B、C、叶酸和微量元素有利于病情恢复。(II-2)
> 多烯磷脂酰胆碱可稳定肝窦内皮和肝细胞膜，可降低脂质过氧化，减少肝细胞脂变及其伴同的炎症和纤维化。蛋氨酸可减少肝内脂肪蓄积，肝细胞脂变及其伴同的炎症。 (I)
> (三)对抗与限制乙醇代谢的药物治疗
>1、丙基硫脲嘧啶有报道治疗组病死率 明显低于对照组。
> 2、美他多辛(metadoxine)动物实验提示可加速酒精从血清中清除，可提高乙醇耐受量50%。临床资料表面有助于改善酒精中毒症状和行为异常。(I)
> (四)糖皮质类固醇可改善重症酒精性肝炎患者的生存率(I)
> (五)肝移植适合于晚期酒精性肝硬化。但要求患者(1)没有其他严重肝外酒精性损害的证据；(2)必须戒酒3-6个月以上。(II-2)
中医中药治疗
对现有多个抗纤维化中成药和方剂须按照GCP进行大样本、随机、双盲、对照临床试验，并重视肝组织学检查结果，客观评估其疗效和安全性。
葛花提取物
> 葛花为豆科植物高葛或甘葛藤的花，我国常用作解酒剂
> 各部分提取物对CCl4、乙醇和高脂饮食诱导的肝损害动物模型的作用提示葛花及其复方有望成为乙醇性肝病的有效药物
右旋儿茶素(Catechin)
> 有疗效
> 致溶血性贫血
我们的研究发现茶多酚可以降低血脂，改善由于酒精引起的肝脏脂肪变性。
Zieve综合征
> 酒精中毒病人出现黄疸、高脂血症和溶血性贫血三联症。
> 治疗原则：终身戒酒、营养支持。
谢 谢