消化道出血的诊治流程.ppt
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消化道出血的诊治流程
上消化道出血的诊断与治疗
? 病因学
? 临床线索
? 特殊检查
? 首诊医师的职责
? 治疗原则
一、病因学
? 上消化道病变
⑴各种炎症、溃疡：GU、DU
⑵肿瘤：食道癌、胃癌、十二指肠腺癌、平滑肌肉瘤
⑶血管病变：静脉曲张、畸形、Dieulafoy病
⑷Mallory-Weiss综合症：食管贲门黏膜撕裂
⑸寄生虫或异物：钩虫病；碎骨、刺，化学物质
一、病因学
2. 全身性疾病
⑴血液系统疾病：凝血因子缺乏，Plt减少，再障，白血病
⑵血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张症(Rendu-Osler-Weber telangiectasia)
⑶应急性溃疡：机体严重应急状态，药物
⑷尿毒症
一、病因学
⑸结缔组织病：结节性多动脉炎，SLE
⑹急性感染：流行性出血热，钩体病
3. 上消化道临近器官或组织的疾病
⑴胆道出血
⑵胰腺疾病
⑶动脉瘤破裂
⑷纵膈肿瘤或脓肿破裂
消化道出血原因美国胃肠内镜学会
十二指肠溃疡 24.3% 胃黏膜糜烂23.4%
胃溃疡21.3%血管曲张破裂10.3%
马-魏氏综合症7.2% 食管炎 6.3%
糜烂性十二指肠炎症5.8%肿瘤2.9%
幽门管溃疡 1.8%食管溃疡1.7%
Rendu-Oslre-Weber telangiectasia0.5%
其他 6.3%
二、临床线索
⑴呕血与黑粪：具体详情(可能的诱因)
⑵失血性周围循环衰竭：大出血诊断的标志
头晕、视朦、心悸、晕厥、休克、尿
⑶血象变化： 贫血
⑷氮质血症：与肠道内积血有关
⑸发热
三、特殊检查
? 胃镜：最为重要；要注意时机及方法；
可行镜下治疗；阴性者需进一步分析
? X-Ray钡剂对比检查：钡餐；全消化道钡
餐 ；已少用
? 核素扫描:99m T Crbc；活动出血> 0.1ml/min
? 选择性动脉造影：诊断、治疗
? 小肠镜及无线内镜：有待提高
? 其他：吞线法
三、特殊检查
? 剖腹探查
术中内镜检查 (透照)
四、首诊医师职责
必须落实以下四大问题：
? 是否消化道出血及可能部位？
? 出血量的估计？
? 就诊时有无活动出血？
? 出血的病因？
是否消化道出血及可能部位？
⑴排除假象
⑵寻找出血的其它证据
Hb、OB、临床表现
出血量的估计？
OB(+)：>5 ml/日全消化道
黑粪：>50ml/日 粪量、频度、质、颜色
呕吐：>250ml(胃内储积量)具体情况
无症状：<400ml/一次
周围循环失代偿表现：>1000ml/一次
>20%
就诊时有无活动出血？
以下情况提示活动出血：
⑴反复呕血、黑粪频而稀、肠鸣亢进
⑵治疗后症状无好转反而恶化，CVP低
⑶Hb、RBC、RBC比容持续下降
⑷在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次增高
出血的病因？
⑴病史及体征
⑵实验室检查
⑶特殊检查
四、治疗原则
二大类：
食道胃底静脉曲张破裂出血
非食道胃底静脉曲张破裂出血
(一)病人的基本处理
? 卧位，保持呼吸道通畅，头侧向一边；必要时吸氧；活动性出血期间禁食
? 严密监测生命体征(尿量)，CVP，各项指标监测
(二)抗休克处理
? 尽快建立静脉通道：晶体，胶体
食道胃底静脉曲张破裂出血者，补液量以能维持生命体征稳定为度(尿量)
? 置胃管：动态观测及治疗
? 输血指征：
? 出现体位性晕厥、低血压、HR增快
? SBP<90mmHg(>25%)
