晕厥指南.ppt
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参见附件(144KB)。
晕厥的诊断及治疗指南
Guidelines on management
( diagnosis and treatment ) of syncope
背景
? 由欧洲心脏病学会提供
? 始于1999年8月
? 发表于2001年3月
主要内容
?Part 1：分类，流行病学和预后
?Part 2：诊断
?Part 3：治疗
?Part 4：评估中的特殊问题
需要解决的主要问题
?晕厥病因的诊断标准是什么？
?对于不同种类的晕厥患者其最佳的诊断检查手段是什么？
?怎样对晕厥患者进行危险分层？
?什么时间患者需收治入院？
?怎样的治疗对防止晕厥复发是有效的？
评估方法(1)
推荐的强度分以下3组：
?Class I :有临床依据和/或共识认为诊断程序或治疗方法是有用的。
?Class II :诊断程序或治疗方法的有效性尚不能很好地确立。
?Class III :被证实是无效的，或在某种程度上是有害的。
评估方法(2)
?Level of Evidence A = 资料来源于多个随机临床试验或荟萃分析(meta-analyses)
?Level of Evidence B = 资料来源于单个随机临床试验或多个非随机临床研究
?Level of Evidence C = 专家的一致意见
Part 1：分类，流行病学和预后
Classification, epidemiology and prognosis
定义
?晕厥是一种临床症候群。
?是一种短暂的、自限性的意识丧失。
?相对而言，起病急剧随后迅速自发地完全恢复。
?其潜在的发病机制是短暂的脑血流低灌注。
?通常情况下意识丧失无任何征兆，有时可有一些临床先兆(如：轻微头痛、恶心、出汗、乏力和视物模糊等)。
?准确的持续时间很难确定，通常不超过20秒。
实用神经病学(第二版)
晕厥是一组症候群，常由于一时性广泛性脑供血不足，导致大脑皮质高度抑制而突然发生短暂的意识丧失。只有在大脑从原来供氧丰富的情况下突然陷入缺氧状态时才会发生。
晕厥的病理生理机制
? 脑血管的自身调节能力。可在相对较宽的灌注压力范围内，维持脑血流的稳定。
? 当PO2↓或 PCO2↑时，局部脑组织的代谢和化学调控可使脑血管舒张。
? 当心率、心肌收缩力和系统血管阻力变化时，可通过动脉的压力感受器来调节系统循环血流动力学，从而保证脑血流的灌注。
? 血容量的调节有助于维持中枢血循环的稳定。
? 当保护机制暂时丧失或其他干扰因素(如：药物、出血等)存在时，可导致系统循环压力低于自身调节范围一定时间段，最终引起晕厥的发生。
分类
晕厥病因
一、神经介导的反射性晕厥综合征
? 血管迷走神经性晕厥
? 颈动脉窦晕厥
? 情境性晕厥
- 急性出血
- 咳嗽、喷嚏
- 胃肠刺激(吞咽、内脏痛)
- 排尿(排尿后)
- 活动后
- 其他(如：吹喇叭、举重、进食后)
?舌咽及三叉神经痛
晕厥病因
二、直立性晕厥
?自主性功能障碍
- 原发性自主性功能障碍综合征(如：单纯性自主性功能障碍、多系统萎缩、帕金森病伴自主性功能障碍)
- 继发性自主性功能障碍综合征(如：糖尿病神经病变、淀粉样神经病变)
- 药物或酒精
?血容量减少
- 出血、腹泻、艾迪生病
晕厥病因
三、作为原发病因的心律失常
?窦房结功能障碍(包括 快-慢综合征)
?房室传导系统疾病
?阵发性室上性和室性心动过速
?遗传综合征(如：长QT间期综合征、Brugada综合征)
?植入仪器(起搏器、ICD)障碍、药物性心律失常
晕厥病因
四、器质性心脏病或心肺疾病
