胃肠道功能衰竭的防治进展.ppt
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参见附件(83KB)。
胃肠道功能衰竭的防治进展
浙二急诊科
引言：
近十年来随着对MODS研究的深入，胃肠道在MODS发生上所处的地位，逐步引起人们重视。
现今认为：在严重创伤、创伤失血性休克等情况下，胃肠道不仅是容易受损的靶器官，也是体内的一个主要的内源性感染源和炎症介质扩增器。
引言：
因此，就有了"胃肠道是MODS的枢纽器官"之说。如何维护好胃肠道屏障功能，是减少肠源性感染和减少MODS发生的一个关键。改善胃肠道血供，选择性消化道去污，清除氧自由基及营养支持等一系列措施，其根本点就是增强和完善胃肠道屏障功能，以阻止胃肠道功能不全向衰竭发展。
一、胃肠道易受损的基础
1.胃肠道是体内与外界相通的最大空腔器官
一、胃肠道易受损的基础
2.胃肠道粘膜对缺血、缺氧耐受性差
一、胃肠道易受损的基础
3.胃肠道除消化、吸收功能外，还具有重要的代谢、内分泌和免疫功能
二、肠源性感染的发生机制
机械性屏障：
粘膜屏障：为主要结构基础，由上皮顶部细胞膜和细胞间的紧密联接构成；
粘 液 层：粘膜表面和肠腔之间的一厚层粘蛋白；
上皮脱落：粘膜细胞高度更新的结果；
胃肠蠕动：驱使胃肠内容物不断向远端推进，阻止细菌滞留和粘附于粘膜表面。
二、肠源性感染的发生机制
细菌防御机制：厌氧菌屏障--在抗定植作用中起重要作用
免疫防御机制：分泌型免疫球蛋白；肠道淋巴组织
二、肠源性感染的发生机制
(1)肠道粘膜屏障破坏：创伤失血性休克过程中，由于氧自由基、PMN以及局部细胞因子的损伤作用，肠粘膜屏障破坏，致肠源性感染↑
(2)肠道正常菌群失调：不恰当抗生素应用→肠道菌群失调→肠道抗定植作用↓→条件致病菌优势繁殖→肠源性感染↑
二、肠源性感染的发生机制
(3)局部与全身免疫功能下降：免疫抑制与感染并存，相互影响，最终导致感染难以控制。
三、肠源性感染与MODS
胃肠道屏障功能损害→肠道内细菌、内毒素易位→肠源性感染→SIRS→MODS
四、胃肠道功能衰竭的诊断
? 腹部胀气，肠呜音减弱1
? 高度腹部胀气，肠呜音近于消失2
? 麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血
(具备二项中一项者即可诊断)3
五、胃肠道功能衰竭的防治
1.积极有效地处理原发病，加强对休克、创伤、感染的早期处理，以消除产生过度炎症反应的条件。
五、胃肠道功能衰竭的防治
2.纠正休克，改善胃肠道粘膜血液灌注，尤其要重视纠正隐性代偿性休克。
五、胃肠道功能衰竭的防治
①作为危重病人预后的早期预测指标和指导治疗指标；
②预测并发症的发生。
pHi<7.32有意义
五、胃肠道功能衰竭的防治
3.选择性消化道去污染术(selective decontamination of digestive tract, SDD)
五、胃肠道功能衰竭的防治
①动物模型的感染主要来自宿主的肠道菌群，于是有了用抗生素消除全部肠道细菌的设想和措施(即全去污染，TD)；
②动物实验和临床与上述设想和措施的不一致性，即感染率上升；
③对定植抗力的重新认识并提出了SDD。理由是TD在杀灭致病菌的同时也杀灭了原籍菌，结果使机体的定植抗力下降。
五、胃肠道功能衰竭的防治
? 抗生素的组合是以尽可能地保护常驻菌和清除过路菌为出发点的。
五、胃肠道功能衰竭的防治
