原发性高血压.ppt
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参见附件(1192KB)。
原发性高血压
概 述
血压水平的定义与分类 (WHO/ISH)
类别 SBp(mmHg ) DBp(mmHg)
理想血压<120 和 <80
正常血压<130 和 <85
正常高值 130~139或85~89
1级高血压 140~159或 90~99
临界高血压 140~149或 90~94
2级高血压 160~179或 100~109
3级高血压≥180 或 ≥110
单纯收缩期高血压 ≥140和 <90
临界收缩期高血压140～149 和 <90
流行病学
高血压判断标准
18岁以上成人，未服抗高血压药物的情况下，SBP≧140mmHg和/或DBP≧90mmHg为高血压。患者SBP与DBP属不同级别时，应按两者中较高的级别分类。
患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，亦应诊断为高血压。
病 因
遗传因素
* 具有明显的家庭聚集性，不仅血压升高发生率体现遗传性，而且在血压高度、并发症发生以及其它有关因素方面，如肥胖，也有遗传性。
二、环境因素
三、其他因素
( 一 ) 体重
超重或肥胖是血压升高的重要危险因素，血压与 BMI 呈显著正相关。
( 二 ) 避孕药
服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服用时间长短有关。
( 三 ) 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 (OSAS)
OSAS 患者 50% 有高血压，血压高度与 OSAS 病程有关。
发病机制
* 交感神经系统活性亢进
* 肾性水钠潴留
* RAAS 激活
* 细胞膜离子转运异常
* 胰岛素抵抗
病 理
早期仅表现为心排血量增加和全身小动脉张力的增加。高血压持续及进展即可引起全身小动脉病变，表现为小动脉玻璃样变，中层平滑肌细胞增殖、管腔狭窄(血管壁"重构")，使高血压维持和发展并进而导致重要靶器官损伤。同时，高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展，主要累及中、大动脉。
病 理
心脏：心室肥厚、衰竭、脂质沉积
高血压性心脏病
冠状动脉粥样硬化-冠心病
病 理
脑
脑部小动脉硬化及血栓形成可致腔隙性梗死。脑血管壁结构薄弱，易形成微动脉瘤，当压力升高时可引起破裂、脑出血。脑中型动脉粥样硬化，可并发脑血栓。急性血压升高时可引起脑小动脉痉挛、缺血、渗出、致高血压脑病。
病 理
* 肾脏
肾小球入球动脉硬化，肾实质性缺血。持续高血压致肾小球囊内压升高，肾小球纤维化、萎缩、最终致肾衰竭。
病 理
* 视网膜
小动脉从痉挛到硬化，血压急骤升高可致视网膜出血、渗出。
临床表现
* 症状
* 体征
* 恶性或急进型高血压
* 并发症
高血压危象 、高血压脑病 、心脏疾病、脑血管病、慢性肾功能衰竭 、主动脉夹层
症状
* 起病缓慢，早期常无症状。
* 部分患者可有头痛、头晕、疲劳、心悸、耳鸣等症状。
体征
并发症
心：肥厚、衰竭、心胶痛、心梗、猝死
脑：出血、血栓、高血压脑病 0
肾：蛋白尿、肾功能损害，肾衰
血管：血管重构、主动脉夹层
恶性或急进型高血压
* DPB持续≥130mmHg
* 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视神经乳头水肿
* 肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿及管型尿，可伴肾功能不全
* 进展迅速，如治疗不及时，预后不佳，多死于并发症
* 病理上以肾小动脉纤维样坏死为突出特征
高血压危象
