呼吸机支持生理性监测 .doc
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呼吸机支持生理性监测
对呼吸机支持病人管理有帮助的生理性检测包括关于氧合，通气，呼吸机制血液动力学的数据。
并不是所有的病人都需收集所有这些数据，临床医生选择相关的检测方法时应考虑呼衰潜在原因的性质，并综合检测过程中的潜在优缺点。
检测可以是创伤性的或非创伤性的，创伤性检测需把探头或收集器置入体内，而非创伤性检测在体外收集数据。一般来说，创伤性检测比非创伤性检测准确，但风险也大。
当两种方法都可以时，应根据测量准确的需要来决定。有时可以联合两种方法，即用创伤性检测来获得准确的基础数据，再用非创伤性连续检测。
生理性检测可以间断的或连续性的。一般的病情愈不稳定，愈需要连续性检测。
1.氧合评估
我们可以评估肺或组织的氧合情况。在肺内我们评估氧气从肺泡到血液的过程[外呼吸]，肺内的氧交换可用充分性和有效性来评估，在组织内我们评估氧气从血液到组织细胞的过程[内呼吸]，一次全面的评估应仔细考虑这两方面。呼吸师主要和肺内气体交换关系较密切，故先讨论这方面。
1.1肺内氧合的充分性
通常用测量PAO2和SAO2来评估肺内氧交换是否充分，两者都可以创伤性或非创伤性，间断的或持续的。
1.1.1PAO2
测量PAO2是判断肺内氧气交换是否充分的常用的手段。如PAO2在60---100MMHG之间表明肺内氧交换充足。
PAO2可以通过间断性抽动脉血标本测得，也可以经皮测得或动脉置管，在血管内置一个微小的CLARK电极可以持续检测PAO2，但使用这些装置的技术性困难使其不能被广泛应用。
近来一种被称为OPTODES的带有荧光屏的传感器被指望能替代血气分析。OPTODES安装在可以弯曲的光纤维束顶端，它能持续的检测血管内的PAO2、PACO2、PH。这种带有OPTODES的血气检测系统经临床应用后证实它比普通的血气分析更稳定，更持久，更准确。
1.1.2经皮PO2[PTCO2]
经皮CLARK电极可以持续，无创的检测PO2、检测经皮PO2可以提供一个合理的氧分压估算值，特别是对婴儿。现在又有一种改进型的，可加温的CLARK电极。皮肤温度在43-45度可使探头下的皮肤毛细血管扩张，使血液动脉化，氧气从毛细血管内扩散经真皮，表皮细胞层到达电极。这一连串的扩散也许可减少电极测得的P02，特别是随着年龄增加皮肤增厚时。在新生儿毛细血管内和真皮层的PO2差异可被加热作用排除。
病情稳定，心输出量好，液体平衡的病人的PAO2和PTCO2之间有一个相对恒定的差值。在这种病人，其PAO2可以用PTCO2来估算。从而减少了反复抽血标本的需要，在休克或血流速度减慢的情况下，外周血管缩使皮肤血流减慢，从而很难侧的精确的 PaO2,因此PtCO2常用血液动力学稳定的病人，以下的格表示了进行经皮PO2/PCO2的监测的操作步骤。在婴儿，儿童，成人，电极常位于腹部，胸部，背部下面处。
1.1. 3栋慢血红蛋白饱和度(SaO2)
SaO2也是反映肺内氧交换是否充分的 一个很好指标。和Poo2一样，SaO2也可以经无创、有创、间断、持续测的。
SaO2的计算血气报告单上有Sao2的 估算值。利用PaO2、体温、PH，通过例线图法或计算机可以得到SaO2，这各过程是以其他条件正常为前提的，包括血红蛋白。
血氧定量：真正的SaO2值可以通过动脉血标本的分光光度分析束测得。临床上优良中血氧分析仪：实验室的CO血氧定量仪河床边脉搏血氧定量仪。
只有实验室的CO血样计才能真正侧得Sao2,CO血氧仪通常用三个不同长度的光波分析血标本。(图33-3)，通过对分馏胳膊场中光被吸收的多少差异，CO血氧仪测量Hb\Hb\HbCO2的相对比例。
创变卖剥削氧一通过经皮探头来估计SaO2，探头发出两种波长的光，使其经毛细血管床，如指部的，因为只有两个波长的光，所以脉搏血氧移植能辨别不饱和血红蛋白的量，但它的结果是 饱和度值，记为SpO2,SpO2不但包括了氧合血红蛋白，也包括勒另外饱和的血红蛋白，如碳氧血红蛋白、当有这些不正常的血红蛋白时，SpO2结果比SaO2要高。