? 为预防来自咽部、鼻咽部的需氧菌或兼性厌氧菌，宜在上述方案实施前先用头孢噻肟2.0 iv bid×2d。在进行SDD期间，都要作生态监测，动态分析临床资料。
五、胃肠道功能衰竭的防治
五、胃肠道功能衰竭的防治
? 氧自由基具有链式瀑布反应的特点，在缺血再灌注损伤中起着重要的作用，因此对其损伤应以预防为主。
? VitE、VitC属于低分子氧自由基清除剂，它们的主要作用是提供氢原子，使氧自由基变为不活泼的分子，失去其损害作用。
五、胃肠道功能衰竭的防治
? 别嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，以减少氧自由基的产生。
? 葡萄糖和甘露醇也有清除自由基的作用，主要是与OH·(羟自由基)，反应而清除之。
五、胃肠道功能衰竭的防治
运用中医"活血化瘀"、"清热解毒"、"扶正养阴"的理论，采用以大黄、当归、黄芪、生脉为主方的治疗取得了良好的临床效果。
五、胃肠道功能衰竭的防治
陈德昌等的研究结论认为，大黄对肠粘膜的保护作用体现在：
1)促进肠蠕动，解除肠麻痹；
2)保护细胞间紧密联结，维持细胞结构的完整；
3)维护肠道微生态平衡；
4)活血化瘀，改善微循环，增加组织灌流量。
五、胃肠道功能衰竭的防治
有关研究证实，负氮平衡可引起肠粘膜萎缩，蛋白含量下降，粘液分泌减少，肠道微生物紊乱，甚至使免疫功能受损。又有实验证实，标准TPN持续一周以上，便会出现肠粘膜萎缩，Gˉ肠道杆菌增殖，厌氧菌/需氧菌比例严重倒置，同时全身和肠道免疫功能受损。
五、胃肠道功能衰竭的防治
而将肠外营养所获得热能的10%～20%改为经口给予，即能基本上避免肠粘膜的损害和细菌过度生长，明显提高吞噬细胞的免疫防御功能。
五、胃肠道功能衰竭的防治
这就要求我们对危重病人的营养支持，既要注意热卡、蛋白质的补充，也要避免长时间TPN的给予，能经口进食者尽量经口进食或部分进食。必须肠外营养者，最好添加谷氨酰胺双肽。
五、胃肠道功能衰竭的防治
近年来，抗内毒素和抗介质治疗越来越受到人们的重视，但大多数尚处于实验研究阶段，用于临床的甚少且疗效还有待进一步证实。
五、胃肠道功能衰竭的防治
(1)拮抗内毒素及炎症介质
多粘菌素B(PMB)和多粘菌素结合纤维(PMXF)有中和内毒素作用。然而多粘菌素B的毒性较大，临床上多选用PMXF。半乳糖有直接对抗内毒素的作用，已用于临床。
五、胃肠道功能衰竭的防治
? 布洛芬既能抑制PG合成，又能抑制TNFα等细胞因子释放。同类药还有萘普生、消炎痛等。PGE2可激活腺苷酸环化酶，使CAMP增高，抑制TNFα基因转录，降低mRNA聚积，从而抑制TNFα释放。
五、胃肠道功能衰竭的防治
(2)连续血液净化(CBP)
CBP在预防和治疗MODS上已取得了很大进展。
方法：常采用连续血液透析滤过结合内毒素吸附柱直接血液灌注技术。
五、胃肠道功能衰竭的防治
(2)连续血液净化(CBP)
五、胃肠道功能衰竭的防治
止 酸：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、生长抑素或类似物等；
保护胃粘膜：迪先液、思密达等；
止 血：去甲肾上腺素、凝血酶、立止血、凝血酶原复合物等；
扩 容：有血容量不足或休克者。
五、胃肠道功能衰竭的防治
? 原发病治疗
? 禁食、胃肠减压
? 中西医结合治疗
结束语
胃肠功能衰竭的治疗，关键在于在危重病早期积极的原发病治疗，并注重胃肠道屏障功能的维护，以阻止胃肠道功能由不全期进入衰竭期，这有利于减少MODS的发生和提高临床抢救的成功率。
