肝移植术后ICU的处理.ppt
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参见附件(193kb)。
肝移植术后ICU的处理
天津第一中心医院移植外科ICU
ICU在肝移植围手术期的作用
* 肝移植是腹部外科中最大型手术之一：
* 手术时间长
* 对全身其他器官系统影响最多
* 涉及协作领域最广泛
* 影响肝移植临床预后的因素：
* 移植肝功能
* 外科并发症
* 免疫抑制剂应用与抗感染间的矛盾
* 原发病复发
* 医疗消费
ICU在肝移植围手术期的作用
* 肝移植术后ICU应关注的问题：
* 移植肝功能是否恢复
* 组织氧供是否充分
* 潜在问题的防范与处理
术后常规检测治疗
术后第一24小时监护
* 意识判断
* 脱机时机
* 呼吸循环管理
* 肾功能保护
* 营养给予
* 肝功能监测
术后第一24小时监护
* 意识状态判断及脱机时机
* 逐渐清醒：术后2-6小时脱机拔管。
* 清醒思睡：①自主呼吸频率8-10次/分，MV>5L/min,呼吸道分泌物少，术前营养可，可脱机拔管；② MV<5L/min,呼吸道分泌物多，术前营养差，纳洛铜0.4mg q h
* 清醒前明显肌颤或抽搐:咪唑安定0.04-0.2mg/kg/h +(芬太尼0.7-10ug/kg/h)
* 谵妄、定向力障碍:咪唑安定0.04-0.2mg/kg/h;
异丙芬5-80ug/kg/h;
氟哌啶醇0.25-0.5mg;
术后第一24小时监护
* 术后呼吸管理原则：
* 防止肺水增加：
①保持血浆胶体渗透压；
②限制液体入量，维持CVP>5 cmH2O and<8 cmH2O或PAWP>10mmHg and <15mmHg ；
③纠正心功能不全；
* 防治肺感染：
①避免二次插管；
②气道湿化及雾化治疗；
③引流痰液(注意囊上物清除)；
④抗生素的经验治疗、目标治疗
术后第一24小时监护
* 限制全血输入：
* 气管切开指征：
①气道分泌物引流不畅；
②神经精神障碍；
③严重进展的肺感染；
④ARDS;
术后第一24小时监护
* 循环功能监测及处置原则：维持良好血流动力学指标的目的是保证充分的组织氧供。
* 术后高血压：
* 诱因： 1) 从麻醉、镇静中清醒;
2) 术后疼痛；
3)低体温、寒战；
4)呼吸困难、人机对抗；
5)吸痰；
6)激素；
术后第一24小时监护
* 用药：硝酸甘油：0.2-1.0ug/kg/min ；
PGE1：5-30ug/kg/min；
酚妥拉明：2-10ug/kg/min ；
ACEI(开搏通)6.25-25mg bid~tid；
倍他洛克12.5-50mg bid-tid
* 降压目标：收缩压控制在150-160mmHg为目标。
* 术后低血压：
* 诱因： 1)低血容量；
2)酸中毒；
3)心功能不全；
4)肝脏流出道梗阻；
5)失血；
术后第一24小时监护
* 用药：
1)补液。维持CVP>5cmH2O and <8cm H2O；PAWP>12 mmHg and <15mmHg。
2 )去甲肾上腺素(0.05-0.5ug/kg/min)+多巴胺(2-20ug/kg/min)
3)多巴酚丁胺2-10ug/kg/min或洋地黄
4)纠正酸中毒。乳酸酸中度者应考虑移植肝功能不全，应用 MARS/CVVHDF。
5)怀疑流出道梗阻时，应行US或CTA除外。必要时外科干预。
* 治疗目标：MAP>70mmHg and <110mmHg,SBP>90mmHg ......
肝移植术后ICU的处理
天津第一中心医院移植外科ICU
ICU在肝移植围手术期的作用
* 肝移植是腹部外科中最大型手术之一：
* 手术时间长
* 对全身其他器官系统影响最多
* 涉及协作领域最广泛
* 影响肝移植临床预后的因素：
* 移植肝功能
* 外科并发症
* 免疫抑制剂应用与抗感染间的矛盾
* 原发病复发
* 医疗消费
ICU在肝移植围手术期的作用
* 肝移植术后ICU应关注的问题：
* 移植肝功能是否恢复
* 组织氧供是否充分
* 潜在问题的防范与处理
术后常规检测治疗
术后第一24小时监护
* 意识判断
* 脱机时机
* 呼吸循环管理
* 肾功能保护
* 营养给予
* 肝功能监测
术后第一24小时监护
* 意识状态判断及脱机时机
* 逐渐清醒：术后2-6小时脱机拔管。
* 清醒思睡：①自主呼吸频率8-10次/分，MV>5L/min,呼吸道分泌物少，术前营养可，可脱机拔管；② MV<5L/min,呼吸道分泌物多，术前营养差，纳洛铜0.4mg q h
* 清醒前明显肌颤或抽搐:咪唑安定0.04-0.2mg/kg/h +(芬太尼0.7-10ug/kg/h)
* 谵妄、定向力障碍:咪唑安定0.04-0.2mg/kg/h;
异丙芬5-80ug/kg/h;
氟哌啶醇0.25-0.5mg;
术后第一24小时监护
* 术后呼吸管理原则：
* 防止肺水增加：
①保持血浆胶体渗透压；
②限制液体入量，维持CVP>5 cmH2O and<8 cmH2O或PAWP>10mmHg and <15mmHg ；
③纠正心功能不全；
* 防治肺感染：
①避免二次插管；
②气道湿化及雾化治疗；
③引流痰液(注意囊上物清除)；
④抗生素的经验治疗、目标治疗
术后第一24小时监护
* 限制全血输入：
* 气管切开指征：
①气道分泌物引流不畅；
②神经精神障碍；
③严重进展的肺感染；
④ARDS;
术后第一24小时监护
* 循环功能监测及处置原则：维持良好血流动力学指标的目的是保证充分的组织氧供。
* 术后高血压：
* 诱因： 1) 从麻醉、镇静中清醒;
2) 术后疼痛；
3)低体温、寒战；
4)呼吸困难、人机对抗；
5)吸痰；
6)激素；
术后第一24小时监护
* 用药：硝酸甘油：0.2-1.0ug/kg/min ；
PGE1：5-30ug/kg/min；
酚妥拉明：2-10ug/kg/min ；
ACEI(开搏通)6.25-25mg bid~tid；
倍他洛克12.5-50mg bid-tid
* 降压目标：收缩压控制在150-160mmHg为目标。
* 术后低血压：
* 诱因： 1)低血容量；
2)酸中毒；
3)心功能不全；
4)肝脏流出道梗阻；
5)失血；
术后第一24小时监护
* 用药：
1)补液。维持CVP>5cmH2O and <8cm H2O；PAWP>12 mmHg and <15mmHg。
2 )去甲肾上腺素(0.05-0.5ug/kg/min)+多巴胺(2-20ug/kg/min)
3)多巴酚丁胺2-10ug/kg/min或洋地黄
4)纠正酸中毒。乳酸酸中度者应考虑移植肝功能不全，应用 MARS/CVVHDF。
5)怀疑流出道梗阻时，应行US或CTA除外。必要时外科干预。
* 治疗目标：MAP>70mmHg and <110mmHg,SBP>90mmHg ......
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