氧解离曲线反映了PaO2和 Sao2之间的关系。在曲线的中段。其斜度较大，Pao2一点变化能引起SaO2的较大的变化因此血氧计能敏感地反映氧合状态。曲线的上段的较平坦，Pao2发生较大变化时SaO2也变化不大。因此这时血氧计帮助不大。因此了解氧解离线对合理的理解SaO2很有必要。
脉搏血氧计是一个较安全的仪器，但由于其不够精确，经常有假阳性或假阴性的结果。由此可能造成不适当的治疗。
为了避免这些问题，在开始用脉搏血氧计时，应于直接测量的SaO2相对照，以后随着病情的变化间断性进行比较。
除了不够精确和理解上的错误，脉搏血氧计还能引起组织上的损伤，组织损伤常发生在测量的部位，由于探头的使用不当引起，如在同一部位使用时间过长或是仪器的探头互相错换等。
1. 2肺内氧合的效率：
PaO2和 SaO2不能反映肺内氧合的效率。为了估计肺内氧合的效率，可以通过进入肺泡内的氧含量和真正进入毛细血管的氧含量。测量的方法包括肺泡和动脉的氧压差。
1.2. 1肺泡-动脉的氧压差
长期以来，肺内氧交换的效率通过计算肺泡-动脉的氧压
差来反映(P{A-a}O2)，
当吸入纯氧时P(A-a)02在25-65mmhg之间，那么其肺氧交换是有效的。两者之间的差值主要来源于心肺的生理性分流。P(A-a)O2值愈高表明肺内氧交换效率愈低。
根据经验，吸入纯氧时每100mmhgP(A-a)O2相当于5%分流。但是PaO2<100时,这个经验就有些不准确.当C(a-v)O2正常时,吸入纯氧时,可以通过以下的公式估计分流百分比,Qs/Ot=P(A-a)X0.003/{P(A-a)O2X0.003}+5,5代表正常的C(a-v)O2值.
如果吸入氧气浓度一致，P(A-a)O2表明了气体交换效率的改变，但是P(A-a)O2不随着Fi02改变而改变，另外
在有些病人吸入纯氧增加了分流的百分比，可能由于引
起吸收性的肺不张所致。因此由各种氧压指数评估氧交
环的效率，而这些指数与FiO2无关。
1.2. 2氧分压指数
临床上由三中常用的氧分压指数，包括：动脉-肺泡
氧分压(PaO2/PAO2),动脉氧分压吸入氧浓度(PaO2/FiO2)；肺泡-动脉氧分压与动脉氧分压比(RI).
正常波动于0.74(老年)到0.90(青年)，a/A<0.6表明
氧合较差，需要氧疗。A/a<0.15表明由于明显的生理性分流
引起的严重低氧血症。
不象a/A比，P/F也不需要测PAO2,因此便于计算。不
管FiO2如何，P/F应〉200，如P/F<200表示由于V/Q引
起的低氧血症，如<150表示有明显的生理性分流。
由PaO2分母，故RI值低是一个好现象。RI<1.0表示氧
交换正常.RI值升高表示由于生理性分流引起的严重的低氧
血症。
一般，当氧合功能好时，这些指数常能正确的反映氧合
效率，但是肺功能严重受损时，它们就不是很精确。
1.2.3生理性分流
计算肺内氧合效率最精确 、有效的方法是直接计算生理
性分流(Qs/Qt),Qs/Ot=CcO2-CaO2/CcO2-CiO2,Qs表经过通气
肺泡的血容量，Qt代表心输出量，CcO2代表肺末梢毛细
血管的氧含量,CaO2代表动脉氧含量，CvO2代表混合静脉
血氧含量。
为了测生理性分流，需抽取动脉和混合静脉血标本。动
脉血按常规抽取和分析。混合静脉血需要从肺动脉置管的
抽血标本孔中抽取。再通过象动脉血一样的方法计算氧含
量：真正的末梢毛细血管血标本不可能被得到。但是，如
果末梢毛细血管PaO2等于肺泡PaO2的话，理想的毛细血
管血氧含量就可以得到。只要把PaO2换算成氧含量来代替
肺末梢毛细血管血氧含量。
如果能得到动脉血，可以用一个近似来代替计算生理性
分流，Qs/Qt=CcO2-CcO2/CcO2-(CaO2-3.50，这里假设
C(c-a)O2时3.5ml/dl.
