肾脏移植的麻醉与管理.ppt
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首都医科大学附属北京朝阳医院
肾脏移植的麻醉与管理
北京朝阳医院麻醉科
赵 秋 华
人类的首次移植在1906年开展
概 述
Murray
1954年12月23日
第一个去神经的同卵兄弟供肾移植的长期成活
开创了人类器官移植历史的新纪元
肾脏移植手术的成熟
麻醉技术完善和监测水平提高
医学科学整体发展和多学科协作
二、终末期肾衰的
病理生理改变
三、移植前肾功能
维护与治疗
? 血液透析：慢性肾衰最常用的治疗方法
? 腹膜透析：常用持续性非卧床腹膜透析
? 血液滤过：模仿人肾小球滤过功能设计
的无透析液的血液净化方法
? 连续性肾脏替代治疗:重症肾衰
﹒
透析充分的量化指标
■ KT/V值
■ 时间平均尿素值
■ 蛋白质分解率
■ 溶质清除指数
?人基因重组红细胞生成素(rHuEPO)
?AT II R1阻断剂和ACEI
减少肾损害,延缓肾功能不全的进展
?钙离子拮抗剂(CCB)
控制高血压,保护组织再灌注损伤
?促红细胞生成素受体促进剂
肾动脉 肾静脉
肾
脏
移
植
四、麻醉对肾脏功能
的影响
*肾血流分配不均匀
*肾脏灌注压80～180mmHg，肾血流依靠自身调节
*肾小球动脉的压力达主动脉压60%
*细胞外液的调整，通过肾血流进行肾小球过滤和肾小管的回吸收完成
*改变肾脏灌注压的主要原因为肾外因素
*交感神经兴奋，肾血管收缩
*
麻醉影响体循环和交感神经系统，间接
改变肾功能
硬膜外或蛛网膜下腔阻滞对肾血流和肾
小球滤过率的影响最小
挥发性麻醉药最可能是通过剂量依赖性
的减少心排血量和降低血压，抑制肾功能
■ 血管挛缩、钠水潴留，依靠反馈的内分泌
调节
■肾血管受T4-L4的交感神经支配
■ 药物对交感神经系统的影响可改变肾血流
?异氟醚麻醉3.1 MAC/h,2～7.5h，无机氟血浆浓度由术前的2.2 μmmol/L增高到4.4 μmmol/L
?安氟醚麻醉9.6 MAC/h, 无机氟血浆浓度33.6 μmmol/L
? 异氟醚、地氟醚对肾功能影响极小
? 七氟醚长时间吸入麻醉对肾脏有损害
★ 不经或少经肾脏排泄
★ 对肾脏没有直接毒性
★ 代谢产物对肾脏无毒性
★ 不减少肾血流量和滤过率
★ 吗啡 肾血流 9%, GRF17%
★ 琥珀胆碱
★ 潘库溴铵80%肾排泄
★ 哌替啶10%肾排泄, GRF21%~45%
★ 地西泮
★ 新斯的明
★安氟醚
★依托咪酯3%肾排泄,血浆蛋白结合76.5%
静脉麻醉药
首选异丙酚:
咪唑安定
瑞芬太尼
舒芬太尼
阿芬太尼
以原型从尿中排出量
以降低异氟醚MAC值50%为指标
■ 肌松药
阿曲库铵 Hoffman方式排泄分解
不受肝肾功能影响而改变药效
罗库溴铵(爱可松)肝脏排泄
维库溴铵40%胆汁,20%肾脏排除
■ 吸入麻醉药
可用异氟醚: 几乎无代谢终产物
理想吸入麻醉剂
地氟醚
氧化亚氮
■ 局麻药
布比卡因
利多卡因
罗哌卡因(耐乐品)
五、受体肾移植的麻醉
? 术前24-48h行透析治疗
? 纠正贫血
? 控制高血压
? 改善心肌功能
? 纠正低钙血症
? 糖尿病病人控制适当的血糖水平
