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    实 用 临 床 诊 疗 规 范

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    肾脏内科疾病( 一)

    第一节 原发性肾小球疾病

    1 概述

    急性肾小球肾炎

    急性肾小球肾炎简称急性肾炎， 临床特点是

    急性起病， 病人出现血尿、 蛋白尿、 高血压、 水肿、少尿等症状， 可伴有一过性氮质血症。本病有多

    种病因， 以链球菌感染后急性肾炎最常见， 偶可见

    于其他细菌或病原微生物感染之后。

    2 诊 断标准

    2 . 1 诊断依据 ①短期内发生血尿、 蛋白尿、 少

    尿、 水肿、 高血压等； ②起病前 1 3周有咽部或皮

    肤链球菌感染史， 血液抗链球菌溶血素 0( A S O )

    阳性； ③血清补体 c 及总补体在急性期 4～8周

    内显著下降， 8周后逐渐恢复正常； ④肾活检病理

    类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。符合上述

    ① 一③项基本可诊断为本病， 有第④项可确诊为

    本病。

    2 . 2 鉴别诊断 ①全身感染引起的功能性蛋白

    尿： 本病多与感染引起的发热有关， 出现于感染的

    高热极期， 不伴有其他肾脏病变的临床表现， 退热

    后蛋白尿消失。②其他病原体感染后急性肾小球

    肾炎： 许多细菌、 病毒或寄生虫感染后， 均可引起

    急性肾炎。常见于病毒感染急性期或感染后 3

    5天， 多数病人临床表现较轻， 常不伴血清补体下

    降， 较少出现水肿和高血压， 肾功能一般正常， 临

    床过程自限。③慢性肾炎急性发作 ： 慢性肾炎病

    人常于呼吸道感染后出现急性肾炎综合征， 但其

    潜伏期较短， 一般为数小时至数 日， 不超过 1 周，血清补体没有动态变化。④急性肾盂肾炎： 急性

    肾炎时， 可伴有腰痛、 尿中白细胞增加， 病人尿中

    红细胞较多及少尿时， 也可有排尿不适感， 易与急

    性肾盂肾炎混淆。但急性肾盂肾炎时， 全身及局

    部表现更为明显。尿细菌培养阳性以及抗感染治

    疗后尿液检查正常可助鉴别。⑤急进性肾小球肾

    炎： 起病过程与急性肾炎相似， 但病情发展更快，呈现进行性少尿、 无尿、 贫血及急骤发展的肾衰

    竭， 终至尿毒症。因此， 对于进行性加重的急性肾

    炎病人， 须及时行肾活检， 以明确诊断。⑥全身系

    统性疾病累及肾脏： 系统性红斑狼疮肾炎及过敏

    性紫癜肾炎等也可以呈现急性肾炎的临床表现，但同时伴有其他系统受累的临床表现和实验室检

    查。如无正确治疗， 病情不能自行缓解。

    3 治疗方案

    治疗目的在于减轻症状， 预防严重并发症， 促

    进肾脏修复。

    3 . 1 一般治疗 急性期应卧床休息， 待肉眼血尿

    消失、 水肿消退、 血压恢复正常后， 方可逐步增加

    活动量。急性期进低盐饮食( 氯化钠的摄入量

    <3 g / a ) ； 肾功能正常者， 不需 限制蛋 白质摄入

    量， 但氮质血症时， 应限制蛋白质摄入， 并以优质

    动物蛋白为主。明显少尿的急性肾衰竭者应限制

    液体及钾的摄入量。

    3 . 2 对症治疗 ①利尿： 控制水钠摄入量后水肿

    仍明显者， 应加用利尿剂。常用噻嗪类利尿剂， 必