? Hb<7g/L or RBC比容<25%
(三)止血措施
? 药物治疗：
短时间内把胃腔内PH>6，创造条件让机体止血
各种方法：
⑴抗酸剂、抑酸剂：PPI
⑵生长抑素：善宁
⑶促凝血治疗：
①血管：安络血，垂体加压素，(三)止血措施
②凝血因子：立止血，冷沉淀，纤维蛋白原， 凝血酶原复合物，口服凝血酶
③抗纤溶作用：
6-氨基己酸(EACA)
抗血纤溶芳酸(PAMBA)
④中药：云南白药
(三)止血措施
2. 内镜下治疗:
⑴直接喷洒：5%孟氏液(Monsell)，凝血酶，立止血，肾上腺素液
⑵局部注射：1%乙氧硬化 醇，高渗盐水，肾上腺素，组织粘合剂，生物胶
⑶局部电凝、激光(氩)，微波：
(三)止血措施
⑷局部上止血夹：
⑸套扎术
3. 三腔二囊管：
步骤：
⑴备管：
①浸泡消毒
②检测漏气及管道情况
(三)止血措施
⑵置管
①病人准备
②插管
③确定部位
A.抽出胃内容物
B.注气法
C.排除法
(三)止血措施
④注气
A.胃囊：250~300ml
B.食道囊：70~100ml以病人能耐受为准
⑤固定三腔二囊管
A.滑轮法
B.鼻翼固定法
(三)止血措施
⑶气囊放气
①病人准备
②放气尽可能慢
4.其它对症治疗
食道胃底静脉曲张破裂出血病人应同时进行预防肝昏迷治疗(氨中毒学说)
下消化道出血的诊断与治疗
? 病因学
? 临床线索
? 特殊检查
? 首诊医师的职责
? 治疗原则
病因学
? 消化道病变
1. 各种肠道炎症：UC、CD、结核、伤寒、寄生虫感染、阿米巴等
2.肿瘤：肠癌、息肉
3.血管病变：畸形、血管瘤
4.憩室：Meckel憩室
5. 肛管病变：痔、肛裂
病因学
? 全身性疾病
1. 血液系统疾病：凝血因子缺乏、Plt减少、白血病、再障、淋巴瘤
2. 结缔组织病：SLE、皮肌炎
3. 感染：流行性出血热、钩体病、重肝
4. 其他：局部浸润
临床线索
? 主要线索
便血及其颜色(鲜红、暗红、酱红、柏油样。部位、量、时间)、粪血情况
? 其他线索
年龄、发热、腹痛、消瘦、体征(紫癜、Peutz-Jegher征、肠形或包块、肠鸣、 肛检)、一般实验室检查(血常规及R et、大便常规及OB、凝血功能等)
特殊检查
? 结肠镜：最为重要；要注意时机及方法；
治疗；阴性者进一步分析
? X-Ray钡剂对比检查：钡灌；全消化道钡
餐
? 核素扫描:99m T Crbc；活动出血> 0.1ml/min
? 选择性动脉造影：诊断、治疗
? 小肠镜及无线内镜：有待提高
? 其他：MRI(肠道水造影)
特殊检查
? 剖腹探查
术中内镜检查 (透照)
首诊医师的职责
? 是否消化道出血？
? 出血量的估计？
? 出血是否已停止？
? 出血的病因？
? 进一步如何处理？
是否消化道出血？
? 直接提示
呕血、咖啡样物、黑便、便血+贫血表现
? 排除消化道以外的出血原因
1.来自呼吸道：咯血与呕血的鉴别
2.来自口、鼻、咽部出血：病史、局部检查
3.进食食物或药物所至的假像：病史
上、下消化道出血的鉴别
出血量的估计？
? 有无周围循环衰竭表现
眩晕、视朦、晕厥、冷汗、心悸
Bp 、HR(卧立位>15mmHg、>10次/分)
sBp<80mmHg 、HR>120次/分(休克)
? RBC、HB、RBC比容
? OB、黑粪、呕血、症状
出血是否已停止？
? 主要根据病人的临床表现来判断
? 下列情况应考虑有活动性出血：
1.反复呕血、黑粪不止伴肠鸣亢进
2.输液后症状无好转反而恶化
3.HB、RBC、RBC比容继续下降
4.尿量足够的情况下，BUN持续或再次升 高
5.注意再次出血：老年、多次出血者
出血的病因？
? 临床线索的提示
? 特殊检查
