广东医学 2 0 0 7年7 月 第2 8 卷第7期

    急性等容性血液稀释的研究进展

    田文智 综述 高崇荣 黄焕森 审校

    广州医学院第二附属医院麻醉科( 广州 5 1 0 2 6 0 )

    血液稀释是一临床常见的治疗手段 ， 选择性的急性等容

    性血液稀释( a c u t e n o r m o v o l e m i c h e m o d i l u t i o n ， A N H) 常在手

    术前进行 ， 以减少术中失血量， 减少或避免异体血输注。但

    A N H的施行复杂费时， 且其节血效能有限， 故临床上应用不

    多。近年来对异体输血的风险认识的加深， 使人们对 A N H

    再次产生兴趣。随着研究的深入， 还发现 A N H具有很好的

    器官保护作用。

    1 器官保护

    1 . 1 脑保护 目前， 多数学者认为 A N H具有确切的器官保

    护作用， 其主要机制是增加 了组织器官的血流和氧供。保护

    作用的发挥有赖于一定的 H b浓度， 适度的 N H降低 了血黏

    度， 使心后 负荷减低， 心排 出量增加 ， c I 增加 ， 在呼吸循环功

    能较好的患者可以完全代偿 H b浓度的降低所致的携氧减

    少。文献报道对 鼠 ANH后 RB C的速度 和供 应 量 分 剐增 至

    基础值的4 . 6倍和 5 . 2倍， 毛细血管网 H c t 不变。N H还可

    以改善换气功能， 实验发现随着H c t 降低， 免的P a O 反而升

    高， 呼出N O升高， 认为 O 交换改善与贫血程度相关， 机制

    可能是 A N H降低了V / Q不均一性和肺血流分流。在上述

    多种机制的共同作用下， 机体氧供得以维持甚至增加。有报

    道在人行 N 到 H o t = 2 2 %， 5 %白蛋白和 6 % E S组均发生

    了轻微的代谢性酸中毒， p H值无显著改变， 但可使氧离曲线

    右移， 利于组织摄氧， 这可能也是机体的一种代偿机制。在

    同等的血容量下， H c t =3 0 %时达到最佳的氧输送效果( H c t

    正常值 3 5 % 一 5 0 %) 。麻醉状态下机体代谢率降低而且纯

    氧充分通气， 动物实验证 实纯氧通气可显著改善对 A N H的

    耐受， 因此理论上可以维持更低的 H b而无不良后果。老年

    可能并不降低对 N H的耐受性， 实验发现在 H b=( 6 1 ±9 ) L

    水平的老年大鼠脑氧张力反而高于年轻个体…。

    绝大多数学者认为 A N H增加脑灌注从而改善脑缺血，具有脑保护作用， 多次动物 实验和临床观察已经证 实此观

    点。早期在健康志愿者发现 A N H( H c t =3 3 %) 可使皮层、 白

    质和丘脑的局部血流量快速、 显著增加并持续 1周， 其中皮

    层和灰质最明显， 据此认为 A N H对防治脑缺血具有意义。

    血流增加代偿 了H c t 的降低， 随着 H o t的降低 ， 脑皮层血液

    流速逐渐增加， H U I 等 观察到 小鼠在 H c t =1 7 % 时皮层

    P 0 2 仍未降低甚至有轻微而持久的升高， 可以保存神经细胞

    活动 一血流量的耦联， 不致影响神经元活动， H U I 还认为脑

    微循环的 H c t 不受全身的 Hc t 影响。家兔实验证实 S a O 2 ≥

    5 0 %即可保证脑氧合， 而实现这一状态所需的 Hc t 和 H b的

    9 5 %可信 域分 别为 7 . 4 % 一1 0 % 和 4 1 . 8 % 一5 1 . 4 % L 3 J 。猫

    在 H c t = 6 . 1 %时， 神经系统功能和脑内高能磷酸物质仍可保

    存。国内文献报道中度 A N H可增加 小鼠缺血区外围局部脑

