手足口病病例标本送检登记表.doc
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参见附件(40kb)。
附件2
手足口病例标本送检登记表
患者姓名 性别 出生日期 年 月 日(阴/阳历)
家长姓名 家庭住址 市 乡(镇、街办) 村(居) 号
家庭电话
发病日期 年 月 日
初诊日期 年 月 日；初诊单位 (省级/市级/县级/乡级/村级) 初步诊断：_______________________________
住院治疗(是/否)，如住院，则：
入院日期 年 月 日，入院诊断
出院日期 年 月 日，出院诊断
病程 天
预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他 ；后遗症(有， ；无)
标本统一编号：
标本类型采样日期送检
日期是否
冷藏标本量收样
日期
检测
日期报告
日期实验结果RDHEp-2中和抗体滴度咽拭子血
清急性期恢复期 粪便标本脑脊液疱疹液 注：送检标本编号为"标本统一编号+标本类型"，其中"T"为咽拭子代码， "S1"为急性期血清代码，"S2" 为恢复期血清代码，"F"为粪便标本代码，"CSF"为脑脊液代码，"H"为疱疹液代码。
采样人： 采样单位： 送样人：
附件2
手足口病例标本送检登记表
患者姓名 性别 出生日期 年 月 日(阴/阳历)
家长姓名 家庭住址 市 乡(镇、街办) 村(居) 号
家庭电话
发病日期 年 月 日
初诊日期 年 月 日；初诊单位 (省级/市级/县级/乡级/村级) 初步诊断：_______________________________
住院治疗(是/否)，如住院，则：
入院日期 年 月 日，入院诊断
出院日期 年 月 日，出院诊断
病程 天
预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他 ；后遗症(有， ；无)
标本统一编号：
标本类型采样日期送检
日期是否
冷藏标本量收样
日期
检测
日期报告
日期实验结果RDHEp-2中和抗体滴度咽拭子血
清急性期恢复期 粪便标本脑脊液疱疹液 注：送检标本编号为"标本统一编号+标本类型"，其中"T"为咽拭子代码， "S1"为急性期血清代码，"S2" 为恢复期血清代码，"F"为粪便标本代码，"CSF"为脑脊液代码，"H"为疱疹液代码。
采样人： 采样单位： 送样人：
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