? 极少数病因难明：血管病变、局部微小
病变(浸润性)
进一步如何处理？
? 积极抗休克及止血治疗
? 病情相对稳定者，应及时进行特殊检查以明确病因诊断
? 病情危重或有恶化倾向者，及时通知上级医师和友科会诊(外科、介入科等)
治疗原则
? 监测患者生命体征，注意血循环的稳定
BP、HR、CVP、尿量(17ml/小时)
? 积极抗休克治疗：输液(晶体、胶体、代血浆)、必要时输血或输RBC
? 若循环稳定，可考虑急诊或择期结肠镜检查(病因诊断、镜下治疗)
? 积极的止血措施
止血措施
? 止血药物
凝血酶、立止血、凝血因子(冷沉淀、纤维蛋白原等)、中药(云南白药)、其他(安络血，EACA、PAMBA等)
? 减少消化道血流
Sandostatin、垂体加压素
? 介入治疗、外科手术
? 剖腹探查+术中内镜检查
正常止血机制
? 血管机制
1.收缩，15-30秒
2.基底胶原暴露，启动内原性凝血；
3. 同时内皮细胞：A表达并释放Vwf,吸引血小板在该部位粘附和聚集B表达和释出组织因子(TF)，启动外原性凝血C释放组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA)激活纤维蛋白溶解系统
正常止血机制
? 血小板机制：粘附、聚集及释放活性因子
A形成血小板血栓，机械性修复受损血管
B 形成血栓素A2(TXA2)缩血管、plt聚集
C释放PF3直接参与凝血反应
D直接激活F
正常止血机制
? 凝血机制：内、外原途径
第一阶段：凝血活酶生成
第二阶段：凝血酶生成
第三阶段：纤维蛋白生成
? 纤溶系统同时激活
内镜下止血措施
? 局部直接喷洒止血药
凝血酶、立止血、孟氏(Monsell)液
? 局部注射止血
0.01%肾上腺素、95%酒精、2.5%高渗盐水、硬化剂
? 局部电凝、止血夹、息肉摘除、激光、微波
消化道出血的诊治流程
上消化道出血的诊断与治疗
? 病因学
? 临床线索
? 特殊检查
? 首诊医师的职责
? 治疗原则
一、病因学
? 上消化道病变
⑴各种炎症、溃疡：GU、DU
⑵肿瘤：食道癌、胃癌、十二指肠腺癌、平滑肌肉瘤
⑶血管病变：静脉曲张、畸形、Dieulafoy病
⑷Mallory-Weiss综合症：食管贲门黏膜撕裂
⑸寄生虫或异物：钩虫病；碎骨、刺，化学物质
一、病因学
2. 全身性疾病
⑴血液系统疾病：凝血因子缺乏，Plt减少，再障，白血病
⑵血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张症(Rendu-Osler-Weber telangiectasia)
⑶应急性溃疡：机体严重应急状态，药物
⑷尿毒症
一、病因学
⑸结缔组织病：结节性多动脉炎，SLE
⑹急性感染：流行性出血热，钩体病
3. 上消化道临近器官或组织的疾病
⑴胆道出血
⑵胰腺疾病
⑶动脉瘤破裂
⑷纵膈肿瘤或脓肿破裂
消化道出血原因美国胃肠内镜学会
十二指肠溃疡 24.3% 胃黏膜糜烂23.4%
胃溃疡21.3%血管曲张破裂10.3%
马-魏氏综合症7.2% 食管炎 6.3%
糜烂性十二指肠炎症5.8%肿瘤2.9%
幽门管溃疡 1.8%食管溃疡1.7%
Rendu-Oslre-Weber telangiectasia0.5%
其他 6.3%
二、临床线索
⑴呕血与黑粪：具体详情(可能的诱因)
⑵失血性周围循环衰竭：大出血诊断的标志
头晕、视朦、心悸、晕厥、休克、尿
⑶血象变化： 贫血
⑷氮质血症：与肠道内积血有关
⑸发热
三、特殊检查
? 胃镜：最为重要；要注意时机及方法；
可行镜下治疗；阴性者需进一步分析
? X-Ray钡剂对比检查：钡餐；全消化道钡
餐 ；已少用