? 紧急床旁血透迅速控制心衰症状
■ 巨大多囊肾有碍肾移植手术者
■ 严重的肾性高血压，经透析、降压药物仍不能控
制高血压者，则应切除双肾，以利移植肾的功能
恢复。
■ 慢性肾盂肾炎(肾盂肾炎较稳定，或无功能，已
纤维化则不一定需切除)，有肾结石者，应行肾
切除。
肾切除手术可与肾移植手术同时进行，也可在移植前进行。
? 全身麻醉
? 硬膜外麻醉
? 腰麻硬膜外联合麻醉
? 全麻与硬膜外复合麻醉
全身麻醉
优点
* 精确控制呼吸，确保氧供，调节CO2水平
* 易于调节心率、血压、心输出量和酸碱平衡
* 为精细的手术提供条件
* 病人舒适
* 麻醉操作时间短，使手术及时开始
全身麻醉
缺点
◇ 对麻醉及监测设备，麻醉医师的水平要求较高
◇ 麻醉药物有潜在肾毒性，病人对药物敏感或易蓄积
◇ 可能发生术后肺部并发症
全身麻醉
适应症
* 合并有高血压、冠心病、充血性心衰、肺水肿等并发症者
* 精神紧张、不合作、肥胖等不适合椎管内麻醉的病人
* 硬膜外穿刺部位感染
* 活动期凝血功能障碍
全麻方法
★ 吸入全身麻醉
★静脉全身麻醉
TCI (Target Controlled Infusion)
TIVA
★静吸复合全身麻醉
全麻用药
★ 镇静催眠药，如咪唑安定、异丙酚
★ 镇痛药，如芬太尼、雷米芬太尼
★ 吸入麻醉药，如异氟醚、地氟醚、氧化亚氮
★ 肌肉松弛药，如爱可松，卡肌宁，万可松
全麻用具
★麻醉机
★麻醉气体监测仪
★心电、血压、血氧饱和度监测仪
★插管用具
★麻醉深度监测仪
★肌松监测
硬膜外麻醉
优点
* 阻滞平面能满足中下腹部的手术要求
* 能阻滞胸腰段的交感神经，减少肾血管痉挛
* 使用的麻醉药物少，且不影响肾功能
* 穿刺技术在我国已经普及
* 便于术后止痛
硬膜外麻醉
缺点
◇ 麻醉的可控制性相对较差
◇ 不能保证适当的通气和氧合
◇ 部分病人焦虑和应激，不易调节心率和血压
◇ 穿刺不当有发生硬膜外血肿的可能
◇ 操作占用一定的时间
硬膜外麻醉
适应症
* 体质较好、并发症较轻的多数肾移植病人
硬膜外麻醉
?阻滞平面不宜超过T5，以控制在T10以下为
妥，否则血压容易波动
? 肾衰病人的局麻药时效长比正常肾功能病人
缩短约40%
? 需用较高浓度，但又要警惕发生过量中毒
硬膜外麻醉
◆T12-L1向头侧置管(一点法)
◆ T11-T12向头侧置管+L2-L3向尾侧
置管(两点法)
腰麻硬膜外联合麻醉
优点
* 起效迅速，效果确实
* 肌松满意
* 局麻药用量小，通常为硬膜外阻滞时局麻药
用量的1/3，减少局麻药中毒的发生率
* "不接触"技术，避免出现无菌性炎症
* 术后硬膜外镇痛
腰麻硬膜外联合麻醉
缺点
◇低血压
◇呼吸抑制
◇蛛网膜炎
腰麻硬膜外联合麻醉
适应症
* 体质较好、并发症较轻
多数肾移植病人
腰麻硬膜外联合麻醉
L2-L3行腰椎穿刺
T12-L1硬膜外穿刺， 头侧置管
PCA
( Patient Controlled Anagesia )
全麻与硬膜外复合麻醉
? 适度通气
? 合理输液
? 血液动力学监测
? 监测尿量
? 注意保温
适度通气
*低通气量和伴呼吸性酸中毒可加重高钾
血症
*肺过度换气产生呼吸性碱中毒使氧合血
红蛋白解离曲线左移，减少组织供氧，如病人兼有贫血则更为不利。