胃肠道功能衰竭的防治进展
浙二急诊科
引言：
近十年来随着对MODS研究的深入，胃肠道在MODS发生上所处的地位，逐步引起人们重视。
现今认为：在严重创伤、创伤失血性休克等情况下，胃肠道不仅是容易受损的靶器官，也是体内的一个主要的内源性感染源和炎症介质扩增器。
引言：
因此，就有了"胃肠道是MODS的枢纽器官"之说。如何维护好胃肠道屏障功能，是减少肠源性感染和减少MODS发生的一个关键。改善胃肠道血供，选择性消化道去污，清除氧自由基及营养支持等一系列措施，其根本点就是增强和完善胃肠道屏障功能，以阻止胃肠道功能不全向衰竭发展。
一、胃肠道易受损的基础
1.胃肠道是体内与外界相通的最大空腔器官
一、胃肠道易受损的基础
2.胃肠道粘膜对缺血、缺氧耐受性差
一、胃肠道易受损的基础
3.胃肠道除消化、吸收功能外，还具有重要的代谢、内分泌和免疫功能
二、肠源性感染的发生机制
机械性屏障：
粘膜屏障：为主要结构基础，由上皮顶部细胞膜和细胞间的紧密联接构成；
粘 液 层：粘膜表面和肠腔之间的一厚层粘蛋白；
上皮脱落：粘膜细胞高度更新的结果；
胃肠蠕动：驱使胃肠内容物不断向远端推进，阻止细菌滞留和粘附于粘膜表面。
二、肠源性感染的发生机制
细菌防御机制：厌氧菌屏障--在抗定植作用中起重要作用
免疫防御机制：分泌型免疫球蛋白；肠道淋巴组织
二、肠源性感染的发生机制
(1)肠道粘膜屏障破坏：创伤失血性休克过程中，由于氧自由基、PMN以及局部细胞因子的损伤作用，肠粘膜屏障破坏，致肠源性感染↑
(2)肠道正常菌群失调：不恰当抗生素应用→肠道菌群失调→肠道抗定植作用↓→条件致病菌优势繁殖→肠源性感染↑
二、肠源性感染的发生机制
(3)局部与全身免疫功能下降：免疫抑制与感染并存，相互影响，最终导致感染难以控制。
三、肠源性感染与MODS
胃肠道屏障功能损害→肠道内细菌、内毒素易位→肠源性感染→SIRS→MODS
四、胃肠道功能衰竭的诊断
? 腹部胀气，肠呜音减弱1
? 高度腹部胀气，肠呜音近于消失2
? 麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血
(具备二项中一项者即可诊断)3
五、胃肠道功能衰竭的防治
1.积极有效地处理原发病，加强对休克、创伤、感染的早期处理，以消除产生过度炎症反应的条件。
五、胃肠道功能衰竭的防治
2.纠正休克，改善胃肠道粘膜血液灌注，尤其要重视纠正隐性代偿性休克。
五、胃肠道功能衰竭的防治
①作为危重病人预后的早期预测指标和指导治疗指标；
②预测并发症的发生。
pHi<7.32有意义
五、胃肠道功能衰竭的防治
3.选择性消化道去污染术(selective decontamination of digestive tract, SDD)
五、胃肠道功能衰竭的防治
①动物模型的感染主要来自宿主的肠道菌群，于是有了用抗生素消除全部肠道细菌的设想和措施(即全去污染，TD)；
②动物实验和临床与上述设想和措施的不一致性，即感染率上升；
③对定植抗力的重新认识并提出了SDD。理由是TD在杀灭致病菌的同时也杀灭了原籍菌，结果使机体的定植抗力下降。
五、胃肠道功能衰竭的防治
? 抗生素的组合是以尽可能地保护常驻菌和清除过路菌为出发点的。
五、胃肠道功能衰竭的防治
? 为预防来自咽部、鼻咽部的需氧菌或兼性厌氧菌，宜在上述方案实施前先用头孢噻肟2.0 iv bid×2d。在进行SDD期间，都要作生态监测，动态分析临床资料。