?心脏瓣膜病
?急性心肌梗死 / 心肌缺血
?梗阻型心肌病
?心房粘液瘤
?急性主动脉夹层分离
?心包疾病 / 心包填塞
?肺动脉栓塞 / 肺动脉高压
五、脑血管疾病
?血管盗血综合征
非晕厥发作病因(误诊)
伴有意识丧失或障碍的疾病
?代谢性疾病#，包括：低血糖症、缺氧、伴有低碳酸血症的过度通气。
?癫痫
?中毒
?脊椎基底动脉短暂缺血发作
不伴有意识丧失的类似晕厥疾病
?猝倒
?跌倒
?精神性"晕厥"(躯体症状化疾病) *
?颈动脉源性短暂脑缺血发作(TIA)
发病率
?Framingham Study
?自由生活者5209例，每2年随访一次，共26年。
?男 2336 人，女 2873 人
?至少发生一次晕厥事件的比例，男3% 女3.5%
?初始发病年龄，男 52岁(17-78岁) 女50岁(13-87岁)
Savage DD et al. Stroke 1985;16:626-9
预后分层判断
一、死亡率
?1980s的临床试验指出，心源性晕厥患者的第一年死亡率是相当高的，约18-33%，非心源性为0-12%，不明原因6%。猝死的发生率为24%，其它两组为3-4%。
因此心源性晕厥仍是预测死亡率和猝死发生的独立危险因素。
预后分层判断
?年轻健康没有心脏疾病且ECG正常：
第一年死亡率和猝死率很低(45岁)。虽然没有年龄和性别配对对照研究，尚没有证据证明这些病人有死亡率增长的危险。这些病人中大部分是神经介导性晕厥或不明原因晕厥。
预后分层判断
?神经介导综合征：
有大样本的临床试验表明，通过倾斜试验证实的神经介导性晕厥，其死亡率接近于0%。这些病人大部分没有心脏疾病。研究中没有病人突然死亡。
预后分层判断
?直立性低血压：
直立性低血压病人的死亡率取决于具体病因
- 血容量减少和药源性因素是暂时性问题，随着治疗的进行，而不至于引起长期不良后果。
- 自主系统疾患是良性的，其潜在的死亡率增长取决于疾病的严重程度。
- 伴有直立性低血压的老年患者，其预后很大程度上取决于患者的伴随疾病。
预后分层判断
?不明原因晕厥：
第1年死亡率大约为5%，虽然死亡率很大程度上依赖于基础疾病，但是这些患者的危险性持续存在，可能需要对其生活方式和职业加以限制。
预后分层判断
二、复发
?在三年的随访期中，晕厥的复发率为35%。其中82%的病人在前2年中复发。
?倾斜试验阳性，并且超过6次晕厥发作的病人其随后2年的复发率>50%。
?复发并不意谓着死亡率或猝死率的增加。但是相对于其他慢性病患者，其功能状态是差的。
住院费用
美国1993年统计193164例晕厥患者
住院费用平均为 $4132
复发患者为 $5281
Nyman J , et al. PACE 1999;22:1386-94
Part 2: 诊 断
Diagnosis
初始评估的主要问题
?意识丧失是否由晕厥引起？
?有否心脏疾病的存在？
?病史中是否有支持晕厥诊断的重要临床线索？
重要病史特点
一、关于晕厥前的具体情况
?位置(卧位、坐位或站立位)
?活动情况(休息、体位改变、活动期间或之后、排尿时或之后、打喷嚏、咳嗽或吞咽)
?诱因(如：拥抱或温暖的地方、长期站立、进食后)和突发事件(如：恐惧、剧烈疼痛、颈部活动)
重要病史特点
二、关于晕厥起始时
?恶心、呕吐、腹部不适、畏寒、出汗、预感、颈部或肩部疼痛、视物模糊。
重要病史特点
三、关于晕厥发作
?摔倒方式(跌倒或跪倒)、面色(苍白、青紫、充血)、意识丧失持续时间、呼吸方式(打鼾)、肢体活动(强直、阵挛、强直-阵挛或轻微肌阵挛、自动)及持续时间、摔倒起始时活动情况、舌咬伤
重要病史特点
四、晕厥后
?恶心、呕吐、出寒、畏寒、慌乱、肌痛、皮肤颜色、受伤、胸痛、心悸、、大小便失禁。