? 核素扫描:99m T Crbc；活动出血> 0.1ml/min
? 选择性动脉造影：诊断、治疗
? 小肠镜及无线内镜：有待提高
? 其他：吞线法
三、特殊检查
? 剖腹探查
术中内镜检查 (透照)
四、首诊医师职责
必须落实以下四大问题：
? 是否消化道出血及可能部位？
? 出血量的估计？
? 就诊时有无活动出血？
? 出血的病因？
是否消化道出血及可能部位？
⑴排除假象
⑵寻找出血的其它证据
Hb、OB、临床表现
出血量的估计？
OB(+)：>5 ml/日全消化道
黑粪：>50ml/日 粪量、频度、质、颜色
呕吐：>250ml(胃内储积量)具体情况
无症状：<400ml/一次
周围循环失代偿表现：>1000ml/一次
>20%
就诊时有无活动出血？
以下情况提示活动出血：
⑴反复呕血、黑粪频而稀、肠鸣亢进
⑵治疗后症状无好转反而恶化，CVP低
⑶Hb、RBC、RBC比容持续下降
⑷在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次增高
出血的病因？
⑴病史及体征
⑵实验室检查
⑶特殊检查
四、治疗原则
二大类：
食道胃底静脉曲张破裂出血
非食道胃底静脉曲张破裂出血
(一)病人的基本处理
? 卧位，保持呼吸道通畅，头侧向一边；必要时吸氧；活动性出血期间禁食
? 严密监测生命体征(尿量)，CVP，各项指标监测
(二)抗休克处理
? 尽快建立静脉通道：晶体，胶体
食道胃底静脉曲张破裂出血者，补液量以能维持生命体征稳定为度(尿量)
? 置胃管：动态观测及治疗
? 输血指征：
? 出现体位性晕厥、低血压、HR增快
? SBP<90mmHg(>25%)
? Hb<7g/L or RBC比容<25%
(三)止血措施
? 药物治疗：
短时间内把胃腔内PH>6，创造条件让机体止血
各种方法：
⑴抗酸剂、抑酸剂：PPI
⑵生长抑素：善宁
⑶促凝血治疗：
①血管：安络血，垂体加压素，(三)止血措施
②凝血因子：立止血，冷沉淀，纤维蛋白原， 凝血酶原复合物，口服凝血酶
③抗纤溶作用：
6-氨基己酸(EACA)
抗血纤溶芳酸(PAMBA)
④中药：云南白药
(三)止血措施
2. 内镜下治疗:
⑴直接喷洒：5%孟氏液(Monsell)，凝血酶，立止血，肾上腺素液
⑵局部注射：1%乙氧硬化 醇，高渗盐水，肾上腺素，组织粘合剂，生物胶
⑶局部电凝、激光(氩)，微波：
(三)止血措施
⑷局部上止血夹：
⑸套扎术
3. 三腔二囊管：
步骤：
⑴备管：
①浸泡消毒
②检测漏气及管道情况
(三)止血措施
⑵置管
①病人准备
②插管
③确定部位
A.抽出胃内容物
B.注气法
C.排除法
(三)止血措施
④注气
A.胃囊：250~300ml
B.食道囊：70~100ml以病人能耐受为准
⑤固定三腔二囊管
A.滑轮法
B.鼻翼固定法
(三)止血措施
⑶气囊放气
①病人准备
②放气尽可能慢
4.其它对症治疗
食道胃底静脉曲张破裂出血病人应同时进行预防肝昏迷治疗(氨中毒学说)
下消化道出血的诊断与治疗
? 病因学
? 临床线索
? 特殊检查
? 首诊医师的职责
? 治疗原则
病因学
? 消化道病变
1. 各种肠道炎症：UC、CD、结核、伤寒、寄生虫感染、阿米巴等
2.肿瘤：肠癌、息肉
3.血管病变：畸形、血管瘤
4.憩室：Meckel憩室
5. 肛管病变：痔、肛裂
病因学
? 全身性疾病
1. 血液系统疾病：凝血因子缺乏、Plt减少、白血病、再障、淋巴瘤
2. 结缔组织病：SLE、皮肌炎
3. 感染：流行性出血热、钩体病、重肝
4. 其他：局部浸润
临床线索
? 主要线索
便血及其颜色(鲜红、暗红、酱红、柏油样。部位、量、时间)、粪血情况