合理输液
无尿病人不应给乳酸林格氏液
术中及术后不久，尿量应在0.5ml.kg-1.h-1以上
经适当补液基础上应用渗透性(甘露醇)或肾小管性(速尿)利尿剂
合理输液
多巴胺为治疗充血性心力衰竭时少尿的首选药物
依赖血液透析的病人围术期液体的处理应特别小心
容量补充常用平衡盐液、5%白蛋白液或红细胞悬液
血液动力学监测
* 动脉内测压
* 测量中心静脉压
* 合并冠心病，可置入Swan-Gans导管，监测PCWP和CO等。
监测尿量
* 尿量偏少或无尿时，
可静注
注意保温
* 防止体温过低
体温过低，抑制血小板功能
减少心肌灌注
致寒战，增加心肌氧耗
北京朝阳医院肾脏移植
麻醉和手术协议
北京朝阳医院肾脏移植
麻醉和手术协议
北京朝阳医院肾脏移植
麻醉和手术协议
六、供体肾移植的麻醉
肾移植的类型
◆亲属肾移植
◆自体肾移植
◆夫妻间肾移植
◆尸体肾移植
麻醉选择
◆全身麻醉
◆腰麻硬膜外联合麻醉
◆硬膜外麻醉
注 意 事 项
★ 为促进主动的利尿，在手术前夜就开
始持续输入晶体液
★临近肾切除时，输入甘露醇和速尿以获得不低于1ml/min的尿量。
★肾取出前静脉注射肝素，用冷保护液冲洗出血液并立刻移植。
★供体和受体的手术时间要配合好，尽可能缩短肾缺血时间。
小 结
肾脏移植麻醉的要求
保证病人的安全和舒适
为手术提供良好的条件
满足以上要求须通过
* 全面的术前估计
* 良好的术前准备
* 正确的麻醉方法和药物的选择
* 必要的术中监测
* 细致的麻醉管理
* 平稳的苏醒或撤离麻醉
Monaco
澳大利亚
自由生活，感受美好
首都医科大学附属北京朝阳医院
肾脏移植的麻醉与管理
北京朝阳医院麻醉科
赵 秋 华
人类的首次移植在1906年开展
概 述
Murray
1954年12月23日
第一个去神经的同卵兄弟供肾移植的长期成活
开创了人类器官移植历史的新纪元
肾脏移植手术的成熟
麻醉技术完善和监测水平提高
医学科学整体发展和多学科协作
二、终末期肾衰的
病理生理改变
三、移植前肾功能
维护与治疗
? 血液透析：慢性肾衰最常用的治疗方法
? 腹膜透析：常用持续性非卧床腹膜透析
? 血液滤过：模仿人肾小球滤过功能设计
的无透析液的血液净化方法
? 连续性肾脏替代治疗:重症肾衰
﹒
透析充分的量化指标
■ KT/V值
■ 时间平均尿素值
■ 蛋白质分解率
■ 溶质清除指数
?人基因重组红细胞生成素(rHuEPO)
?AT II R1阻断剂和ACEI
减少肾损害,延缓肾功能不全的进展
?钙离子拮抗剂(CCB)
控制高血压,保护组织再灌注损伤
?促红细胞生成素受体促进剂
肾动脉 肾静脉
肾
脏
移
植
四、麻醉对肾脏功能
的影响
*肾血流分配不均匀
*肾脏灌注压80～180mmHg，肾血流依靠自身调节
*肾小球动脉的压力达主动脉压60%
*细胞外液的调整，通过肾血流进行肾小球过滤和肾小管的回吸收完成
*改变肾脏灌注压的主要原因为肾外因素
*交感神经兴奋，肾血管收缩
*
麻醉影响体循环和交感神经系统，间接
改变肾功能
硬膜外或蛛网膜下腔阻滞对肾血流和肾
小球滤过率的影响最小
挥发性麻醉药最可能是通过剂量依赖性
的减少心排血量和降低血压，抑制肾功能