重要病史特点
五、关于背景资料
?猝死家族史、先天性心脏病
?既往心脏病史
?神经系统疾病(帕金森病、癫痫、发作性睡眠)
?代谢性疾病(糖尿病等)
?用药(降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、抗心律失常药、利尿剂和QT间期延长药)
?距离第一次发作的复发时间及次数
关于评估策略的推荐意见
Class I
?对于晕厥是由于循环血容量丢失或代谢原因引起，那么基础实验室检测是唯一有效的适应征。
?对于怀疑有心脏病，那么超声心动图、长时间的心电监护是有效检测方法。如果无法诊断，那么心电生理检测被认为是首选方法。
?对于心悸伴晕厥的患者，心电监护和超声心动图是首选方法。
?意识丧失前后患者有胸痛并提示有心肌缺血，则应激试验、超声心动图和心电监护被推荐为首选评估方法。
关于评估策略的推荐意见(续)
? 对于没有心脏病或神经系统疾病而复发性晕厥的年轻患者，倾斜试验首选。老年患者，颈动脉按摩首选。
?对于颈部转向时发生晕厥的患者，颈动脉按摩不被推荐。
?对于有自主功能障碍或神经系统疾病体征的患者，需明确其具体病因。
关于初始评估的推荐意见
Class I初始评估(病史、体格检查、立卧位血压检测和心电图)用于诊断晕厥的具体推荐如下：
?如果突发事件如：恐惧、剧烈疼痛、情绪低落、演奏乐器或长期站立并伴有典型的前驱症状，则提示诊断迷走神经性晕厥。
?如果在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或之后发生晕厥，则提示诊断情境性晕厥。
关于初始评估的推荐意见(续)
?当证实有直立性低血压伴晕厥或晕厥前症状时，则提示诊断直立性 晕厥。
直立性低血压的检测方法：平卧5分钟，然后直立 位测定1分钟或3分钟及更长时间的血压。如果血压在3分钟时仍然降低，如果患者在这一期间不能维持站立位，则为阳性。站立位期间应记录最低收缩压。不管是否有症状，收缩压下降≥20mmHg或收缩压降至≤90mmHg，则为直立性低血压。
关于初始评估的推荐意见(续)
?当症状发生时，心电图提示急性心肌缺血(有或没有心肌梗死)，则考虑诊断心肌缺血相关性晕厥。
?心律失常相关性晕厥的心电图表现如下：
- 窦性心动过缓 <40次/分，或反复窦房阻滞，或窦性停搏>3秒
- 莫氏II度2型或III度房室传导组滞
- 交替出现左束支和右束支传导组滞
- 快速的阵发性室上性心动过速或室性心动过速
- 因心脏停搏而安置的起搏器发生故障
提示心律失常性晕厥的心电图异常
?双束支阻滞(定义为左束支或右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞)
?其他室内传导阻滞(QRS ≥ 0.12秒)
? 莫氏II度1型房室传导组滞
?无症状性窦性心动过缓( <50次/分)或窦房阻滞
?预激综合征
?长QT间期
? 右束支传导组滞伴V1-V3导联ST段抬高(Brugada综合征)
?右胸前导联T波倒置，ε波和心室晚电位提示至心律失常性右室发育不良
?Q波形成提示心肌梗死
意识丧失病因及相关临床症状
症状或发现可能病因
?突然出现令人不愉快的景物、声音或气味 迷走神经性
?长期站立或拥挤、温暖地方 迷走神经性或自主功能障碍
?晕厥伴恶心、呕吐 迷走神经性
?进食后1小时之内 进食后晕厥(自主功能障碍)
?活动后 迷走神经性或自主功能障碍
?晕厥伴喉咙或面部疼痛 舌咽或三叉神经痛
?头部转动、压迫颈动脉窦 自发性颈动脉窦 晕厥
(如：肿瘤、剃须刀、紧缩领口)
?在站立活动数秒钟或数分钟内发生 直立性低血压......（后略) ......
