强直性脊柱炎一些各不相同的.PPT
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强直性脊柱炎
一些各不相同的临床症状
目的：提出强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis.A.S)的一些少见症状，以免漏诊、误诊。因为早期治疗，疗效好。
材料和方法：凡骨盆正位片上两侧骶髂关节有可疑改变，就应结合病史，体征，再加上拍一定体位的骶髂关节X线片、CT片及作HLA-B27，化验检查，少数难于确诊的病例还要作ECT检查。
①林XX，男15岁，98.10.15因跳高受伤，腰部肿痛，活动受限2天，PE：腰生理弯曲存在，无偏歪，弯腰痛，腰背部活动略受限，弯腰时痛，右侧腰背部肌紧张，有压痛，无放射痛，双下肢活动感觉良好，X线片见骶髂关节模糊，疑为AS。建议：CT检查。98.11.4，CT片见AS早期Ⅰ级，双骶髂关节的关节附近骨松质内有浸润，骶骨侧也有浸润，右侧骶髂关节下部间隙略狭窄，左侧关节面略不规则。
2001.7.23来复查时已不痛了，弯腰也不痛，曾服Aspirin三个月，和改善生活质量，包括加强营养、每天热水浴、注意休息、勿过度劳累、保暖、适当运动等措施。Ⅰ期AS已近似完全痊愈，本片见各层面中关节面骨皮质已趋光整，密度正常，左侧在3个层面中尚浓密不均。骨松质内尚有轻度模糊浸润，为大部修复征象。该例曾经内服Aspirin，加强营养，注意休息等一切措施。
②晏XX，男，11岁，因运动后发生下腰背痛，经X线片诊断为早期AS，治疗包括用太阳灯照每天半小时，热水浴浸泡每天1/2小时，保暖，练气功，适当运动，打球，加强营养，一年后痊愈，不痛了。以上2例已出国求学了。
③XX，男，10岁，右髋关节疼痛，曾去过几个医院，诊断为右髋关节结核，按结核治疗不见效，来门诊检查，症状不像关节结核，不肿，能走路，拍X线片见双侧骶髂关节模糊，以右侧为甚，关节边缘不规则，作CT检查已是Ⅱ期AS(图5、6)，给予正确治疗后，症状明显好转，现附其来信。故凡髋关节疼痛病人必须拍全骨盆X线片，两侧髋关节对比观察，并仔细观察两侧骶髂关节，以免漏诊、误诊和误治。
④XX，男，岁，从头顶、右肩、右腋下、右髋外侧、右小腿外侧、右足底，自头到足有线条样酸痛，弯腰有紧张感，夜间睡眠中有时有腰背痛，其兄2年前确诊为A.S。本人也作了X线片、CT检查，确诊为ASⅡ期。
⑤XXX，男，23岁，1侧因左足趾痛来就诊，男14岁，右足跟痛局部略肿，无红、热，左足跟也痛过，影像学检查ASⅡ期。
⑥XX，男，岁，近3个月来胸脊椎两旁痛，无红、肿热，肩关节功能正常，X线片及CT片诊断为ASⅡ期。。
⑦XXX，男，46岁，诉近几个月胸骨两侧的胸部有酸胀痛，有时有轻微咳嗽，无发热等症状，胸骨两侧，望诊无异常，亦无压痛，X线胸部平片正常，询问过去有无腰背痛史，答复无明显记忆，他的家人说：他的儿子两年前已经确诊为强直性脊柱炎，强直性脊椎炎的病因可以有遗传，所以就怀疑他是强直性脊柱炎了。后来未来复诊。