    要时用袢利尿剂， 如呋塞米 2 0 m g ， 3次/ d V I 服， 或

    2 0 — 4 o n 1 g静脉推注， 1 —2次/ d 。②降血压： 通常

    在利尿后即可达到控制血压的目的。必要时， 可

    用钙通道阻滞剂， 如氨氯地平 5 m g ， 1次/ d ， 口服。

    ③高钾血症的治疗 ： 注意限制饮食中的钾以及应

    用排钾性利尿剂， 均可防止高钾血症的发生。如

    尿量极少， 导致高钾血症时， 可用葡萄糖酸钙静脉

    注射、 葡萄糖加胰岛素或碳酸氢钠静脉滴注， 但应

    注意避免加重水钠潴留。必要时， 可用腹膜透析

    或血液透析治疗。④控制心力衰竭： 利尿、 降压，可应用酚妥拉明或硝普钠静脉滴注， 以减轻心脏

    前后负荷。必要时， 应用血液滤过脱水治疗。

    3 . 3 感染灶治疗 一般用青霉素4 0 0万 ～8 0 0 万

    u / d ， 分 2次静脉滴注， 治疗 l 周左右。对于反复

    中国实用乡村医生杂志， 2 0 0 6 ， 1 3 ( 6 ) 1 1

    维普资讯 http://www.cqvip.com 发作的慢性扁桃体炎， 待病情稳定后( 尿蛋白少于

    +、 尿沉渣红细胞 <1 0个/ 高倍视野) ， 应考虑行

    扁桃体摘除术。术前及术后 2周， 须注射抗生素。

    3 . 4 透析治疗 适用于少数发生急性。 肾功能衰

    竭而有透析指征者。

    3 . 5 中医药治疗 主要针对表邪、 水湿、 清热 3

    个环节进行治疗。

    4 疗效评估

    急性。 肾炎临床痊愈标准： ①1 ～4周内尿量增

    多、 水肿消退 、 血压恢复正常。②尿蛋白及尿红细

    胞转阴。一般在 4～6个月后 、 少数迁延至 1 年后

    转阴。少量镜下红细胞可迁延数月甚至 1 ～2年。

    ③病理检查示大部分恢复正常或仅遗留系膜细胞

    增生。但恢复期一般不行。 肾活检病理检查。

    5 预后评估

    急性肾炎预后与多种因素有关， 如流行期发

    病者的预后较散发者为好， 儿童预后较老年人好，但临床上呈严重而持续高血压和( 或) 。 肾病综合征

    和( 或) 。 肾功能损害者的预后差。病理检查中发

    现， 肾小球有广泛大新月体、 荧光染色呈花环状沉

    着、 电镜下呈不典型驼峰者的预后差； 反之， 轻度

    系膜增生、 荧光染色呈系膜型者的预后佳。

    影响急性肾炎近期预后的主要问题是少尿、。 肾功能衰竭， 多见于老年人， 仅有 <1 %的病人因

    急性。 肾衰竭而死亡。如能及进给予透析治疗， 几

    乎全部病人均可治愈。本病多数病人远期预后 良

    好， 仅约6 %～l 8 %者遗留尿异常和( 或) 高血压

    而转为慢性， 或于“ 临床痊愈” 多年后又出现。 肾小

    球。 肾炎表现。

    6 评述

    本病发病年龄多为 5～l 4岁， 男女之比约为

    2 ： 1 。多数为散发 ， 也可呈流行性发病。病因多为

    B . 溶血性链球菌的“ 致肾炎菌株” ( 常见为 A组 1 2

    型) 感染所致， 。 肾脏病变则由感染诱发的免疫反应

    引起。通常于前驱感染后 1 ～ 3周起病 ， 病情轻重

    不一， 轻者呈亚临床型， 可仅有尿常规异常及血清

    C 3 降低； 典型者呈急性肾炎综合征表现； 重症者

    可发生急性肾衰竭。血尿常为起病的第一症状 ，几乎 全部病人均有 血尿， 肉眼血尿 出现率 约

    1 2

    4 0 %， 数天至 l ～2周消失， 但镜下血尿持续时间

    较长 ......