晕厥的诊断及治疗指南
Guidelines on management
( diagnosis and treatment ) of syncope
背景
? 由欧洲心脏病学会提供
? 始于1999年8月
? 发表于2001年3月
主要内容
?Part 1：分类，流行病学和预后
?Part 2：诊断
?Part 3：治疗
?Part 4：评估中的特殊问题
需要解决的主要问题
?晕厥病因的诊断标准是什么？
?对于不同种类的晕厥患者其最佳的诊断检查手段是什么？
?怎样对晕厥患者进行危险分层？
?什么时间患者需收治入院？
?怎样的治疗对防止晕厥复发是有效的？
评估方法(1)
推荐的强度分以下3组：
?Class I :有临床依据和/或共识认为诊断程序或治疗方法是有用的。
?Class II :诊断程序或治疗方法的有效性尚不能很好地确立。
?Class III :被证实是无效的，或在某种程度上是有害的。
评估方法(2)
?Level of Evidence A = 资料来源于多个随机临床试验或荟萃分析(meta-analyses)
?Level of Evidence B = 资料来源于单个随机临床试验或多个非随机临床研究
?Level of Evidence C = 专家的一致意见
Part 1：分类，流行病学和预后
Classification, epidemiology and prognosis
定义
?晕厥是一种临床症候群。
?是一种短暂的、自限性的意识丧失。
?相对而言，起病急剧随后迅速自发地完全恢复。
?其潜在的发病机制是短暂的脑血流低灌注。
?通常情况下意识丧失无任何征兆，有时可有一些临床先兆(如：轻微头痛、恶心、出汗、乏力和视物模糊等)。
?准确的持续时间很难确定，通常不超过20秒。
实用神经病学(第二版)
晕厥是一组症候群，常由于一时性广泛性脑供血不足，导致大脑皮质高度抑制而突然发生短暂的意识丧失。只有在大脑从原来供氧丰富的情况下突然陷入缺氧状态时才会发生。
晕厥的病理生理机制
? 脑血管的自身调节能力。可在相对较宽的灌注压力范围内，维持脑血流的稳定。
? 当PO2↓或 PCO2↑时，局部脑组织的代谢和化学调控可使脑血管舒张。
? 当心率、心肌收缩力和系统血管阻力变化时，可通过动脉的压力感受器来调节系统循环血流动力学，从而保证脑血流的灌注。
? 血容量的调节有助于维持中枢血循环的稳定。
? 当保护机制暂时丧失或其他干扰因素(如：药物、出血等)存在时，可导致系统循环压力低于自身调节范围一定时间段，最终引起晕厥的发生。
分类
晕厥病因
一、神经介导的反射性晕厥综合征
? 血管迷走神经性晕厥
? 颈动脉窦晕厥
? 情境性晕厥
- 急性出血
- 咳嗽、喷嚏
- 胃肠刺激(吞咽、内脏痛)
- 排尿(排尿后)
- 活动后
- 其他(如：吹喇叭、举重、进食后)
?舌咽及三叉神经痛
晕厥病因
二、直立性晕厥
?自主性功能障碍
- 原发性自主性功能障碍综合征(如：单纯性自主性功能障碍、多系统萎缩、帕金森病伴自主性功能障碍)
- 继发性自主性功能障碍综合征(如：糖尿病神经病变、淀粉样神经病变)
- 药物或酒精
?血容量减少
- 出血、腹泻、艾迪生病
晕厥病因
三、作为原发病因的心律失常
?窦房结功能障碍(包括 快-慢综合征)
?房室传导系统疾病
?阵发性室上性和室性心动过速
?遗传综合征(如：长QT间期综合征、Brugada综合征)
?植入仪器(起搏器、ICD)障碍、药物性心律失常
晕厥病因
四、器质性心脏病或心肺疾病
?心脏瓣膜病
?急性心肌梗死 / 心肌缺血
?梗阻型心肌病
?心房粘液瘤
?急性主动脉夹层分离
?心包疾病 / 心包填塞
?肺动脉栓塞 / 肺动脉高压