讨论：强直性脊椎炎的晚期症状，大家都熟悉，如临床上严重的驼背畸形，不能弯腰，还有髋关节强直在各种不同程度的畸形等等。但到了晚期，治疗就都比较困难。所以在临床上认识一些比较少见的症状，不遗漏地抓紧作X线和CT检查，本文叙述的一些特殊症状都是经过综合分析，确诊为早期强直性脊柱炎的。经过核实为早期AS后，能够不失时机地作综合性治疗，包括中西药物、理疗、热水浴浸泡治疗，改善生活质量(包括营养、保暖、保健操等等)，可以不失时机地完全治愈。根据我们所见，这些症状，有头皮痛、膝关节或足跟痛、胸部不适、下腹部不适、髋部及大腿外侧紧张痛等等，这些病例经过影像学检查和HLA-B27化验，可以是阳性的，都是有门诊病历等资料根据的。本文加以报导，目的在于可以引起广泛的注意。
推敲这些症状的出现，都是有AS病理学基础的，因为AS是一种附骊病，也可称附着点病，它的发病部位是在关节囊、韧带和肌腱等附着在骨骼处的非特异性炎症病变。影像学表现首先可见于骶髂关节，因为它的周围都是韧带和关节囊。临床症状最多见的就是下腰背痛，即骶髂关节的周围，因为是附着点病，所以在上背部、颈背部、大腿上段背面、膝关节背面、足跟等处都可以有疼痛或不适的症状。
因为这些部份都是有肌腱韧带等等附着的，从头向下，依次是脊柱的小关节、棘突间、胸锁关节、肋骨胸骨关节的肌腱、韧带附着点，髋周围有梨状肌、股二头肌肌腱附着在坐骨结节、头颅骨上有腱膜附着。膝关节背面的腓肠肌、比目鱼肌和半腱肌、半膜肌等等的肌腱附着处。足跟部有跟腱附着等等，如果不失时机作骶髂关节影像学检查是可以发现有阳性的影像学表现的，因为骶髂关节是最典型的发病部位。
所以，曾有文献纪载：骶髂关节的影像学病变是诊断强直性脊柱炎的金指标。除此以外，其他按各个部位的症状，头颅骨、坐骨结节、跟腱附着处的跟骨结节等的影像学表现，可以出现在各期，早期只是疼痛没有骨质改变。不是每一例一定有这些症状，认识这些症状除了可以避免漏诊外，还可以避免误诊、误治，因为绝大部分病例的主诉是下腰背痛，所以门诊医生就立刻联想腰椎间盘突出。
有些医生临床检查除了发现下腰背部的压痛外，直腿抬高试验可以发生假阳性，因为股二头肌拉紧了，大腿后部是可以痛的，但是加强试验可以是(-)，小腿外侧面和足背、足底等是没有感觉异常的，拇趾过伸试验也是阴性，膝腱和跟腱反射也没有异常，因为并不是坐骨神经支受压。所以不是腰椎间盘突出症，而CT发现的腰椎间盘突出，假如没有压迫神经根(因为在椎管内是有一定安全间隙的，不一定要压迫神经根)，所以就不是腰椎间突出症，如果开了刀就造成了误治，因为真正的病因，没有发现，所以手术后症状是不会消失的。因为医生没有注意骶髂关节，漏诊了AS，失掉了早期治疗的机会：到脊柱强直了才发现。如果能弯腰，下腰背部是僵硬的。拾物试验(+)，必须屈膝才成。弯腰时骶髂部痛也是AS的表现，至于病程有时病人诉说不清。必须从时痛时不痛的那段时间开始。
有的病人只告诉医生最近疼痛剧烈的时间是1个月或几天，还须详细询问有无四周关节痛，有无消化道、泌尿道疾患皮肤病等作相应疾病的鉴别诊断。以免误诊，还需观察病人双手，眼睛。观察X线片，如果双侧骶髂关节处浓密、模糊、关节间隙不清，需进一步作CT检查。有的病例过去无明显病史，因扭伤或打球受伤来照腰椎或骨盆X线片才被发现。医生阅片须仔细，不能忽视观察骶髂关节。
Ⅰ期AS的影像学表现为骶髂关节的髂骨侧骨皮质浓密不均或甚至骨皮质消失，相应的关节间隙狭窄，附近的髂骨侧骨松质内有模糊浓密的浸润，以CT片为准，因为CT片是横切面清晰可靠。
结论：上述各例表现的临床症状各不相同。经过各种检测都已经确证为早期强直性脊柱炎。本文目的在于提醒骨科、风湿科医师不要疏忽漏诊，凡是具有这些症状的病例，而又难于确诊为其它疾病时，一定要详细观察骶髂关节的X线正位片，还要加拍CT片，防止漏诊早期强直性脊柱炎。
