真菌感染的诊断与治疗(2006 宜昌).ppt
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参见附件(397kb)。
深部真菌感染的诊断与治疗
* 华中科技大学同济医院呼吸内科
* 刘辉国
真菌种类
* 念珠菌类
念珠菌属：白色、热带、克柔、平滑
隐球菌属：新型
* 曲菌类
曲霉菌属...
* 双相型真菌
组织胞浆属
* 毛霉目
毛霉菌属...
北京协和医院深部真菌感染菌种分类
真菌感染的特点
* "二高、二低、一快"
- 院内感染率高、死亡率高
- 临床诊断率低、实验室诊断率低
- 病情恶化快
高院内感染率
* 院内感染的--7.5%
* 肿瘤病人发病率--为8%
* 严重创伤、烧伤病人--高达16%
发病率和死亡率高
高死亡率
深部念珠菌感染--40%，(55%-70%)
白念珠菌----49%
热带念珠菌----44%
光滑念珠菌----44%
近平滑念珠菌----26%
侵袭性曲霉病可高达50%?100%。
临床和实验室诊断率低
* 约有高达85%的播散性念珠菌病患者无法获得及时和正确的诊断，并给予适当的抗真菌药物治疗。
* 约有高达50%的播散性念珠菌病患者血培养呈阴性，通常是在死亡后解剖才被诊断出来。
病情恶化快
* 念珠菌血症患者在做出诊断后48小时内死亡率40%
* 患念珠菌血症两天以上患者死亡率78%
常见深部真菌感染分类
* 肺部感染
1、肺念珠菌感染
2、肺隐球菌感染
3、肺曲霉菌感染
(1)曲霉寄植(肺曲霉球)
(2)过敏(变应性支气管肺曲霉病)
(3)侵袭性肺曲霉菌病
* 血源性感染
1、肺念珠菌血症
2、肺曲霉菌血症
* 其它脏器感染
中枢神经系统、泌尿生殖系统等感染
肺念珠菌感染
现状
* 病原体：白色念珠菌为第一位，但有下降趋势；非白念珠菌增加(其中热带第一位，克柔、近平滑增加)
* 途径：内源性为主(正常菌群)
肺念珠菌感染
临床表现
* 支气管炎型：全身症状轻，咳嗽、粘痰、口咽部及支气管粘膜点状白膜、双肺罗音，肺纹增强
* 肺炎型：全身症状重，粘液胶冻或脓痰、双肺病变
* 过敏型：可有哮鸣音
肺念珠菌感染
疑诊
* 危险因素：长期广谱抗生素、激素、免疫抑制剂、接受放化疗患者出现肺部感染
* 原有肺部感染经抗生素治疗无效或好转后再恶化
* 胸片或CT肺部出现新的病变或两中下肺野呈弥漫性斑片影或园形块状影不能用细菌病毒性肺炎解释者
肺念珠菌感染
诊断依据
* 咳嗽、粘液样痰或胶冻样痰，粘稠可抽出长丝，偶带血丝
* 口咽部见点状白膜，肺部可有干湿罗音
* 胸片CT小片状或斑点状阴影，部分可融合
* 痰连续3次培养同一菌种念珠菌或直接镜检大量菌丝芽孢或下呼吸道(环甲膜穿刺或经纤支镜)培养阳性
气道分泌物中分离出念珠菌菌意义
* 念珠菌是人类口腔正常定植菌，正常人有20%-55%的分离率
* 痰中阳性提示定植
* 感染可能：
> 免疫功能缺陷，警惕口腔炎、食道炎甚至血症可能
> 有危险因素者
> 非白念珠菌阳性意义更大
> 经PSB或BALF定量培养意义更大
肺念珠菌感染
治疗
* 治疗原发病，去除诱因
* 加强支持疗法，提高机体免疫力
* 抗念珠菌药物使用
肺隐球菌病
现状
* 由新生隐球菌引起的亚急性或慢性感染
* 临床症状非常不典型
* 发病率有增加趋势
* 与基础疾病有关，但也可见于免疫力正常者
肺隐球菌病
特征
* 鸽粪是最重要的传染源
* 免疫功能与病情相关
> 正常者可仅有放射检查异常，易误诊
> 免疫低下者可全身播散，肺部为其它局部表现之一，甚至呼吸衰竭
肺隐球菌病
发病情况
* 免疫功能正常：年发病率0.4-0.6/10万
* 免疫功能损害：如AIDS发病率6-10%
* 高危人群
