·

    乡 医 在 岗 t ： ~i J l I 园地 ·

    实 用 临 床 诊 疗 规 范 — —

    肾脏 内科疾病( 四)

    第四节 水、 电解质、酸碱平衡紊乱

    一

    、 高钾血症

    1 概述

    血清钾 >5 . 5 n m o l / L时称为高钾血症。人体

    内钾 9 8 %分布在细胞内， 2 %分布在细胞外液中。

    细胞内液的钾主要在肌肉中。细胞内虽然含钾

    高， 但有一部分与蛋白、 磷酸盐、 糖原等结合， 因此

    细胞内钾并不具有维护晶体渗透压的作用。血清

    钾的正常值为4 . 1 ～5 . 5 m m o l / L ( 1 6～2 2 m g / d L ) ，是细胞内钾浓度的 1 / 2 8 。

    2 0 m L 力 Ⅱ 等量葡萄糖溶液缓慢静脉注射。静脉注

    射时， 严密注意心率、 心律的变化。1 ～2小时后

    可以重复 1 次， 但 2 4小时总量不超过 4 0 m L 。②

    碱性药物： 碱性药物能使血液中的钾向细胞内转

    移， 从而降低血钾。特别是对同时伴有代谢性酸

    中毒的病人， 更应将其作为首选措施。常用 5 %

    碳酸氢钠 1 0 0 2 5 0 m L静脉滴注。③葡萄糖和胰

    岛素： 常用2 5 %～ 5 0 %葡萄糖液 2 5 0 m L ， 按 6 g 葡

    萄糖加用1 u 胰岛素的比例进行静脉滴注。④利

    尿： 肾功能正常者可利尿治疗， 如呋塞米( 速尿) 2 0

    ～

    4 0哗 ， 3次/ d ， 肌肉注射或静脉注射。⑤血液透

    析治疗： 主要应用于严重高血钾( 血钾 >7 r e t o o l /

    L ) 伴有肾衰竭者。在进行上述处理的同时， 还应

    积极治疗原发病。

    2 诊断标准 4 疗效评估

    2 . 1 存在诱发高血钾的因素 输库存血、 高分解

    代谢( 如创伤、 发热、 溶血) 、 应用大剂量青霉素钾

    盐、 含钾中草药、 潴钾利尿剂等。

    2 . 2 实验室检查 血清钾 >5 . 5 m m o l / L 。

    2 . 3 心电图检查 血清钾 >5 . 5 m m o l / L时， 表现

    为 T波高尖； 血钾 >6 . 5 m m o l / L时， P . R间期延

    长、 Q R S波增宽 以及 s波加深； 当血钾 >7 . 0

    m m o l / L时， P波扁平或消失； 当血钾 >8 . 0 m m o l / L

    时， 增宽加深的 s 波和 T波合为一体， 使整个心电

    图呈波浪图形， 可出现心律紊乱， 常见者有 工度、Ⅱ度、 Ⅲ度房室阻滞； 血钾 >1 0 m m o l / L时， 则出现

    心室颤动， 并发生心跳骤停。

    2 . 4 神经、 肌肉系统症状 可出现迟钝、 嗜睡、 意

    识模糊、 肌无力、 酸痛等症状， 亦可有肌麻痹。

    符合上述第 2 项， 伴有其他 1 项或多项， 可诊

    断为高血钾症。

    3 治疗

    血钾轻度升高( <6 . 0 m m o l / L ) ， 只须限制钾

    的摄入及去除各种导致血钾升高的药物即可。若

    血钾升高到 >6 . 5 m m o l / L ， 特别当出现心电图改

    变时， 应紧急处理如下： ①输入钙盐： 钙能对抗钾

    对心脏的毒性作用， 常用 1 0 %葡萄糖酸钙 1 0～

    1 2

    治愈指标为血钾恢复正常。

    5 预后评估

    高钾血症极易引起严重的心律失常， 病死率

    极高。近年来， 由于注意了早诊断与及时处理， 病

    死率已明显降低。

    6 评述

    钾的生理功能是参与细胞代谢、 保持神经肌