谢 谢
强直性脊柱炎
一些各不相同的临床症状
目的：提出强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis.A.S)的一些少见症状，以免漏诊、误诊。因为早期治疗，疗效好。
材料和方法：凡骨盆正位片上两侧骶髂关节有可疑改变，就应结合病史，体征，再加上拍一定体位的骶髂关节X线片、CT片及作HLA-B27，化验检查，少数难于确诊的病例还要作ECT检查。
①林XX，男15岁，98.10.15因跳高受伤，腰部肿痛，活动受限2天，PE：腰生理弯曲存在，无偏歪，弯腰痛，腰背部活动略受限，弯腰时痛，右侧腰背部肌紧张，有压痛，无放射痛，双下肢活动感觉良好，X线片见骶髂关节模糊，疑为AS。建议：CT检查。98.11.4，CT片见AS早期Ⅰ级，双骶髂关节的关节附近骨松质内有浸润，骶骨侧也有浸润，右侧骶髂关节下部间隙略狭窄，左侧关节面略不规则。
2001.7.23来复查时已不痛了，弯腰也不痛，曾服Aspirin三个月，和改善生活质量，包括加强营养、每天热水浴、注意休息、勿过度劳累、保暖、适当运动等措施。Ⅰ期AS已近似完全痊愈，本片见各层面中关节面骨皮质已趋光整，密度正常，左侧在3个层面中尚浓密不均。骨松质内尚有轻度模糊浸润，为大部修复征象。该例曾经内服Aspirin，加强营养，注意休息等一切措施。
②晏XX，男，11岁，因运动后发生下腰背痛，经X线片诊断为早期AS，治疗包括用太阳灯照每天半小时，热水浴浸泡每天1/2小时，保暖，练气功，适当运动，打球，加强营养，一年后痊愈，不痛了。以上2例已出国求学了。
③XX，男，10岁，右髋关节疼痛，曾去过几个医院，诊断为右髋关节结核，按结核治疗不见效，来门诊检查，症状不像关节结核，不肿，能走路，拍X线片见双侧骶髂关节模糊，以右侧为甚，关节边缘不规则，作CT检查已是Ⅱ期AS(图5、6)，给予正确治疗后，症状明显好转，现附其来信。故凡髋关节疼痛病人必须拍全骨盆X线片，两侧髋关节对比观察，并仔细观察两侧骶髂关节，以免漏诊、误诊和误治。
④XX，男，岁，从头顶、右肩、右腋下、右髋外侧、右小腿外侧、右足底，自头到足有线条样酸痛，弯腰有紧张感，夜间睡眠中有时有腰背痛，其兄2年前确诊为A.S。本人也作了X线片、CT检查，确诊为ASⅡ期。
⑤XXX，男，23岁，1侧因左足趾痛来就诊，男14岁，右足跟痛局部略肿，无红、热，左足跟也痛过，影像学检查ASⅡ期。
⑥XX，男，岁，近3个月来胸脊椎两旁痛，无红、肿热，肩关节功能正常，X线片及CT片诊断为ASⅡ期。。
⑦XXX，男，46岁，诉近几个月胸骨两侧的胸部有酸胀痛，有时有轻微咳嗽，无发热等症状，胸骨两侧，望诊无异常，亦无压痛，X线胸部平片正常，询问过去有无腰背痛史，答复无明显记忆，他的家人说：他的儿子两年前已经确诊为强直性脊柱炎，强直性脊椎炎的病因可以有遗传，所以就怀疑他是强直性脊柱炎了。后来未来复诊。
讨论：强直性脊椎炎的晚期症状，大家都熟悉，如临床上严重的驼背畸形，不能弯腰，还有髋关节强直在各种不同程度的畸形等等。但到了晚期，治疗就都比较困难。所以在临床上认识一些比较少见的症状，不遗漏地抓紧作X线和CT检查，本文叙述的一些特殊症状都是经过综合分析，确诊为早期强直性脊柱炎的。经过核实为早期AS后，能够不失时机地作综合性治疗，包括中西药物、理疗、热水浴浸泡治疗，改善生活质量(包括营养、保暖、保健操等等)，可以不失时机地完全治愈。根据我们所见，这些症状，有头皮痛、膝关节或足跟痛、胸部不适、下腹部不适、髋部及大腿外侧紧张痛等等，这些病例经过影像学检查和HLA-B27化验，可以是阳性的，都是有门诊病历等资料根据的。本文加以报导，目的在于可以引起广泛的注意。
