第三篇 第二章 心力衰竭.ppt
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1、掌握心功能不全的病因、发病机制和病理生理
2、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断
3、掌握心功能不全的临床类型、治疗原则、药物合理应用
4、掌握急性心功能不全的抢救方法
定义
心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现
分类：
* 按发生过程分急性和慢性
* 按症状和体征分左、右、全心功能不全
* 按机理分收缩性和舒张性
收缩和舒张功能不全的比较
CHF的病因和发病机制
各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全--(Chronic Heart Failure,CHF)
1. 心肌病变
心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍
心肌舒张功能障碍: 心肌肥厚
2. 负荷过重
压力负荷过重(后负荷)
容量负荷过重(前负荷)
心脏功能的生理基础
诱因
* 感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE
* 心律失常：房颤最多见
* 水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快
* 过度劳累
* 环境、气候急剧变化
* 治疗不当：洋地黄用量不足
* 高动力循环：严重贫血、甲亢
* 肺栓塞
* 原有心脏病加重
病理生理
一、代偿机制
1. Frank-Starling机制(主要针对前负荷增加)
2. 心肌肥厚(主要针对后负荷增加)
3. 神经体液的代偿机制(心脏排血量不足，心房压力增高时)
(1)交感神经兴奋性增强
(2)肾素-血管紧张素系统(RAS)激活
可引起心肌重塑
二、心力衰竭时各种体液因子的变化
1. 心钠肽和脑钠肽(atrial natriuretic peptide(ANP)and brain natriuretic peptide(BNP))
评定心衰进程和判断预后的指标
2. 精氨酸加压素(arginine vasopression, AVP)
3. 内皮素(endothelin)
三、舒张功能不全
四、心肌损害和心肌重构(remodeling)
临床表现
1. 症状
*肺淤血：进行性劳力性呼吸困难?夜间阵发性呼吸困难
?端坐呼吸?急性肺水肿
*咳嗽、咳痰、咯血
*心输出量?: 疲劳、乏力、神志异常
*少尿、肾功能损害
2.体征：
原心脏病体征
HR?
奔马律
P2?
两肺底湿啰音(下垂部位)、哮鸣音
右心功能不全
1. 症状
体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多
2. 体征
颈静脉充盈
肝脏肿大
肝颈静脉回流征阳性
水肿：下肢、全身、胸水、腹水
紫绀：周围性
实验室检查
* 胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血
* UCG：心脏扩大、EF?(收缩性)；心房扩大而EF不?(舒张性)，E/A>1.2
* 血流动力学：PCWP?12mmHg
* 右心衰：周围静脉压升高>15cm H2O
诊断标准
* 慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断
* 慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全
* 心功能不全的程度：心功能不全分级
主观分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级(NYHA)
客观评定：A、B、C、D期
* 病因诊断
心功能分级及客观评价
鉴别诊断
* 急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别
治疗
治疗目的
缓解症状----纠正血流动力学
改善生活质量----提高运动耐量
延长寿命----防止心肌损害加重
1.利尿剂
* 机制：降低心脏前负荷
*合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础
(1)唯一能够最充分控制心衰的液体潴留
(2)能更快的缓解心衰症状
(3)适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭C期的治疗
*原则：长期小剂量维持
*不良反应：电解质紊乱(低钾、低钠等)、神经内分泌激活
低血压、氮质血症
利尿剂分类
①排钾利尿剂：
*氢氯噻嗪(hydrochlorothiazid，DHCT，双氢克尿塞)
口服，25～50mg，2～3次/d，较缓和
适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人
注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常
*呋塞米(furosemide，速尿)
口服、肌注或静脉注射，20mg，2～3次/d，快速、强效
用于急性和重度心功能不全
注意低钾、低血压
②保钾利尿剂：
*螺内酯(spironlactone，安体舒通)
口服，20mg，3次/d，更缓慢
注意高钾
ACEI
ARB
* 机制：
阻断血管紧张素ⅡAT1受体，作用机制类似于ACEI
* 注意事项：
在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用
禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用
* 常见副作用：低血压、高钾、BUN?