■ 血管挛缩、钠水潴留，依靠反馈的内分泌
调节
■肾血管受T4-L4的交感神经支配
■ 药物对交感神经系统的影响可改变肾血流
?异氟醚麻醉3.1 MAC/h,2～7.5h，无机氟血浆浓度由术前的2.2 μmmol/L增高到4.4 μmmol/L
?安氟醚麻醉9.6 MAC/h, 无机氟血浆浓度33.6 μmmol/L
? 异氟醚、地氟醚对肾功能影响极小
? 七氟醚长时间吸入麻醉对肾脏有损害
★ 不经或少经肾脏排泄
★ 对肾脏没有直接毒性
★ 代谢产物对肾脏无毒性
★ 不减少肾血流量和滤过率
★ 吗啡 肾血流 9%, GRF17%
★ 琥珀胆碱
★ 潘库溴铵80%肾排泄
★ 哌替啶10%肾排泄, GRF21%~45%
★ 地西泮
★ 新斯的明
★安氟醚
★依托咪酯3%肾排泄,血浆蛋白结合76.5%
静脉麻醉药
首选异丙酚:
咪唑安定
瑞芬太尼
舒芬太尼
阿芬太尼
以原型从尿中排出量
以降低异氟醚MAC值50%为指标
■ 肌松药
阿曲库铵 Hoffman方式排泄分解
不受肝肾功能影响而改变药效
罗库溴铵(爱可松)肝脏排泄
维库溴铵40%胆汁,20%肾脏排除
■ 吸入麻醉药
可用异氟醚: 几乎无代谢终产物
理想吸入麻醉剂
地氟醚
氧化亚氮
■ 局麻药
布比卡因
利多卡因
罗哌卡因(耐乐品)
五、受体肾移植的麻醉
? 术前24-48h行透析治疗
? 纠正贫血
? 控制高血压
? 改善心肌功能
? 纠正低钙血症
? 糖尿病病人控制适当的血糖水平
? 紧急床旁血透迅速控制心衰症状
■ 巨大多囊肾有碍肾移植手术者
■ 严重的肾性高血压，经透析、降压药物仍不能控
制高血压者，则应切除双肾，以利移植肾的功能
恢复。
■ 慢性肾盂肾炎(肾盂肾炎较稳定，或无功能，已
纤维化则不一定需切除)，有肾结石者，应行肾
切除。
肾切除手术可与肾移植手术同时进行，也可在移植前进行。
? 全身麻醉
? 硬膜外麻醉
? 腰麻硬膜外联合麻醉
? 全麻与硬膜外复合麻醉
全身麻醉
优点
* 精确控制呼吸，确保氧供，调节CO2水平
* 易于调节心率、血压、心输出量和酸碱平衡
* 为精细的手术提供条件
* 病人舒适
* 麻醉操作时间短，使手术及时开始
全身麻醉
缺点
◇ 对麻醉及监测设备，麻醉医师的水平要求较高
◇ 麻醉药物有潜在肾毒性，病人对药物敏感或易蓄积
◇ 可能发生术后肺部并发症
全身麻醉
适应症
* 合并有高血压、冠心病、充血性心衰、肺水肿等并发症者
* 精神紧张、不合作、肥胖等不适合椎管内麻醉的病人
* 硬膜外穿刺部位感染
* 活动期凝血功能障碍
全麻方法
★ 吸入全身麻醉
★静脉全身麻醉
TCI (Target Controlled Infusion)
TIVA
★静吸复合全身麻醉
全麻用药
★ 镇静催眠药，如咪唑安定、异丙酚
★ 镇痛药，如芬太尼、雷米芬太尼
★ 吸入麻醉药，如异氟醚、地氟醚、氧化亚氮
★ 肌肉松弛药，如爱可松，卡肌宁，万可松
全麻用具
★麻醉机
★麻醉气体监测仪
★心电、血压、血氧饱和度监测仪
★插管用具
★麻醉深度监测仪
★肌松监测
硬膜外麻醉
优点
* 阻滞平面能满足中下腹部的手术要求
* 能阻滞胸腰段的交感神经，减少肾血管痉挛
* 使用的麻醉药物少，且不影响肾功能
* 穿刺技术在我国已经普及
* 便于术后止痛