五、脑血管疾病
?血管盗血综合征
非晕厥发作病因(误诊)
伴有意识丧失或障碍的疾病
?代谢性疾病#，包括：低血糖症、缺氧、伴有低碳酸血症的过度通气。
?癫痫
?中毒
?脊椎基底动脉短暂缺血发作
不伴有意识丧失的类似晕厥疾病
?猝倒
?跌倒
?精神性"晕厥"(躯体症状化疾病) *
?颈动脉源性短暂脑缺血发作(TIA)
发病率
?Framingham Study
?自由生活者5209例，每2年随访一次，共26年。
?男 2336 人，女 2873 人
?至少发生一次晕厥事件的比例，男3% 女3.5%
?初始发病年龄，男 52岁(17-78岁) 女50岁(13-87岁)
Savage DD et al. Stroke 1985;16:626-9
预后分层判断
一、死亡率
?1980s的临床试验指出，心源性晕厥患者的第一年死亡率是相当高的，约18-33%，非心源性为0-12%，不明原因6%。猝死的发生率为24%，其它两组为3-4%。
因此心源性晕厥仍是预测死亡率和猝死发生的独立危险因素。
预后分层判断
?年轻健康没有心脏疾病且ECG正常：
第一年死亡率和猝死率很低(45岁)。虽然没有年龄和性别配对对照研究，尚没有证据证明这些病人有死亡率增长的危险。这些病人中大部分是神经介导性晕厥或不明原因晕厥。
预后分层判断
?神经介导综合征：
有大样本的临床试验表明，通过倾斜试验证实的神经介导性晕厥，其死亡率接近于0%。这些病人大部分没有心脏疾病。研究中没有病人突然死亡。
预后分层判断
?直立性低血压：
直立性低血压病人的死亡率取决于具体病因
- 血容量减少和药源性因素是暂时性问题，随着治疗的进行，而不至于引起长期不良后果。
- 自主系统疾患是良性的，其潜在的死亡率增长取决于疾病的严重程度。
- 伴有直立性低血压的老年患者，其预后很大程度上取决于患者的伴随疾病。
预后分层判断
?不明原因晕厥：
第1年死亡率大约为5%，虽然死亡率很大程度上依赖于基础疾病，但是这些患者的危险性持续存在，可能需要对其生活方式和职业加以限制。
预后分层判断
二、复发
?在三年的随访期中，晕厥的复发率为35%。其中82%的病人在前2年中复发。
?倾斜试验阳性，并且超过6次晕厥发作的病人其随后2年的复发率>50%。
?复发并不意谓着死亡率或猝死率的增加。但是相对于其他慢性病患者，其功能状态是差的。
住院费用
美国1993年统计193164例晕厥患者
住院费用平均为 $4132
复发患者为 $5281
Nyman J , et al. PACE 1999;22:1386-94
Part 2: 诊 断
Diagnosis
初始评估的主要问题
?意识丧失是否由晕厥引起？
?有否心脏疾病的存在？
?病史中是否有支持晕厥诊断的重要临床线索？
重要病史特点
一、关于晕厥前的具体情况
?位置(卧位、坐位或站立位)
?活动情况(休息、体位改变、活动期间或之后、排尿时或之后、打喷嚏、咳嗽或吞咽)
?诱因(如：拥抱或温暖的地方、长期站立、进食后)和突发事件(如：恐惧、剧烈疼痛、颈部活动)
重要病史特点
二、关于晕厥起始时
?恶心、呕吐、腹部不适、畏寒、出汗、预感、颈部或肩部疼痛、视物模糊。
重要病史特点
三、关于晕厥发作
?摔倒方式(跌倒或跪倒)、面色(苍白、青紫、充血)、意识丧失持续时间、呼吸方式(打鼾)、肢体活动(强直、阵挛、强直-阵挛或轻微肌阵挛、自动)及持续时间、摔倒起始时活动情况、舌咬伤
重要病史特点
四、晕厥后
?恶心、呕吐、出寒、畏寒、慌乱、肌痛、皮肤颜色、受伤、胸痛、心悸、、大小便失禁。
重要病史特点
五、关于背景资料
?猝死家族史、先天性心脏病
?既往心脏病史
?神经系统疾病(帕金森病、癫痫、发作性睡眠)