3.醛固酮受体拮抗剂
*机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后
*使用中注意：
选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险
必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐
不能与ACEIs、ARBs联合应用
基础血钾>5.0mmol/L禁用
*副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时
*常用药：螺内酯
起始剂量一般为20mg，1～2次/日
4.?-阻滞剂
*机制：抑制交感神经过度兴奋
*注意事项：由禁忌证变为适应证
可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率
适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ级，病情稳定
由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2～3月后
靶剂量：清晨静息心率达55～60次/分
*副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化
*禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞
*临床试验证实有效的?-阻滞剂 ：
美托洛尔，比索洛尔(?1选择性)
卡维地洛(β、α受体阻滞剂)
5. 强心剂
洋地黄类
非洋地黄类：
多巴胺：兴奋?、?和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压
多巴酚丁胺：作用于?受体
米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰
正性肌力药物--洋地黄
机制--抑制Na+-K+-ATPase，Na+-Ca++交换增加，强心
兴奋迷走神经减慢心率
负性传导
适应证-急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大
心脏扩大伴房颤者最佳
可改善症状，但不能降低死亡率
禁忌证---预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死
缓慢性心律失常(病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞)
二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症
肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒
洋地黄类药物常用制剂和用法
洋地黄类药物毒性反应及处理
毒性反应
消化系统症状：纳差、恶心、呕吐
新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则
神经系统表现：黄视、绿视等
毒性反应的处理
早期诊断及时停药是治疗的关键
正性肌力药物--多巴胺及多巴酚丁胺
6. 扩管剂
机制-----扩张动、静脉，降低心脏前后负荷
类型：
慢性心力衰竭
* ACEI为基础
* 不主张常规应用ACEI以外的扩管剂，更不能取代ACEI
* ACEI不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯
* 可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流
* 避免使用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压的治疗
* 特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂
* 如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氨氯地平和非洛地平
扩管剂适应证
急性心力衰竭
* 血管扩张剂为一线药物，包括硝酸酯类、硝普钠
* ACE抑制剂应避免静脉使用，最初剂量应较低，在情况稳定后才可逐渐加量
* 不推荐使用钙拮抗剂，地尔硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类均为禁忌
* 当伴有后负荷增加的舒张功能不全时可以考虑钙通道阻滞剂(如尼卡地平)
常用扩管剂药物
预防心律失常和猝死
1.药物
* ?-阻滞剂：
可显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡
* 胺碘酮：
频发室早或无症状的非持续性室速，不作为常规治疗
当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时，最安全有效
* 其它抗心律失常药：
不建议用于心力衰竭患者，除非是当胺碘酮无效或因其毒性作用停用、为减少ICD放电时才考虑应用
预防心律失常和猝死
2.ICD(植入性复律除颤器)
* 猝死的二级预防(有过室性快速心律失常或不明原因晕厥的低EF慢性心衰者)：
> 临床状态及预后良好，建议植入
> 心衰进展持续恶化者，不建议植入ICD
* 猝死的一级预防 (无自发/诱发室速)：
> 可应用于EF<30%、轻至中度心衰症状、预期有良好心脏功能的生存超过1年的患者
非药物治疗
心脏起搏器再同步化治疗--双腔、三腔起搏器、四腔起搏器
适应证：
* 接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者
(QRS间期>120ms)
非药物治疗
心脏移植
绝对适应症：
* 心衰引起的血流动力学障碍
?难治性心源性休克
?明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注
?峰耗氧量低于10 mL/(kg?min)达到无氧代谢
*持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或PCI
* 所有治疗无效的反复发作的室性心律失常
舒张性心功能不全的治疗
去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血
缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂
调整心率和心律: 终止心动过速，房颤?窦性
逆转心室肥厚，改善舒张功能：钙离子拮抗剂、?-B 、ACEI
不用正性肌力药物和动脉扩张剂
急性心功能不全
定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血
类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰
病因：
急性心肌收缩力?：急性心肌梗死、严重心肌炎
急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全
其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常
临床表现
肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰
心动过速、奔马律、两肺底湿啰音
诊断
症状和体征
胸片：肺水肿(双肺门蝶状高密度阴影)
PCWP：>30mmHg
需与支气管哮喘鉴别
同一患者治疗前后胸片比较
* 高流量吸氧：酒精抗泡沫
* 减少静脉回流：坐位、两腿下垂
* 镇静：吗啡、地西泮(安定)
* 利尿：静脉速尿
* 血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油
* 强心甙：西地兰或毒K
* 氨茶碱、皮质激素
* 机械通气：CPAP、NIPPV、气管插管
* 血液滤过(CVVH)
复习思考题
1、心功能不全的病理生理有哪些变化？
2、心性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？
3、如何诊断心功能不全？
4、洋地黄类药物治疗心力衰竭的机制有哪些？
5、如何选择β阻滞剂治疗心力衰竭？
6、如何选择利尿剂处理心功能不全？
7、ACEI治疗心力衰竭的机制、适应证和禁忌证？
8、急性左心功能不全应如何抢救？......（后略) ......