* 紧张、疲劳、寒冷、突然停服降压药、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作
* 小动脉发生强烈痉挛，血压明显升高，≥260/120mmHg
* 头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等症状
高血压脑病
眼底 检查
1级 动脉变细，反光增强；2级 狭窄、动静脉交叉压迫 ；3级 眼底出血、渗出 ；4级 视神经乳头水肿
诊断与鉴别诊断
1 、病史：全面的病史采集极为重要，应包括
2 、体格检查
3 、血压测量
四、实验室检查
临床评估
一、评估血压水平
二、评估危险因素
三、评估靶器官损害( TOD )
四、评估与高血压相关的临床情况( ACC )
1 、脑血管疾病：缺血性脑中风、脑出血、 TIA
2 、心脏疾病：心肌梗死、心绞痛、冠脉血管重建术、心力衰竭
3 、肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能衰竭(血浆肌酐 >2.0mg/dl 以上)
4 、血管疾病：夹层动脉瘤、有症状的动脉疾病
5 、高度高血压性视网膜病变：出血或渗出、视乳头水肿
以上损害相当于原高血压分期的 3 期。
用于危险性分层的危险因素
* 收缩压和舒张压的水平(1~3级)
* 男性>55岁
* 女性>65岁
* 吸烟
* 总胆固醇>5.72mmol/L
* 糖尿病
* 早发心血管疾病家族史(发病年龄男<55岁，女<65岁)
靶器官损害
* 左心室肥厚(心电图、超声心动图)
* 蛋白尿和(或)血浆肌酐浓度轻度升高(106~177μmol/L)
* 超声或X线证实有动脉粥样斑块(颈、髂、股、或主动脉)
* 视网膜普遍或灶性动脉狭窄
并存的临床情况
* 脑血管疾病
.缺血性卒中
.脑出血
.短暂性脑缺血发作(TIA)
* 心脏疾病
.心肌梗塞
.心绞痛
.冠状动脉血运重建
.心力衰竭
并存的临床情况-2
肾脏疾病
.糖尿病肾病
.肾功能衰竭(血肌酐浓度>177μmmol/L)
血管疾病
.夹层动脉瘤
.症状性动脉疾病
重度高血压性视网膜病变
.出血或渗出
.视神经乳头水肿
低危组
* 高血压1级 ，无其它危险因素
中危组
* 高血压2级，无其它危险因素
* 高血压1~2级，同时有1~2个危险因素。
高危组
* 高血压1级或2级，兼有三种或更多种危险因素或糖尿病或靶器官损害患者
* 高血压3级，无其它危险因素
极高危组
五、评估危险程度
TOD靶器官损害
ACC并发症
治疗
治疗目的
减少心脑血管及肾脏并发症，降低病死率和病残率。
治疗原则
* 改善生活行为
* 降压药治疗对象
* 血压控制目标值
治疗流程
高血压的非药物治疗
改善生活行为
* 减轻体重:BMI<25
* 减少钠盐摄入：≤6g/d
* 补充钙和钾盐
* 减少脂肪摄入：≤25%
* 限制饮酒 ：≤50g/d
* 增加运动
降压药治疗对象
血压控制目标值
* SBp<140mmHg 、DBp<90mmHg
* 合并糖尿病或慢性肾脏病SBp<130mmHg 、DBp<80mmHg
* 老年收缩期高血压SBp140~150mmHg、DBp>65~70mmHg
降压药物治疗
利尿剂
常用利尿剂
β受体阻滞剂
常用β受体阻滞剂
钙通道阻滞剂
常用钙通道阻滞剂
ACEI
常用ACEI
降压治疗方案
降压目标
1.所有人血压应降至< 140/90mmHg
年轻人最好降至< 130/80mmHg
2.合并糖尿病或慢性肾脏病病人降至< 130/80mmHg
3.尿蛋白24小时> 1.0g，降至< 125/75mmHg
长效、平稳、 24 小时有效、联合用药。
4.老年收缩期高血压SBp140~150mmHg、DBp>65~70mmHg
有并发症的降压治疗
* 脑血管疾病
* 冠心病
* 心力衰竭
* 慢性肾功能衰竭
* 糖尿病
顽固性高血压治疗
* 血压测量错误