    血流量( r C B F ) ， 较对照组减小梗死面积， 对缺血状态下的脑

    具有保护作用。

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    l 1 8 3 ·

    神经外科手术脑氧合状态与术后认知功能和生存率有

    关， 术中失血越 多则术后发生认知障碍的风 险越大， 因此

    A N H用于神外手术有争议， 而且理论上 A N H后血浆胶体渗

    透压降低， 加之脑灌注增加， 发生脑水肿的风险增加。但国

    内学者临床观察 未发现 A N H对 I C P和神经功能的不良影

    响1 . 4 3 ，国外 学者在 兔以血红蛋 白基携氧 物 ( h e m o g l o b i n—

    b a s e d o x y g e n c a r r i e r s ， HB OC) 进行 N H。 发 现 虽然 高铁 血红蛋

    白升高， 氧饱和度降低， 但动脉氧含量正常， 没有观察到脑局

    部血流增加， 这有助于防治 N H后脑过度灌注及后续的脑水

    肿 。

    I . 2 心肌保护 N H使心脏后负荷降低做功减少， 冠脉扩张

    血流增多。国外文献报道在健康志愿者A N H到H b=5 0 g / L

    时少数人开始出现心 电图S T段的 良性可逆性改变， 无伴随

    症状。MA R C等 对小鼠进行心肌缺血再灌注， A N H组致

    死性室性快速性心律失常发生率和再灌注后的死亡率较未

    处理组显著降低 ， 肌钙蛋白 I 和梗死面积显著降低 ， 认为中

    度 A N H( H c t 2 5 %或 Hb 7 0—8 0 L ) 具有心肌保护的作用。

    J U N P E I 等 发现无论使用 B受体阻滞剂与否， A N H均具有

    肯定的变力效应， 改善心肌收缩舒张功能。MA R C等 观察

    到 8 4例拟行 C A B G的患者术前行 A N H到 H c t =2 8 % ， 术后

    肌原蛋白 I 和心肌肌苷激酶释放显著降低， 对强心支持的需

    要率降低， 房颤和房室传导阻滞等心律失常发生率降低。文

    献报道冠心病患者 A N H到 H c t = 2 8 %不影响左室收缩力和

    后负荷， 改善了病变左心室的充盈， 无心肌缺血的证据， 认为

    每搏排出量增加和 C V P增加、 前 负荷增加有关 J 。

    1 . 3 其他组织 S O R E N等 认为 A N H可以呈线性地增加

    组织血流量， 单纯N H可显著改善其血供和氧合， 在 Hb= 9 0

    L时组织保护的功能最佳。临床报道失血性休克后稀释

    到 H c t =( 1 8± 2 ) %， 肠道氧合未见异常， 作者认 为只要容量

    充足， 血液稀释不会影响肠道灌注。在 内毒素休克狗观察到

    随着 H c t 的降低( 4 0 %一3 0 %一2 0 %) ， 氧摄取率升高， 乳酸

    浓度和回肠黏膜 一动脉 P O 梯度反而降低。

    对 A N H的保护作用也有学者持否定观点。J O H A N N E S

    等 将鼠N H到 H c t = 2 5 %和 1 5 % ， 发现虽然肾血流显著增

    加 ， 但皮层和外髓质 P O 降低， 进入临界点， 认为原因包括

    D O 2 ， P O 2降低和肾内分流， 并指出N H是术后肾功能不全的

    危险因素。纯氧通气使小动脉收缩， 局部血流减少， 可能影

    响氧供 ， ME I E R等 运用放射性中心球技术观察到 当H b=

    ( 7 0±3 ) L时， 狗局部组织血流发生再分配， 肾脏、 肝脏和

    肠血流不变而心脏、 胰腺和骨骼肌血流减少， 相应地心指数

    下降 1 7 %， 但器官功能无损伤。

    2 AN H的液体选择

    2 . 1 晶体液 在扩容效力上 ......