1、掌握心功能不全的病因、发病机制和病理生理
2、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断
3、掌握心功能不全的临床类型、治疗原则、药物合理应用
4、掌握急性心功能不全的抢救方法
定义
心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现
分类：
* 按发生过程分急性和慢性
* 按症状和体征分左、右、全心功能不全
* 按机理分收缩性和舒张性
收缩和舒张功能不全的比较
CHF的病因和发病机制
各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全--(Chronic Heart Failure,CHF)
1. 心肌病变
心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍
心肌舒张功能障碍: 心肌肥厚
2. 负荷过重
压力负荷过重(后负荷)
容量负荷过重(前负荷)
心脏功能的生理基础
诱因
* 感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE
* 心律失常：房颤最多见
* 水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快
* 过度劳累
* 环境、气候急剧变化
* 治疗不当：洋地黄用量不足
* 高动力循环：严重贫血、甲亢
* 肺栓塞
* 原有心脏病加重
病理生理
一、代偿机制
1. Frank-Starling机制(主要针对前负荷增加)
2. 心肌肥厚(主要针对后负荷增加)
3. 神经体液的代偿机制(心脏排血量不足，心房压力增高时)
(1)交感神经兴奋性增强
(2)肾素-血管紧张素系统(RAS)激活
可引起心肌重塑
二、心力衰竭时各种体液因子的变化
1. 心钠肽和脑钠肽(atrial natriuretic peptide(ANP)and brain natriuretic peptide(BNP))
评定心衰进程和判断预后的指标
2. 精氨酸加压素(arginine vasopression, AVP)
3. 内皮素(endothelin)
三、舒张功能不全
四、心肌损害和心肌重构(remodeling)
临床表现
1. 症状
*肺淤血：进行性劳力性呼吸困难?夜间阵发性呼吸困难
?端坐呼吸?急性肺水肿
*咳嗽、咳痰、咯血
*心输出量?: 疲劳、乏力、神志异常
*少尿、肾功能损害
2.体征：
原心脏病体征
HR?
奔马律
P2?
两肺底湿啰音(下垂部位)、哮鸣音
右心功能不全
1. 症状
体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多
2. 体征
颈静脉充盈
肝脏肿大
肝颈静脉回流征阳性
水肿：下肢、全身、胸水、腹水
紫绀：周围性
实验室检查
* 胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血
* UCG：心脏扩大、EF?(收缩性)；心房扩大而EF不?(舒张性)，E/A>1.2
* 血流动力学：PCWP?12mmHg
* 右心衰：周围静脉压升高>15cm H2O
诊断标准
* 慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断
* 慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全
* 心功能不全的程度：心功能不全分级
主观分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级(NYHA)
客观评定：A、B、C、D期
* 病因诊断
心功能分级及客观评价
鉴别诊断
* 急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别
治疗
治疗目的
缓解症状----纠正血流动力学
改善生活质量----提高运动耐量
延长寿命----防止心肌损害加重
1.利尿剂
* 机制：降低心脏前负荷
*合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础
(1)唯一能够最充分控制心衰的液体潴留
(2)能更快的缓解心衰症状
(3)适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭C期的治疗
*原则：长期小剂量维持
*不良反应：电解质紊乱(低钾、低钠等)、神经内分泌激活
低血压、氮质血症
利尿剂分类
①排钾利尿剂：
*氢氯噻嗪(hydrochlorothiazid，DHCT，双氢克尿塞)
口服，25～50mg，2～3次/d，较缓和
适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人
注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常
*呋塞米(furosemide，速尿)
口服、肌注或静脉注射，20mg，2～3次/d，快速、强效
用于急性和重度心功能不全
注意低钾、低血压
②保钾利尿剂：
*螺内酯(spironlactone，安体舒通)
口服，20mg，3次/d，更缓慢
注意高钾
ACEI
ARB
* 机制：
阻断血管紧张素ⅡAT1受体，作用机制类似于ACEI
* 注意事项：
在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用
禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用
* 常见副作用：低血压、高钾、BUN?