* 降压治疗方案不合理
* 药物干扰降压作用
* 容量超负荷
* 胰岛素抵抗
* 继发性高血压
几种特殊类型的高血压
一、恶性高血压
二、高血压危重症
三、老年人高血压
四、高血压急症
概述
病理生理
病理生理-(1)
病理生理-(2)
病理生理-(3)
病理
高血压脑病
脑卒中
急性肺水肿
急性冠状动脉综合征
主动脉夹层
肾衰及其他
高血压急症治疗-治疗原则
高血压急症治疗(2)
高血压急症治疗(3)
高血压急症治疗-治疗程序
高血压急症治疗-常用药物
高血压急症治疗-其他药物
用于高血压急症的静脉注射用降压药
常用口服抗高血压药物配方
高血压急症治疗-慎用情况
五、继发性高血压
肾实质病变
肾动脉狭窄
嗜铬细胞瘤
原 醛
库欣综合征
主动脉缩窄
思考题
病例分析
患者男性， 60岁，反复头昏头痛10年，突起呼吸困难1天入院，患者出现大汗，咯粉红色泡沫痰。体查：BP200/100mmHg，双肺满布湿罗音和哮鸣音，心率120次/分，心律绝对不齐。
请回答：
① 患者最可能的诊断是什么？
② 应采取哪些抢救措施？
病例讨论(1)
1、摘要
某患者，男性，58岁，因阵发性心前区疼痛3年，加重5日急诊就诊。在劳力与休息时均有心前区疼痛发作，每次3～10分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。高血压病史20年，最高180/110mmHg，正在服用复方降压片2片，Bid。查体：血压190/110mmHg，心率92次/分，律齐。1年前超声心动图显示左心室肥厚，舒张期心功能降低。
病例讨论(2)
2、诊治过程
入院后立即做心电图和血压监测，发现心绞痛发作时血压进一步升高至220/120mmHg，心率108次/分。心电图记录V1-V4 ST段抬高0.2～0.3mv，且伴有T波高尖，心绞痛缓解后几分钟即恢复至正常基线水平。
入院诊断：(1)高血压急症：高血压3级，危险性IV度，属极高危病人；(2)冠心病 不稳定性心绞痛，混合型、变异型。
病例讨论(3)
处理经过(1)：
* 静滴硝普钠25?g/min始，至180?g/min，即血压在用药2小时已达到160/100mmHg
* 静脉注射地尔硫卓2次，10mg/3min/次，间隔20分钟，心率达到80次/min
* 口服倍他乐克25mg Bid，巴米尔(血压<160/100 mmHg时) 0.15 Qd，开搏通25mg tid，双氢克尿噻25mg Qd, 安体舒通20mg Qd，络活喜5mg Qd，舒降之20mg QN
病例讨论(4)
处理经过(2)：
* 入院48小时后心绞痛发作逐渐减少至消失。
* 第4日血压130/80mmHg，心率68次/分，硝普钠渐减至次日停用
* 第3日开始加用倍他乐克至50mg Bid，消心痛10mg Qid
* 第2日血压降至150/90mmHg时，开始应用低分子肝素速避凝0.6ml Q12h。
病例讨论(5)
处理经过(3)：
一周行择期冠状动脉造影，LAD近中段有一90%～99%的较长节段性狭窄病变，LAD远端接受RCA及LCX的侧枝循环供血，因病变不适合介入治疗及搭桥术为时尚早。故药物治疗，出院随访。
病例讨论(6)
讨论(1)
* 该患者诊断明确，变异性心绞痛可以在劳力型基础上混合存在，其血管痉挛部位不但常见于偏心病变对侧，而且也可以像本文所见位于狭窄病变两端交接处。
*急需采用滴定式疗法，抓主要，兼顾一般，动态性干预，综合性调控。即迅速降血压、降心率、抗痉挛、抗缺血、减低心肌耗氧量，有效保护心、脑、肾。
病例讨论(7)
* 讨论(2)
* 在应用急救、特效疗法时，别忘了同时配合镇静、止痛、消除紧张及吸氧(早期时)等一般疗法，注意去除病因和诱因。
* 严密监测血压、心率及靶器官/心肌缺血情况，从入院开始就应一边评估再灌注疗法的必要性，一边起用冠心病强化治疗的A B C D E疗法。......（后略) ......