使用这个公式，真正的生理性分流与估计之间的关系，比用氧分压指数的更接近。
呼吸机支持生理性监测
对呼吸机支持病人管理有帮助的生理性检测包括关于氧合，通气，呼吸机制血液动力学的数据。
并不是所有的病人都需收集所有这些数据，临床医生选择相关的检测方法时应考虑呼衰潜在原因的性质，并综合检测过程中的潜在优缺点。
检测可以是创伤性的或非创伤性的，创伤性检测需把探头或收集器置入体内，而非创伤性检测在体外收集数据。一般来说，创伤性检测比非创伤性检测准确，但风险也大。
当两种方法都可以时，应根据测量准确的需要来决定。有时可以联合两种方法，即用创伤性检测来获得准确的基础数据，再用非创伤性连续检测。
生理性检测可以间断的或连续性的。一般的病情愈不稳定，愈需要连续性检测。
1.氧合评估
我们可以评估肺或组织的氧合情况。在肺内我们评估氧气从肺泡到血液的过程[外呼吸]，肺内的氧交换可用充分性和有效性来评估，在组织内我们评估氧气从血液到组织细胞的过程[内呼吸]，一次全面的评估应仔细考虑这两方面。呼吸师主要和肺内气体交换关系较密切，故先讨论这方面。
1.1肺内氧合的充分性
通常用测量PAO2和SAO2来评估肺内氧交换是否充分，两者都可以创伤性或非创伤性，间断的或持续的。
1.1.1PAO2
测量PAO2是判断肺内氧气交换是否充分的常用的手段。如PAO2在60---100MMHG之间表明肺内氧交换充足。
PAO2可以通过间断性抽动脉血标本测得，也可以经皮测得或动脉置管，在血管内置一个微小的CLARK电极可以持续检测PAO2，但使用这些装置的技术性困难使其不能被广泛应用。
近来一种被称为OPTODES的带有荧光屏的传感器被指望能替代血气分析。OPTODES安装在可以弯曲的光纤维束顶端，它能持续的检测血管内的PAO2、PACO2、PH。这种带有OPTODES的血气检测系统经临床应用后证实它比普通的血气分析更稳定，更持久，更准确。
1.1.2经皮PO2[PTCO2]
经皮CLARK电极可以持续，无创的检测PO2、检测经皮PO2可以提供一个合理的氧分压估算值，特别是对婴儿。现在又有一种改进型的，可加温的CLARK电极。皮肤温度在43-45度可使探头下的皮肤毛细血管扩张，使血液动脉化，氧气从毛细血管内扩散经真皮，表皮细胞层到达电极。这一连串的扩散也许可减少电极测得的P02，特别是随着年龄增加皮肤增厚时。在新生儿毛细血管内和真皮层的PO2差异可被加热作用排除。
病情稳定，心输出量好，液体平衡的病人的PAO2和PTCO2之间有一个相对恒定的差值。在这种病人，其PAO2可以用PTCO2来估算。从而减少了反复抽血标本的需要，在休克或血流速度减慢的情况下，外周血管缩使皮肤血流减慢，从而很难侧的精确的 PaO2,因此PtCO2常用血液动力学稳定的病人，以下的格表示了进行经皮PO2/PCO2的监测的操作步骤。在婴儿，儿童，成人，电极常位于腹部，胸部，背部下面处。
1.1. 3栋慢血红蛋白饱和度(SaO2)
SaO2也是反映肺内氧交换是否充分的 一个很好指标。和Poo2一样，SaO2也可以经无创、有创、间断、持续测的。
SaO2的计算血气报告单上有Sao2的 估算值。利用PaO2、体温、PH，通过例线图法或计算机可以得到SaO2，这各过程是以其他条件正常为前提的，包括血红蛋白。
血氧定量：真正的SaO2值可以通过动脉血标本的分光光度分析束测得。临床上优良中血氧分析仪：实验室的CO血氧定量仪河床边脉搏血氧定量仪。
只有实验室的CO血样计才能真正侧得Sao2,CO血氧仪通常用三个不同长度的光波分析血标本。(图33-3)，通过对分馏胳膊场中光被吸收的多少差异，CO血氧仪测量Hb\Hb\HbCO2的相对比例。
创变卖剥削氧一通过经皮探头来估计SaO2，探头发出两种波长的光，使其经毛细血管床，如指部的，因为只有两个波长的光，所以脉搏血氧移植能辨别不饱和血红蛋白的量，但它的结果是 饱和度值，记为SpO2,SpO2不但包括了氧合血红蛋白，也包括勒另外饱和的血红蛋白，如碳氧血红蛋白、当有这些不正常的血红蛋白时，SpO2结果比SaO2要高。