推敲这些症状的出现，都是有AS病理学基础的，因为AS是一种附骊病，也可称附着点病，它的发病部位是在关节囊、韧带和肌腱等附着在骨骼处的非特异性炎症病变。影像学表现首先可见于骶髂关节，因为它的周围都是韧带和关节囊。临床症状最多见的就是下腰背痛，即骶髂关节的周围，因为是附着点病，所以在上背部、颈背部、大腿上段背面、膝关节背面、足跟等处都可以有疼痛或不适的症状。
因为这些部份都是有肌腱韧带等等附着的，从头向下，依次是脊柱的小关节、棘突间、胸锁关节、肋骨胸骨关节的肌腱、韧带附着点，髋周围有梨状肌、股二头肌肌腱附着在坐骨结节、头颅骨上有腱膜附着。膝关节背面的腓肠肌、比目鱼肌和半腱肌、半膜肌等等的肌腱附着处。足跟部有跟腱附着等等，如果不失时机作骶髂关节影像学检查是可以发现有阳性的影像学表现的，因为骶髂关节是最典型的发病部位。
所以，曾有文献纪载：骶髂关节的影像学病变是诊断强直性脊柱炎的金指标。除此以外，其他按各个部位的症状，头颅骨、坐骨结节、跟腱附着处的跟骨结节等的影像学表现，可以出现在各期，早期只是疼痛没有骨质改变。不是每一例一定有这些症状，认识这些症状除了可以避免漏诊外，还可以避免误诊、误治，因为绝大部分病例的主诉是下腰背痛，所以门诊医生就立刻联想腰椎间盘突出。
有些医生临床检查除了发现下腰背部的压痛外，直腿抬高试验可以发生假阳性，因为股二头肌拉紧了，大腿后部是可以痛的，但是加强试验可以是(-)，小腿外侧面和足背、足底等是没有感觉异常的，拇趾过伸试验也是阴性，膝腱和跟腱反射也没有异常，因为并不是坐骨神经支受压。所以不是腰椎间盘突出症，而CT发现的腰椎间盘突出，假如没有压迫神经根(因为在椎管内是有一定安全间隙的，不一定要压迫神经根)，所以就不是腰椎间突出症，如果开了刀就造成了误治，因为真正的病因，没有发现，所以手术后症状是不会消失的。因为医生没有注意骶髂关节，漏诊了AS，失掉了早期治疗的机会：到脊柱强直了才发现。如果能弯腰，下腰背部是僵硬的。拾物试验(+)，必须屈膝才成。弯腰时骶髂部痛也是AS的表现，至于病程有时病人诉说不清。必须从时痛时不痛的那段时间开始。
有的病人只告诉医生最近疼痛剧烈的时间是1个月或几天，还须详细询问有无四周关节痛，有无消化道、泌尿道疾患皮肤病等作相应疾病的鉴别诊断。以免误诊，还需观察病人双手，眼睛。观察X线片，如果双侧骶髂关节处浓密、模糊、关节间隙不清，需进一步作CT检查。有的病例过去无明显病史，因扭伤或打球受伤来照腰椎或骨盆X线片才被发现。医生阅片须仔细，不能忽视观察骶髂关节。
Ⅰ期AS的影像学表现为骶髂关节的髂骨侧骨皮质浓密不均或甚至骨皮质消失，相应的关节间隙狭窄，附近的髂骨侧骨松质内有模糊浓密的浸润，以CT片为准，因为CT片是横切面清晰可靠。
结论：上述各例表现的临床症状各不相同。经过各种检测都已经确证为早期强直性脊柱炎。本文目的在于提醒骨科、风湿科医师不要疏忽漏诊，凡是具有这些症状的病例，而又难于确诊为其它疾病时，一定要详细观察骶髂关节的X线正位片，还要加拍CT片，防止漏诊早期强直性脊柱炎。
谢 谢
相关资料1：