原发性高血压
概 述
血压水平的定义与分类 (WHO/ISH)
类别 SBp(mmHg ) DBp(mmHg)
理想血压<120 和 <80
正常血压<130 和 <85
正常高值 130~139或85~89
1级高血压 140~159或 90~99
临界高血压 140~149或 90~94
2级高血压 160~179或 100~109
3级高血压≥180 或 ≥110
单纯收缩期高血压 ≥140和 <90
临界收缩期高血压140～149 和 <90
流行病学
高血压判断标准
18岁以上成人，未服抗高血压药物的情况下，SBP≧140mmHg和/或DBP≧90mmHg为高血压。患者SBP与DBP属不同级别时，应按两者中较高的级别分类。
患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，亦应诊断为高血压。
病 因
遗传因素
* 具有明显的家庭聚集性，不仅血压升高发生率体现遗传性，而且在血压高度、并发症发生以及其它有关因素方面，如肥胖，也有遗传性。
二、环境因素
三、其他因素
( 一 ) 体重
超重或肥胖是血压升高的重要危险因素，血压与 BMI 呈显著正相关。
( 二 ) 避孕药
服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服用时间长短有关。
( 三 ) 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 (OSAS)
OSAS 患者 50% 有高血压，血压高度与 OSAS 病程有关。
发病机制
* 交感神经系统活性亢进
* 肾性水钠潴留
* RAAS 激活
* 细胞膜离子转运异常
* 胰岛素抵抗
病 理
早期仅表现为心排血量增加和全身小动脉张力的增加。高血压持续及进展即可引起全身小动脉病变，表现为小动脉玻璃样变，中层平滑肌细胞增殖、管腔狭窄(血管壁"重构")，使高血压维持和发展并进而导致重要靶器官损伤。同时，高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展，主要累及中、大动脉。
病 理
心脏：心室肥厚、衰竭、脂质沉积
高血压性心脏病
冠状动脉粥样硬化-冠心病
病 理
脑
脑部小动脉硬化及血栓形成可致腔隙性梗死。脑血管壁结构薄弱，易形成微动脉瘤，当压力升高时可引起破裂、脑出血。脑中型动脉粥样硬化，可并发脑血栓。急性血压升高时可引起脑小动脉痉挛、缺血、渗出、致高血压脑病。
病 理
* 肾脏
肾小球入球动脉硬化，肾实质性缺血。持续高血压致肾小球囊内压升高，肾小球纤维化、萎缩、最终致肾衰竭。
病 理
* 视网膜
小动脉从痉挛到硬化，血压急骤升高可致视网膜出血、渗出。
临床表现
* 症状
* 体征
* 恶性或急进型高血压
* 并发症
高血压危象 、高血压脑病 、心脏疾病、脑血管病、慢性肾功能衰竭 、主动脉夹层
症状
* 起病缓慢，早期常无症状。
* 部分患者可有头痛、头晕、疲劳、心悸、耳鸣等症状。
体征
并发症
心：肥厚、衰竭、心胶痛、心梗、猝死
脑：出血、血栓、高血压脑病 0
肾：蛋白尿、肾功能损害，肾衰
血管：血管重构、主动脉夹层
恶性或急进型高血压
* DPB持续≥130mmHg
* 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视神经乳头水肿
* 肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿及管型尿，可伴肾功能不全
* 进展迅速，如治疗不及时，预后不佳，多死于并发症
* 病理上以肾小动脉纤维样坏死为突出特征
高血压危象
* 紧张、疲劳、寒冷、突然停服降压药、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作
* 小动脉发生强烈痉挛，血压明显升高，≥260/120mmHg
* 头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等症状
高血压脑病
眼底 检查