* AIDS患者
* 长期肾上腺皮质激素
* 器官移植
* 恶性肿瘤
* 糖尿病
* 结节病
* 慢性肺部疾病：如COPD
肺隐球菌病
临床表现
* 无症状：多见于免疫功能正常，影像学检查偶然发现
* 慢性型：隐匿起病，可表现为咳嗽、咳痰、胸痛、发热、盗汗、乏力、咯血、或体重下降
* 急性型：多见于AIDS者，高热、气促、低氧血症，类似于PCP
肺隐球菌病
影像学表现
* 结节状或团块状：一半左右，可单个多个，可单侧双侧，常位于胸膜下，直径1-10厘米，多见于免疫功能正常者
* 肺实质浸润：可单侧或双侧，占20-40%，多见于AIDS者
* 空洞性病变：约20%，空洞内壁一般较光滑，呈局灶性空洞
* 胸腔积液：常伴胸膜下肺部结节
* 肺门淋巴结肿大，类似结核，但无钙化
* 间质性改变： 毛玻璃样或微小结节损害，类似粟粒型肺结核
肺隐球菌病
诊断
* 痰涂片或培养：阳性率较低
* 组织活检或培养：价值大
* 免疫学检查：检测隐球菌抗原
肺隐球菌病
治疗
* 药物治疗
> 免疫功能正常者
1、无症状：观察或氟康唑3-6月
2、轻中度：氟康唑6-12月
3、重度：按中枢神经系统感染原则处理
> 免疫功能低下者
如HIV可能需长期或终身治疗
* 手术治疗
不推荐常规使用，但多作为鉴别诊断用，术后应用药物治疗，否则易并发脑膜炎
侵袭性肺曲霉病--危险因素
* 外周血WBC<0.5X109/L,中性粒细胞减少或缺乏,持续>10天
* 体温>38或<36,且有下列情况
* 此前60天曾出现过持续10天以上中性粒细胞减少
* 此前30天曾接受或正在免疫抑制剂治疗
* 有侵袭性真菌感染史
* AIDS
* 存在移植物抗宿主病
* 持续糖皮质激素3周以上
* 严重慢性基础疾病
* 创伤、大手术、长期ICU、长时间机械通气、导管留置、全胃肠外营养、长期广谱抗生素
侵袭性肺曲霉病--临床特征 ......
深部真菌感染的诊断与治疗
* 华中科技大学同济医院呼吸内科
* 刘辉国
真菌种类
* 念珠菌类
念珠菌属：白色、热带、克柔、平滑
隐球菌属：新型
* 曲菌类
曲霉菌属...
* 双相型真菌
组织胞浆属
* 毛霉目
毛霉菌属...
北京协和医院深部真菌感染菌种分类
真菌感染的特点
* "二高、二低、一快"
- 院内感染率高、死亡率高
- 临床诊断率低、实验室诊断率低
- 病情恶化快
高院内感染率
* 院内感染的--7.5%
* 肿瘤病人发病率--为8%
* 严重创伤、烧伤病人--高达16%
发病率和死亡率高
高死亡率
深部念珠菌感染--40%，(55%-70%)
白念珠菌----49%
热带念珠菌----44%
光滑念珠菌----44%
近平滑念珠菌----26%
侵袭性曲霉病可高达50%?100%。
临床和实验室诊断率低
* 约有高达85%的播散性念珠菌病患者无法获得及时和正确的诊断，并给予适当的抗真菌药物治疗。
* 约有高达50%的播散性念珠菌病患者血培养呈阴性，通常是在死亡后解剖才被诊断出来。
病情恶化快
* 念珠菌血症患者在做出诊断后48小时内死亡率40%
* 患念珠菌血症两天以上患者死亡率78%
常见深部真菌感染分类
* 肺部感染
1、肺念珠菌感染
2、肺隐球菌感染
3、肺曲霉菌感染
(1)曲霉寄植(肺曲霉球)
(2)过敏(变应性支气管肺曲霉病)
(3)侵袭性肺曲霉菌病
* 血源性感染
1、肺念珠菌血症
2、肺曲霉菌血症
* 其它脏器感染
中枢神经系统、泌尿生殖系统等感染
肺念珠菌感染
现状
* 病原体：白色念珠菌为第一位，但有下降趋势；非白念珠菌增加(其中热带第一位，克柔、近平滑增加)
* 途径：内源性为主(正常菌群)
肺念珠菌感染
临床表现
* 支气管炎型：全身症状轻，咳嗽、粘痰、口咽部及支气管粘膜点状白膜、双肺罗音，肺纹增强