? 其他线索
年龄、发热、腹痛、消瘦、体征(紫癜、Peutz-Jegher征、肠形或包块、肠鸣、 肛检)、一般实验室检查(血常规及R et、大便常规及OB、凝血功能等)
特殊检查
? 结肠镜：最为重要；要注意时机及方法；
治疗；阴性者进一步分析
? X-Ray钡剂对比检查：钡灌；全消化道钡
餐
? 核素扫描:99m T Crbc；活动出血> 0.1ml/min
? 选择性动脉造影：诊断、治疗
? 小肠镜及无线内镜：有待提高
? 其他：MRI(肠道水造影)
特殊检查
? 剖腹探查
术中内镜检查 (透照)
首诊医师的职责
? 是否消化道出血？
? 出血量的估计？
? 出血是否已停止？
? 出血的病因？
? 进一步如何处理？
是否消化道出血？
? 直接提示
呕血、咖啡样物、黑便、便血+贫血表现
? 排除消化道以外的出血原因
1.来自呼吸道：咯血与呕血的鉴别
2.来自口、鼻、咽部出血：病史、局部检查
3.进食食物或药物所至的假像：病史
上、下消化道出血的鉴别
出血量的估计？
? 有无周围循环衰竭表现
眩晕、视朦、晕厥、冷汗、心悸
Bp 、HR(卧立位>15mmHg、>10次/分)
sBp<80mmHg 、HR>120次/分(休克)
? RBC、HB、RBC比容
? OB、黑粪、呕血、症状
出血是否已停止？
? 主要根据病人的临床表现来判断
? 下列情况应考虑有活动性出血：
1.反复呕血、黑粪不止伴肠鸣亢进
2.输液后症状无好转反而恶化
3.HB、RBC、RBC比容继续下降
4.尿量足够的情况下，BUN持续或再次升 高
5.注意再次出血：老年、多次出血者
出血的病因？
? 临床线索的提示
? 特殊检查
? 极少数病因难明：血管病变、局部微小
病变(浸润性)
进一步如何处理？
? 积极抗休克及止血治疗
? 病情相对稳定者，应及时进行特殊检查以明确病因诊断
? 病情危重或有恶化倾向者，及时通知上级医师和友科会诊(外科、介入科等)
治疗原则
? 监测患者生命体征，注意血循环的稳定
BP、HR、CVP、尿量(17ml/小时)
? 积极抗休克治疗：输液(晶体、胶体、代血浆)、必要时输血或输RBC
? 若循环稳定，可考虑急诊或择期结肠镜检查(病因诊断、镜下治疗)
? 积极的止血措施
止血措施
? 止血药物
凝血酶、立止血、凝血因子(冷沉淀、纤维蛋白原等)、中药(云南白药)、其他(安络血，EACA、PAMBA等)
? 减少消化道血流
Sandostatin、垂体加压素
? 介入治疗、外科手术
? 剖腹探查+术中内镜检查
正常止血机制
? 血管机制
1.收缩，15-30秒
2.基底胶原暴露，启动内原性凝血；
3. 同时内皮细胞：A表达并释放Vwf,吸引血小板在该部位粘附和聚集B表达和释出组织因子(TF)，启动外原性凝血C释放组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA)激活纤维蛋白溶解系统
正常止血机制
? 血小板机制：粘附、聚集及释放活性因子
A形成血小板血栓，机械性修复受损血管
B 形成血栓素A2(TXA2)缩血管、plt聚集
C释放PF3直接参与凝血反应
D直接激活F
正常止血机制
? 凝血机制：内、外原途径
第一阶段：凝血活酶生成
第二阶段：凝血酶生成
第三阶段：纤维蛋白生成
? 纤溶系统同时激活
内镜下止血措施
? 局部直接喷洒止血药
凝血酶、立止血、孟氏(Monsell)液
? 局部注射止血
0.01%肾上腺素、95%酒精、2.5%高渗盐水、硬化剂
? 局部电凝、止血夹、息肉摘除、激光、微波
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