1级 动脉变细，反光增强；2级 狭窄、动静脉交叉压迫 ；3级 眼底出血、渗出 ；4级 视神经乳头水肿
诊断与鉴别诊断
1 、病史：全面的病史采集极为重要，应包括
2 、体格检查
3 、血压测量
四、实验室检查
临床评估
一、评估血压水平
二、评估危险因素
三、评估靶器官损害( TOD )
四、评估与高血压相关的临床情况( ACC )
1 、脑血管疾病：缺血性脑中风、脑出血、 TIA
2 、心脏疾病：心肌梗死、心绞痛、冠脉血管重建术、心力衰竭
3 、肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能衰竭(血浆肌酐 >2.0mg/dl 以上)
4 、血管疾病：夹层动脉瘤、有症状的动脉疾病
5 、高度高血压性视网膜病变：出血或渗出、视乳头水肿
以上损害相当于原高血压分期的 3 期。
用于危险性分层的危险因素
* 收缩压和舒张压的水平(1~3级)
* 男性>55岁
* 女性>65岁
* 吸烟
* 总胆固醇>5.72mmol/L
* 糖尿病
* 早发心血管疾病家族史(发病年龄男<55岁，女<65岁)
靶器官损害
* 左心室肥厚(心电图、超声心动图)
* 蛋白尿和(或)血浆肌酐浓度轻度升高(106~177μmol/L)
* 超声或X线证实有动脉粥样斑块(颈、髂、股、或主动脉)
* 视网膜普遍或灶性动脉狭窄
并存的临床情况
* 脑血管疾病
.缺血性卒中
.脑出血
.短暂性脑缺血发作(TIA)
* 心脏疾病
.心肌梗塞
.心绞痛
.冠状动脉血运重建
.心力衰竭
并存的临床情况-2
肾脏疾病
.糖尿病肾病
.肾功能衰竭(血肌酐浓度>177μmmol/L)
血管疾病
.夹层动脉瘤
.症状性动脉疾病
重度高血压性视网膜病变
.出血或渗出
.视神经乳头水肿
低危组
* 高血压1级 ，无其它危险因素
中危组
* 高血压2级，无其它危险因素
* 高血压1~2级，同时有1~2个危险因素。
高危组
* 高血压1级或2级，兼有三种或更多种危险因素或糖尿病或靶器官损害患者
* 高血压3级，无其它危险因素
极高危组
五、评估危险程度
TOD靶器官损害
ACC并发症
治疗
治疗目的
减少心脑血管及肾脏并发症，降低病死率和病残率。
治疗原则
* 改善生活行为
* 降压药治疗对象
* 血压控制目标值
治疗流程
高血压的非药物治疗
改善生活行为
* 减轻体重:BMI<25
* 减少钠盐摄入：≤6g/d
* 补充钙和钾盐
* 减少脂肪摄入：≤25%
* 限制饮酒 ：≤50g/d
* 增加运动
降压药治疗对象
血压控制目标值
* SBp<140mmHg 、DBp<90mmHg
* 合并糖尿病或慢性肾脏病SBp<130mmHg 、DBp<80mmHg
* 老年收缩期高血压SBp140~150mmHg、DBp>65~70mmHg
降压药物治疗
利尿剂
常用利尿剂
β受体阻滞剂
常用β受体阻滞剂
钙通道阻滞剂
常用钙通道阻滞剂
ACEI
常用ACEI
降压治疗方案
降压目标
1.所有人血压应降至< 140/90mmHg
年轻人最好降至< 130/80mmHg
2.合并糖尿病或慢性肾脏病病人降至< 130/80mmHg
3.尿蛋白24小时> 1.0g，降至< 125/75mmHg
长效、平稳、 24 小时有效、联合用药。
4.老年收缩期高血压SBp140~150mmHg、DBp>65~70mmHg
有并发症的降压治疗
* 脑血管疾病
* 冠心病
* 心力衰竭
* 慢性肾功能衰竭
* 糖尿病
顽固性高血压治疗
* 血压测量错误
* 降压治疗方案不合理
* 药物干扰降压作用
* 容量超负荷
* 胰岛素抵抗
* 继发性高血压
几种特殊类型的高血压
一、恶性高血压
二、高血压危重症
三、老年人高血压
四、高血压急症
概述
病理生理
病理生理-(1)
病理生理-(2)
病理生理-(3)
病理
高血压脑病
脑卒中
急性肺水肿
急性冠状动脉综合征
主动脉夹层
肾衰及其他
高血压急症治疗-治疗原则
高血压急症治疗(2)
高血压急症治疗(3)
高血压急症治疗-治疗程序
高血压急症治疗-常用药物
高血压急症治疗-其他药物
用于高血压急症的静脉注射用降压药
常用口服抗高血压药物配方
高血压急症治疗-慎用情况
五、继发性高血压