硬膜外麻醉
缺点
◇ 麻醉的可控制性相对较差
◇ 不能保证适当的通气和氧合
◇ 部分病人焦虑和应激，不易调节心率和血压
◇ 穿刺不当有发生硬膜外血肿的可能
◇ 操作占用一定的时间
硬膜外麻醉
适应症
* 体质较好、并发症较轻的多数肾移植病人
硬膜外麻醉
?阻滞平面不宜超过T5，以控制在T10以下为
妥，否则血压容易波动
? 肾衰病人的局麻药时效长比正常肾功能病人
缩短约40%
? 需用较高浓度，但又要警惕发生过量中毒
硬膜外麻醉
◆T12-L1向头侧置管(一点法)
◆ T11-T12向头侧置管+L2-L3向尾侧
置管(两点法)
腰麻硬膜外联合麻醉
优点
* 起效迅速，效果确实
* 肌松满意
* 局麻药用量小，通常为硬膜外阻滞时局麻药
用量的1/3，减少局麻药中毒的发生率
* "不接触"技术，避免出现无菌性炎症
* 术后硬膜外镇痛
腰麻硬膜外联合麻醉
缺点
◇低血压
◇呼吸抑制
◇蛛网膜炎
腰麻硬膜外联合麻醉
适应症
* 体质较好、并发症较轻
多数肾移植病人
腰麻硬膜外联合麻醉
L2-L3行腰椎穿刺
T12-L1硬膜外穿刺， 头侧置管
PCA
( Patient Controlled Anagesia )
全麻与硬膜外复合麻醉
? 适度通气
? 合理输液
? 血液动力学监测
? 监测尿量
? 注意保温
适度通气
*低通气量和伴呼吸性酸中毒可加重高钾
血症
*肺过度换气产生呼吸性碱中毒使氧合血
红蛋白解离曲线左移，减少组织供氧，如病人兼有贫血则更为不利。
合理输液
无尿病人不应给乳酸林格氏液
术中及术后不久，尿量应在0.5ml.kg-1.h-1以上
经适当补液基础上应用渗透性(甘露醇)或肾小管性(速尿)利尿剂
合理输液
多巴胺为治疗充血性心力衰竭时少尿的首选药物
依赖血液透析的病人围术期液体的处理应特别小心
容量补充常用平衡盐液、5%白蛋白液或红细胞悬液
血液动力学监测
* 动脉内测压
* 测量中心静脉压
* 合并冠心病，可置入Swan-Gans导管，监测PCWP和CO等。
监测尿量
* 尿量偏少或无尿时，
可静注
注意保温
* 防止体温过低
体温过低，抑制血小板功能
减少心肌灌注
致寒战，增加心肌氧耗
北京朝阳医院肾脏移植
麻醉和手术协议
北京朝阳医院肾脏移植
麻醉和手术协议
北京朝阳医院肾脏移植
麻醉和手术协议
六、供体肾移植的麻醉
肾移植的类型
◆亲属肾移植
◆自体肾移植
◆夫妻间肾移植
◆尸体肾移植
麻醉选择
◆全身麻醉
◆腰麻硬膜外联合麻醉
◆硬膜外麻醉
注 意 事 项
★ 为促进主动的利尿，在手术前夜就开
始持续输入晶体液
★临近肾切除时，输入甘露醇和速尿以获得不低于1ml/min的尿量。
★肾取出前静脉注射肝素，用冷保护液冲洗出血液并立刻移植。
★供体和受体的手术时间要配合好，尽可能缩短肾缺血时间。
小 结
肾脏移植麻醉的要求
保证病人的安全和舒适
为手术提供良好的条件
满足以上要求须通过
* 全面的术前估计
* 良好的术前准备
* 正确的麻醉方法和药物的选择
* 必要的术中监测
* 细致的麻醉管理
* 平稳的苏醒或撤离麻醉
Monaco
澳大利亚
自由生活，感受美好
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