七、泌尿系统血管介入治疗手术同意书.doc
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参见附件(28kb)。
七、泌尿系统血管介入治疗手术同意书
手术科别：泌尿外科 病 案 号：
患者: 性别： 年龄： 岁 病床区号： 病区 床
意识状态：1.意识清醒( )；2.意识恍惚或意识丧失( )
行为能力：1.完全行为能力( )；2.限制或无行为能力( )
术前诊断：
伴随疾病：
拟行手术名称：左肾动脉造影 + 超选择性肾动脉栓塞术
拟行麻醉方式：局部麻醉
拟行手术日期： 年 月 日
患者或患者家属(代理人)：您或您的亲属在我院实施手术，依据医疗行政管理法规，手术医生应在手术前向病人或家属详细说明病情状况、手术和麻醉方式及选择依据、手术过程中可能出现的并发症和意外情况以及有关防范措施。
为您治疗的医生均是有着丰富的临床经验和熟练的手术技术。医生本着实事求是的态度向您交待病情及手术治疗的必要性，达到知情同意。任何手术都存在一定的风险，可能给患者带来某种不适或暂时、永久性的损伤，甚至留有后遗症，直至死亡。请患者或患者家属理解，我们将会尽全力，治疗患者疾病、解除患者的病痛，竭力避免下述情况的发生。
现将手术风险(介入止血术中或术后可能出现的问题)情况告知如下 (包括但不限于)：
1.操作及造影部位血管损伤、出血，穿刺部位血肿，及其远端血管栓塞、破裂出血。
2.导丝、导管打折、折断，造成严重后果。
3.麻醉意外。
4.在患者搬运、麻醉、准备过程中及介入治疗过程中，可能出现血管畸形的未成熟破裂出血，造成生命危险。
5.因使用肝素等抗凝药物，造成凝血机制障碍，可能出现出血；介入器材在血管内可以诱发血栓，造成其他脏器的梗塞。
6.操作部位及其相关部位的血管痉挛、斑块脱落、栓塞、夹层或出血造成大出血 ......
七、泌尿系统血管介入治疗手术同意书
手术科别：泌尿外科 病 案 号：
患者: 性别： 年龄： 岁 病床区号： 病区 床
意识状态：1.意识清醒( )；2.意识恍惚或意识丧失( )
行为能力：1.完全行为能力( )；2.限制或无行为能力( )
术前诊断：
伴随疾病：
拟行手术名称：左肾动脉造影 + 超选择性肾动脉栓塞术
拟行麻醉方式：局部麻醉
拟行手术日期： 年 月 日
患者或患者家属(代理人)：您或您的亲属在我院实施手术，依据医疗行政管理法规，手术医生应在手术前向病人或家属详细说明病情状况、手术和麻醉方式及选择依据、手术过程中可能出现的并发症和意外情况以及有关防范措施。
为您治疗的医生均是有着丰富的临床经验和熟练的手术技术。医生本着实事求是的态度向您交待病情及手术治疗的必要性，达到知情同意。任何手术都存在一定的风险，可能给患者带来某种不适或暂时、永久性的损伤，甚至留有后遗症，直至死亡。请患者或患者家属理解，我们将会尽全力，治疗患者疾病、解除患者的病痛，竭力避免下述情况的发生。
现将手术风险(介入止血术中或术后可能出现的问题)情况告知如下 (包括但不限于)：
1.操作及造影部位血管损伤、出血，穿刺部位血肿，及其远端血管栓塞、破裂出血。
2.导丝、导管打折、折断，造成严重后果。
3.麻醉意外。
4.在患者搬运、麻醉、准备过程中及介入治疗过程中，可能出现血管畸形的未成熟破裂出血，造成生命危险。
5.因使用肝素等抗凝药物，造成凝血机制障碍，可能出现出血；介入器材在血管内可以诱发血栓，造成其他脏器的梗塞。
6.操作部位及其相关部位的血管痉挛、斑块脱落、栓塞、夹层或出血造成大出血 ......
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