氧解离曲线反映了PaO2和 Sao2之间的关系。在曲线的中段。其斜度较大，Pao2一点变化能引起SaO2的较大的变化因此血氧计能敏感地反映氧合状态。曲线的上段的较平坦，Pao2发生较大变化时SaO2也变化不大。因此这时血氧计帮助不大。因此了解氧解离线对合理的理解SaO2很有必要。
脉搏血氧计是一个较安全的仪器，但由于其不够精确，经常有假阳性或假阴性的结果。由此可能造成不适当的治疗。
为了避免这些问题，在开始用脉搏血氧计时，应于直接测量的SaO2相对照，以后随着病情的变化间断性进行比较。
除了不够精确和理解上的错误，脉搏血氧计还能引起组织上的损伤，组织损伤常发生在测量的部位，由于探头的使用不当引起，如在同一部位使用时间过长或是仪器的探头互相错换等。
1. 2肺内氧合的效率：
PaO2和 SaO2不能反映肺内氧合的效率。为了估计肺内氧合的效率，可以通过进入肺泡内的氧含量和真正进入毛细血管的氧含量。测量的方法包括肺泡和动脉的氧压差。
1.2. 1肺泡-动脉的氧压差
长期以来，肺内氧交换的效率通过计算肺泡-动脉的氧压
差来反映(P{A-a}O2)，
当吸入纯氧时P(A-a)02在25-65mmhg之间，那么其肺氧交换是有效的。两者之间的差值主要来源于心肺的生理性分流。P(A-a)O2值愈高表明肺内氧交换效率愈低。
根据经验，吸入纯氧时每100mmhgP(A-a)O2相当于5%分流。但是PaO2<100时,这个经验就有些不准确.当C(a-v)O2正常时,吸入纯氧时,可以通过以下的公式估计分流百分比,Qs/Ot=P(A-a)X0.003/{P(A-a)O2X0.003}+5,5代表正常的C(a-v)O2值.
如果吸入氧气浓度一致，P(A-a)O2表明了气体交换效率的改变，但是P(A-a)O2不随着Fi02改变而改变，另外
在有些病人吸入纯氧增加了分流的百分比，可能由于引
起吸收性的肺不张所致。因此由各种氧压指数评估氧交
环的效率，而这些指数与FiO2无关。
1.2. 2氧分压指数
临床上由三中常用的氧分压指数，包括：动脉-肺泡
氧分压(PaO2/PAO2),动脉氧分压吸入氧浓度(PaO2/FiO2)；肺泡-动脉氧分压与动脉氧分压比(RI).
正常波动于0.74(老年)到0.90(青年)，a/A<0.6表明
氧合较差，需要氧疗。A/a<0.15表明由于明显的生理性分流
引起的严重低氧血症。
不象a/A比，P/F也不需要测PAO2,因此便于计算。不
管FiO2如何，P/F应〉200，如P/F<200表示由于V/Q引
起的低氧血症，如<150表示有明显的生理性分流。
由PaO2分母，故RI值低是一个好现象。RI<1.0表示氧
交换正常.RI值升高表示由于生理性分流引起的严重的低氧
血症。
一般，当氧合功能好时，这些指数常能正确的反映氧合
效率，但是肺功能严重受损时，它们就不是很精确。
1.2.3生理性分流
计算肺内氧合效率最精确 、有效的方法是直接计算生理
性分流(Qs/Qt),Qs/Ot=CcO2-CaO2/CcO2-CiO2,Qs表经过通气
肺泡的血容量，Qt代表心输出量，CcO2代表肺末梢毛细
血管的氧含量,CaO2代表动脉氧含量，CvO2代表混合静脉
血氧含量。
为了测生理性分流，需抽取动脉和混合静脉血标本。动
脉血按常规抽取和分析。混合静脉血需要从肺动脉置管的
抽血标本孔中抽取。再通过象动脉血一样的方法计算氧含
量：真正的末梢毛细血管血标本不可能被得到。但是，如
果末梢毛细血管PaO2等于肺泡PaO2的话，理想的毛细血
管血氧含量就可以得到。只要把PaO2换算成氧含量来代替
肺末梢毛细血管血氧含量。
如果能得到动脉血，可以用一个近似来代替计算生理性
分流，Qs/Qt=CcO2-CcO2/CcO2-(CaO2-3.50，这里假设
C(c-a)O2时3.5ml/dl.
使用这个公式，真正的生理性分流与估计之间的关系，比用氧分压指数的更接近。
附件资料：
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