3.醛固酮受体拮抗剂
*机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后
*使用中注意：
选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险
必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐
不能与ACEIs、ARBs联合应用
基础血钾>5.0mmol/L禁用
*副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时
*常用药：螺内酯
起始剂量一般为20mg，1～2次/日
4.?-阻滞剂
*机制：抑制交感神经过度兴奋
*注意事项：由禁忌证变为适应证
可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率
适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ级，病情稳定
由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2～3月后
靶剂量：清晨静息心率达55～60次/分
*副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化
*禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞
*临床试验证实有效的?-阻滞剂 ：
美托洛尔，比索洛尔(?1选择性)
卡维地洛(β、α受体阻滞剂)
5. 强心剂
洋地黄类
非洋地黄类：
多巴胺：兴奋?、?和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压
多巴酚丁胺：作用于?受体
米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰
正性肌力药物--洋地黄
机制--抑制Na+-K+-ATPase，Na+-Ca++交换增加，强心
兴奋迷走神经减慢心率
负性传导
适应证-急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大
心脏扩大伴房颤者最佳
可改善症状，但不能降低死亡率
禁忌证---预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死
缓慢性心律失常(病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞)
二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症
肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒
洋地黄类药物常用制剂和用法
洋地黄类药物毒性反应及处理
毒性反应
消化系统症状：纳差、恶心、呕吐
新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则
神经系统表现：黄视、绿视等
毒性反应的处理
早期诊断及时停药是治疗的关键
正性肌力药物--多巴胺及多巴酚丁胺
6. 扩管剂
机制-----扩张动、静脉，降低心脏前后负荷
类型：
慢性心力衰竭
* ACEI为基础
* 不主张常规应用ACEI以外的扩管剂，更不能取代ACEI
* ACEI不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯
* 可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流
* 避免使用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压的治疗
* 特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂
* 如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氨氯地平和非洛地平
扩管剂适应证
急性心力衰竭
* 血管扩张剂为一线药物，包括硝酸酯类、硝普钠
* ACE抑制剂应避免静脉使用，最初剂量应较低，在情况稳定后才可逐渐加量
* 不推荐使用钙拮抗剂，地尔硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类均为禁忌
* 当伴有后负荷增加的舒张功能不全时可以考虑钙通道阻滞剂(如尼卡地平)
常用扩管剂药物
预防心律失常和猝死
1.药物
* ?-阻滞剂：
可显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡
* 胺碘酮：
频发室早或无症状的非持续性室速，不作为常规治疗
当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时，最安全有效
* 其它抗心律失常药：
不建议用于心力衰竭患者，除非是当胺碘酮无效或因其毒性作用停用、为减少ICD放电时才考虑应用
预防心律失常和猝死
2.ICD(植入性复律除颤器)
* 猝死的二级预防(有过室性快速心律失常或不明原因晕厥的低EF慢性心衰者)：
> 临床状态及预后良好，建议植入
> 心衰进展持续恶化者，不建议植入ICD
* 猝死的一级预防 (无自发/诱发室速)：
> 可应用于EF<30%、轻至中度心衰症状、预期有良好心脏功能的生存超过1年的患者
非药物治疗
心脏起搏器再同步化治疗--双腔、三腔起搏器、四腔起搏器
适应证：
* 接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者
(QRS间期>120ms)
非药物治疗
心脏移植
绝对适应症：
* 心衰引起的血流动力学障碍
?难治性心源性休克
?明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注
?峰耗氧量低于10 mL/(kg?min)达到无氧代谢
*持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或PCI
* 所有治疗无效的反复发作的室性心律失常
舒张性心功能不全的治疗
去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血
缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂
调整心率和心律: 终止心动过速，房颤?窦性
逆转心室肥厚，改善舒张功能：钙离子拮抗剂、?-B 、ACEI
不用正性肌力药物和动脉扩张剂
急性心功能不全
定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血
类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰
病因：
急性心肌收缩力?：急性心肌梗死、严重心肌炎
急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全
其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常
临床表现
肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰
心动过速、奔马律、两肺底湿啰音
诊断
症状和体征
胸片：肺水肿(双肺门蝶状高密度阴影)
PCWP：>30mmHg
需与支气管哮喘鉴别
同一患者治疗前后胸片比较
* 高流量吸氧：酒精抗泡沫
* 减少静脉回流：坐位、两腿下垂
* 镇静：吗啡、地西泮(安定)
* 利尿：静脉速尿
* 血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油
* 强心甙：西地兰或毒K
* 氨茶碱、皮质激素
* 机械通气：CPAP、NIPPV、气管插管
* 血液滤过(CVVH)
复习思考题
1、心功能不全的病理生理有哪些变化？
2、心性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？
3、如何诊断心功能不全？
4、洋地黄类药物治疗心力衰竭的机制有哪些？
5、如何选择β阻滞剂治疗心力衰竭？
6、如何选择利尿剂处理心功能不全？
7、ACEI治疗心力衰竭的机制、适应证和禁忌证？
8、急性左心功能不全应如何抢救？......（后略) ......
附件资料：
相关资料1：
- ESC《急性及慢性心力衰竭诊断及治疗指南》2008版.pdf
- 慢性心力衰竭诊断治疗指南.pdf
- ESC《急性及慢性心力衰竭诊断及治疗指南》2008版.pdf
- 第17节 心力衰竭.pdf
- ESC《急性及慢性心力衰竭诊断及治疗指南》2008版.pdf
- 心房颤动合并心力衰竭的药物治疗.pdf
- 舒张性心力衰竭.pdf
- 舒张性心力衰竭诊断与治疗的进展.pdf
- 心力衰竭治疗指南.pdf
- 2008ESC《急性及慢性心力衰竭诊断及治疗指南》.pdf
- 2005年ESC 急性心力衰竭指南解读.pdf
- BNP在心力衰竭诊断中的应用.pdf
- 甲亢性心脏病心力衰竭的诊治.pdf
- 实用临床诊疗规范——心血管系统疾病(三)——第二节 心力衰竭.pdf
- 心力衰竭与左心辅助装置.pdf