五、胃肠道功能衰竭的防治
五、胃肠道功能衰竭的防治
? 氧自由基具有链式瀑布反应的特点，在缺血再灌注损伤中起着重要的作用，因此对其损伤应以预防为主。
? VitE、VitC属于低分子氧自由基清除剂，它们的主要作用是提供氢原子，使氧自由基变为不活泼的分子，失去其损害作用。
五、胃肠道功能衰竭的防治
? 别嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，以减少氧自由基的产生。
? 葡萄糖和甘露醇也有清除自由基的作用，主要是与OH·(羟自由基)，反应而清除之。
五、胃肠道功能衰竭的防治
运用中医"活血化瘀"、"清热解毒"、"扶正养阴"的理论，采用以大黄、当归、黄芪、生脉为主方的治疗取得了良好的临床效果。
五、胃肠道功能衰竭的防治
陈德昌等的研究结论认为，大黄对肠粘膜的保护作用体现在：
1)促进肠蠕动，解除肠麻痹；
2)保护细胞间紧密联结，维持细胞结构的完整；
3)维护肠道微生态平衡；
4)活血化瘀，改善微循环，增加组织灌流量。
五、胃肠道功能衰竭的防治
有关研究证实，负氮平衡可引起肠粘膜萎缩，蛋白含量下降，粘液分泌减少，肠道微生物紊乱，甚至使免疫功能受损。又有实验证实，标准TPN持续一周以上，便会出现肠粘膜萎缩，Gˉ肠道杆菌增殖，厌氧菌/需氧菌比例严重倒置，同时全身和肠道免疫功能受损。
五、胃肠道功能衰竭的防治
而将肠外营养所获得热能的10%～20%改为经口给予，即能基本上避免肠粘膜的损害和细菌过度生长，明显提高吞噬细胞的免疫防御功能。
五、胃肠道功能衰竭的防治
这就要求我们对危重病人的营养支持，既要注意热卡、蛋白质的补充，也要避免长时间TPN的给予，能经口进食者尽量经口进食或部分进食。必须肠外营养者，最好添加谷氨酰胺双肽。
五、胃肠道功能衰竭的防治
近年来，抗内毒素和抗介质治疗越来越受到人们的重视，但大多数尚处于实验研究阶段，用于临床的甚少且疗效还有待进一步证实。
五、胃肠道功能衰竭的防治
(1)拮抗内毒素及炎症介质
多粘菌素B(PMB)和多粘菌素结合纤维(PMXF)有中和内毒素作用。然而多粘菌素B的毒性较大，临床上多选用PMXF。半乳糖有直接对抗内毒素的作用，已用于临床。
五、胃肠道功能衰竭的防治
? 布洛芬既能抑制PG合成，又能抑制TNFα等细胞因子释放。同类药还有萘普生、消炎痛等。PGE2可激活腺苷酸环化酶，使CAMP增高，抑制TNFα基因转录，降低mRNA聚积，从而抑制TNFα释放。
五、胃肠道功能衰竭的防治
(2)连续血液净化(CBP)
CBP在预防和治疗MODS上已取得了很大进展。
方法：常采用连续血液透析滤过结合内毒素吸附柱直接血液灌注技术。
五、胃肠道功能衰竭的防治
(2)连续血液净化(CBP)
五、胃肠道功能衰竭的防治
止 酸：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、生长抑素或类似物等；
保护胃粘膜：迪先液、思密达等；
止 血：去甲肾上腺素、凝血酶、立止血、凝血酶原复合物等；
扩 容：有血容量不足或休克者。
五、胃肠道功能衰竭的防治
? 原发病治疗
? 禁食、胃肠减压
? 中西医结合治疗
结束语
胃肠功能衰竭的治疗，关键在于在危重病早期积极的原发病治疗，并注重胃肠道屏障功能的维护，以阻止胃肠道功能由不全期进入衰竭期，这有利于减少MODS的发生和提高临床抢救的成功率。
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