肾实质病变
肾动脉狭窄
嗜铬细胞瘤
原 醛
库欣综合征
主动脉缩窄
思考题
病例分析
患者男性， 60岁，反复头昏头痛10年，突起呼吸困难1天入院，患者出现大汗，咯粉红色泡沫痰。体查：BP200/100mmHg，双肺满布湿罗音和哮鸣音，心率120次/分，心律绝对不齐。
请回答：
① 患者最可能的诊断是什么？
② 应采取哪些抢救措施？
病例讨论(1)
1、摘要
某患者，男性，58岁，因阵发性心前区疼痛3年，加重5日急诊就诊。在劳力与休息时均有心前区疼痛发作，每次3～10分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。高血压病史20年，最高180/110mmHg，正在服用复方降压片2片，Bid。查体：血压190/110mmHg，心率92次/分，律齐。1年前超声心动图显示左心室肥厚，舒张期心功能降低。
病例讨论(2)
2、诊治过程
入院后立即做心电图和血压监测，发现心绞痛发作时血压进一步升高至220/120mmHg，心率108次/分。心电图记录V1-V4 ST段抬高0.2～0.3mv，且伴有T波高尖，心绞痛缓解后几分钟即恢复至正常基线水平。
入院诊断：(1)高血压急症：高血压3级，危险性IV度，属极高危病人；(2)冠心病 不稳定性心绞痛，混合型、变异型。
病例讨论(3)
处理经过(1)：
* 静滴硝普钠25?g/min始，至180?g/min，即血压在用药2小时已达到160/100mmHg
* 静脉注射地尔硫卓2次，10mg/3min/次，间隔20分钟，心率达到80次/min
* 口服倍他乐克25mg Bid，巴米尔(血压<160/100 mmHg时) 0.15 Qd，开搏通25mg tid，双氢克尿噻25mg Qd, 安体舒通20mg Qd，络活喜5mg Qd，舒降之20mg QN
病例讨论(4)
处理经过(2)：
* 入院48小时后心绞痛发作逐渐减少至消失。
* 第4日血压130/80mmHg，心率68次/分，硝普钠渐减至次日停用
* 第3日开始加用倍他乐克至50mg Bid，消心痛10mg Qid
* 第2日血压降至150/90mmHg时，开始应用低分子肝素速避凝0.6ml Q12h。
病例讨论(5)
处理经过(3)：
一周行择期冠状动脉造影，LAD近中段有一90%～99%的较长节段性狭窄病变，LAD远端接受RCA及LCX的侧枝循环供血，因病变不适合介入治疗及搭桥术为时尚早。故药物治疗，出院随访。
病例讨论(6)
讨论(1)
* 该患者诊断明确，变异性心绞痛可以在劳力型基础上混合存在，其血管痉挛部位不但常见于偏心病变对侧，而且也可以像本文所见位于狭窄病变两端交接处。
*急需采用滴定式疗法，抓主要，兼顾一般，动态性干预，综合性调控。即迅速降血压、降心率、抗痉挛、抗缺血、减低心肌耗氧量，有效保护心、脑、肾。
病例讨论(7)
* 讨论(2)
* 在应用急救、特效疗法时，别忘了同时配合镇静、止痛、消除紧张及吸氧(早期时)等一般疗法，注意去除病因和诱因。
* 严密监测血压、心率及靶器官/心肌缺血情况，从入院开始就应一边评估再灌注疗法的必要性，一边起用冠心病强化治疗的A B C D E疗法。......（后略) ......
附件资料：
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- 《高血压一本通》扫描版.pdf
- 高血压病人的麻醉.pdf
- 全科医生手册 高血压 99-106_Chp 11.pdf
- 解读《中国高血压防治指南(2005年修订版)》(三)24小时动态血压监测的临床应用.pdf
- 壮医治疗高血压28例.PDF
- [现代名中医高血压中风治疗绝技].吴大真等.扫描版.pdf
- 62例高血压病人穴位埋线的治疗与护理.pdf
- 肾素-血管紧张素在糖尿病与高血压中的作用.pdf
- 《高血压 高血脂 高血糖怎么吃怎么养》全彩版.pdf
- 《高血压自然疗法》(马汴梁)扫描版.pdf
- 高血压病肾损害的诊断与治疗.pdf
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