    肉的应激性、 维持体液正常渗透压及酸碱平衡。

    饮食摄入钾 2～3 g / d 。钾的排出主要通过肾脏，正常情况下， 自肾小球滤过 的钾有 9 8 %被重吸

    收。人体对钾的保留机能不像保留钠那么完善，即使机体有较明显的低钾时， 仍会有一部分钾 自

    尿中排出。所以， 只要肾功能正常， 一般不会发生

    高血钾。血钾测定 >5 . 5 m m o l / L 且伴有相关心电

    图改变即可诊断为高钾血症。由于心肌细胞对高

    血钾的敏感性远远超过其他组织的细胞， 因此， 临

    床上多以心脏功能的异常和损害为主要特征， 为

    内科急症， 应早期处理， 以防止意外的发生， 同时

    积极寻找病因： ①钾进入体内过多， 如口服或静脉

    补钾过多、 大量输库存血、 过多使用钾盐等， 应及

    时去除； ②细胞内释出的钾增加或分布异常， 如高

    维普资讯 http://www.cqvip.com 钾性周期麻痹、 急性溶血、 大面积烧伤等； ③药物

    应用， 如甘露醇、 . 受体阻滞剂等； ④排出减少， 如

    急性肾衰竭、 梗阻性肾病、 A d d i s o n病( 肾上腺功能

    减退) 等。

    二、 低钾血症

    1 概述

    血清钾 <3 . 5 m m o l / L为低钾血症。长期服用

    洋地黄的心脏病病人有低血钾时， 易引起毒性反

    应。严重时， 可导致室性一 t 2 , 律失常， 直至室颤。急

    性心肌梗死病人发生低血钾极易诱发室性心动过

    速。低血钾也常常是高血压病人血压不易控制的

    原因。

    2 诊 断标准

    2 . 1 临床表现 轻度低血钾( 3 . 0～3 . 5 m m o l / L )

    一

    般无任何临床症状， 少数病人可出现乏力、 易疲

    劳、 肌肉痉挛等。严重者可以出现心律失常、 腹胀

    甚至肠麻痹等。中度低血钾( 2 . 5～3 . 0 m m o l / L )

    可致严重肌无力、 肠蠕动减弱 、 腹胀 、 便秘， 少数病

    人心电图可出现 T波低平 、 s . T段下降、 u波明显

    且常与 T波融合、 Q . T间期延长等低血钾表现。

    严重低血钾(<2 . 5 m m o l / L ) 可致麻痹性肠梗阻、肌肉瘫痪、 呼吸肌麻痹， 从而危及生命。长期低血

    钾可导致低钾性肾病。

    2 . 2 实验室检查 血清钾<3 . 5 m m o L / L 。

    3 治疗

    3 . 1 一般治疗 积极治疗原发病， 同时给予富含

    钾的食物， 如水果、 蔬菜、 谷类等。病理情况下丢

    失钾增多者， 应及时补钾。

    3 . 2 补钾 ①轻度缺钾： 口服钾盐补钾方便、 安

    全， 一般常选氯化钾， 对低氯性碱中毒者尤为适

    用。每 日补充剂量为 1 0 %氯化钾 3 0～4 0 m L ， 饭

    后服或加入牛奶、 果汁中服， 可减少胃肠道刺激。

    但此药不宜长期服用， 因可导致小肠狭窄、 出血、梗阻等并发症。②重症( 或不宜 口服补钾时) ： 选

    择静脉补钾， 剂量为 1 0 %氯化钾 1 5 ～3 0 m L ， 加入

    5 % 1 0 %葡萄糖液中， 浓度不超过 4 0 m mo t / L ( 即

    0 . 3 %氯 化钾 ) ， 对 严 重 者， 最 高浓 度 不 超过

    6 0 m m o l / L ( 即 0 . 4 5 %氯化钾) 。静脉滴注的速度

    宜陧， 在 2 0 m m o l / h以内， 每 日总剂量为 4 o～8 0

    m m o l ， 相当于氯化钾3 6 g ， 每日最大剂量不超过

    2 0 0 m mo l ......