* 肺炎型：全身症状重，粘液胶冻或脓痰、双肺病变
* 过敏型：可有哮鸣音
肺念珠菌感染
疑诊
* 危险因素：长期广谱抗生素、激素、免疫抑制剂、接受放化疗患者出现肺部感染
* 原有肺部感染经抗生素治疗无效或好转后再恶化
* 胸片或CT肺部出现新的病变或两中下肺野呈弥漫性斑片影或园形块状影不能用细菌病毒性肺炎解释者
肺念珠菌感染
诊断依据
* 咳嗽、粘液样痰或胶冻样痰，粘稠可抽出长丝，偶带血丝
* 口咽部见点状白膜，肺部可有干湿罗音
* 胸片CT小片状或斑点状阴影，部分可融合
* 痰连续3次培养同一菌种念珠菌或直接镜检大量菌丝芽孢或下呼吸道(环甲膜穿刺或经纤支镜)培养阳性
气道分泌物中分离出念珠菌菌意义
* 念珠菌是人类口腔正常定植菌，正常人有20%-55%的分离率
* 痰中阳性提示定植
* 感染可能：
> 免疫功能缺陷，警惕口腔炎、食道炎甚至血症可能
> 有危险因素者
> 非白念珠菌阳性意义更大
> 经PSB或BALF定量培养意义更大
肺念珠菌感染
治疗
* 治疗原发病，去除诱因
* 加强支持疗法，提高机体免疫力
* 抗念珠菌药物使用
肺隐球菌病
现状
* 由新生隐球菌引起的亚急性或慢性感染
* 临床症状非常不典型
* 发病率有增加趋势
* 与基础疾病有关，但也可见于免疫力正常者
肺隐球菌病
特征
* 鸽粪是最重要的传染源
* 免疫功能与病情相关
> 正常者可仅有放射检查异常，易误诊
> 免疫低下者可全身播散，肺部为其它局部表现之一，甚至呼吸衰竭
肺隐球菌病
发病情况
* 免疫功能正常：年发病率0.4-0.6/10万
* 免疫功能损害：如AIDS发病率6-10%
* 高危人群
* AIDS患者
* 长期肾上腺皮质激素
* 器官移植
* 恶性肿瘤
* 糖尿病
* 结节病
* 慢性肺部疾病：如COPD
肺隐球菌病
临床表现
* 无症状：多见于免疫功能正常，影像学检查偶然发现
* 慢性型：隐匿起病，可表现为咳嗽、咳痰、胸痛、发热、盗汗、乏力、咯血、或体重下降
* 急性型：多见于AIDS者，高热、气促、低氧血症，类似于PCP
肺隐球菌病
影像学表现
* 结节状或团块状：一半左右，可单个多个，可单侧双侧，常位于胸膜下，直径1-10厘米，多见于免疫功能正常者
* 肺实质浸润：可单侧或双侧，占20-40%，多见于AIDS者
* 空洞性病变：约20%，空洞内壁一般较光滑，呈局灶性空洞
* 胸腔积液：常伴胸膜下肺部结节
* 肺门淋巴结肿大，类似结核，但无钙化
* 间质性改变： 毛玻璃样或微小结节损害，类似粟粒型肺结核
肺隐球菌病
诊断
* 痰涂片或培养：阳性率较低
* 组织活检或培养：价值大
* 免疫学检查：检测隐球菌抗原
肺隐球菌病
治疗
* 药物治疗
> 免疫功能正常者
1、无症状：观察或氟康唑3-6月
2、轻中度：氟康唑6-12月
3、重度：按中枢神经系统感染原则处理
> 免疫功能低下者
如HIV可能需长期或终身治疗
* 手术治疗
不推荐常规使用，但多作为鉴别诊断用，术后应用药物治疗，否则易并发脑膜炎
侵袭性肺曲霉病--危险因素
* 外周血WBC<0.5X109/L,中性粒细胞减少或缺乏,持续>10天
* 体温>38或<36,且有下列情况
* 此前60天曾出现过持续10天以上中性粒细胞减少
* 此前30天曾接受或正在免疫抑制剂治疗
* 有侵袭性真菌感染史
* AIDS
* 存在移植物抗宿主病
* 持续糖皮质激素3周以上
* 严重慢性基础疾病
* 创伤、大手术、长期ICU、长时间机械通气、导管留置、全胃肠外营养、长期广谱抗生素
侵袭性肺曲霉病--临床特征 ......
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