?代谢性疾病(糖尿病等)
?用药(降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、抗心律失常药、利尿剂和QT间期延长药)
?距离第一次发作的复发时间及次数
关于评估策略的推荐意见
Class I
?对于晕厥是由于循环血容量丢失或代谢原因引起，那么基础实验室检测是唯一有效的适应征。
?对于怀疑有心脏病，那么超声心动图、长时间的心电监护是有效检测方法。如果无法诊断，那么心电生理检测被认为是首选方法。
?对于心悸伴晕厥的患者，心电监护和超声心动图是首选方法。
?意识丧失前后患者有胸痛并提示有心肌缺血，则应激试验、超声心动图和心电监护被推荐为首选评估方法。
关于评估策略的推荐意见(续)
? 对于没有心脏病或神经系统疾病而复发性晕厥的年轻患者，倾斜试验首选。老年患者，颈动脉按摩首选。
?对于颈部转向时发生晕厥的患者，颈动脉按摩不被推荐。
?对于有自主功能障碍或神经系统疾病体征的患者，需明确其具体病因。
关于初始评估的推荐意见
Class I初始评估(病史、体格检查、立卧位血压检测和心电图)用于诊断晕厥的具体推荐如下：
?如果突发事件如：恐惧、剧烈疼痛、情绪低落、演奏乐器或长期站立并伴有典型的前驱症状，则提示诊断迷走神经性晕厥。
?如果在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或之后发生晕厥，则提示诊断情境性晕厥。
关于初始评估的推荐意见(续)
?当证实有直立性低血压伴晕厥或晕厥前症状时，则提示诊断直立性 晕厥。
直立性低血压的检测方法：平卧5分钟，然后直立 位测定1分钟或3分钟及更长时间的血压。如果血压在3分钟时仍然降低，如果患者在这一期间不能维持站立位，则为阳性。站立位期间应记录最低收缩压。不管是否有症状，收缩压下降≥20mmHg或收缩压降至≤90mmHg，则为直立性低血压。
关于初始评估的推荐意见(续)
?当症状发生时，心电图提示急性心肌缺血(有或没有心肌梗死)，则考虑诊断心肌缺血相关性晕厥。
?心律失常相关性晕厥的心电图表现如下：
- 窦性心动过缓 <40次/分，或反复窦房阻滞，或窦性停搏>3秒
- 莫氏II度2型或III度房室传导组滞
- 交替出现左束支和右束支传导组滞
- 快速的阵发性室上性心动过速或室性心动过速
- 因心脏停搏而安置的起搏器发生故障
提示心律失常性晕厥的心电图异常
?双束支阻滞(定义为左束支或右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞)
?其他室内传导阻滞(QRS ≥ 0.12秒)
? 莫氏II度1型房室传导组滞
?无症状性窦性心动过缓( <50次/分)或窦房阻滞
?预激综合征
?长QT间期
? 右束支传导组滞伴V1-V3导联ST段抬高(Brugada综合征)
?右胸前导联T波倒置，ε波和心室晚电位提示至心律失常性右室发育不良
?Q波形成提示心肌梗死
意识丧失病因及相关临床症状
症状或发现可能病因
?突然出现令人不愉快的景物、声音或气味 迷走神经性
?长期站立或拥挤、温暖地方 迷走神经性或自主功能障碍
?晕厥伴恶心、呕吐 迷走神经性
?进食后1小时之内 进食后晕厥(自主功能障碍)
?活动后 迷走神经性或自主功能障碍
?晕厥伴喉咙或面部疼痛 舌咽或三叉神经痛
?头部转动、压迫颈动脉窦 自发性颈动脉窦 晕厥
(如：肿瘤、剃须刀、紧缩领口)
?在站立活动数秒钟或数分钟内发生 直立性低血压......（后略) ......
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