·诊治指南·

    类风湿关节炎诊治指南(草案)

    中华医学会风湿病学分会

    1 概 述

    类风湿关节炎( rheumatoid arthritis ,RA) 是一种病因不

    明的自身免疫性疾病 ,多见于中年女性 ,我国患病率约为

    0132 %～0136 %。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节

    炎。关节滑膜的慢性炎症、增生 ,形成血管翳 ,侵犯关节软

    骨、软骨下骨、韧带和肌腱等 ,造成关节软骨、骨和关节囊破

    坏 ,最终导致关节畸形和功能丧失。

    2 临 床 表 现

    211 症状和体征:病情和病程有个体差异 ,从短暂、轻微的

    少关节炎到急剧进行性多关节炎。受累关节以近端指间关

    节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见;颈椎、颞颌

    关节、胸锁和肩锁关节也可受累 ,并伴活动受限;髋关节受累

    少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛 ,晨僵常

    长达 1 h以上。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌

    指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮孔花

    样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直 ,并因关节周围

    肌肉萎缩、痉挛失去关节功能 ,致使生活不能自理。除关节

    症状外 ,还可出现关节外或内脏损害 ,如类风湿结节 ,心、肺、肾、周围神经及眼等病变。

    212 实验检查:多数活动期患者有轻～中度正细胞低色素

    性贫血 ,白细胞数大多正常 ,有时可见嗜酸性粒细胞和血小

    板增多 ,血清免疫球蛋白 IgG、 IgM、 IgA 可升高 ,血清补体水

    平多数正常或轻度升高 ,60 %～80 %患者有高水平类风湿因

    子(RF) ,但 RF阳性也见于慢性感染(肝炎、结核等) 、其他结

    缔组织病和正常老年人。其他如抗角质蛋白抗体(AKA) 、抗

    核周因子(APF)和抗环瓜氨酸多肽(CCP)等自身抗体对 RA

    的诊断有较高的诊断特异性 ,但敏感性仅在 30 %左右。

    213 X线检查:为明确本病的诊断、病期和发展情况 ,在病

    初应摄包括双腕关节和手及(或)双足 X线片 ,以及其他受

    累关节的 X线片。RA的 X线片早期表现为关节周围软组

    织肿胀 ,关节附近轻度骨质疏松 ,继之出现关节间隙狭窄 ,关

    节破坏 ,关节脱位或融合。根据关节破坏程度将 X线改变

    分为 4 期 ,见表 1。

    3 诊 断 要 点

    311 诊断标准

    类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及 X

    线改 变。典 型 的 病 例 按 1987 年 美 国 风 湿 病 学 学

    通信作者:唐福林,100730 中国医学科学院 中国协和医科大学

    北京协和医院风湿免疫科

    会分类标准(表 2)诊断并不困难 ,但以单关节炎为首发症状

    的某些不典型、早期类风湿关节炎 ,常被误诊或漏诊。对这

    些患者 ,除了血、尿常规、血沉、 C反应蛋白、类风湿因子等检

    查外 ,还可做核磁共振显像(MRI) ,以求早期诊断。对可疑

    类风湿关节炎患者要定期复查、密切随访。

    表1 RA X线进展的分期

    Ⅰ期(早期)

    1 3

    X线检查无破坏性改变

    2 可见骨质疏松

    Ⅱ期(中期)

    1 3

    骨质疏松,可有轻度的软骨破坏,有或没有轻度的软骨

    下骨质破坏

    2 3

    可见关节活动受限,但无关节畸形

    3 邻近肌肉萎缩

    4 有关节外软组织病损,如结节和腱鞘炎

    Ⅲ期(严重期)

    1 3

    骨质疏松加软骨或骨质破坏

    2 3

    关节畸形,如半脱位,尺侧偏斜,无纤维性或骨性强直

    3 广泛的肌萎缩

    4 有关节外软组织病损,如结节或腱鞘炎

    Ⅳ期(末期)

    1 3

    纤维性或骨性强直

    2 Ⅲ期标准内各条

    注:

    3

    为病期分类的必备条件

    312 活动性判断

    判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性、晨

    僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的

    数目、关节功能受限程度 ,以及急性炎症指标(如血沉、 C 反

    应蛋白和血小板)等。

    313 缓解标准

    类风湿关节炎临床缓解标准有: ①晨僵时间低于 15

    min ; ②无疲劳感; ③无关节痛; ④活动时无关节痛或关节无

    压痛; ⑤无关节或腱鞘肿胀; ⑥ 血沉 (魏氏法) 女性 <

    30 mm 1h ,男性 < 20 mm 1h。

    符合 5 条或 5 条以上并至少连续 2 个月者考虑为临床

    缓解;有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因

    的体重下降或发热 ,则不能认为缓解。

    314 鉴别诊断

    在 RA的诊断过程中 ,应注意与骨关节炎、痛风性关节

    · 052 · 中华风湿病学杂志2003 年4 月第7 卷第4 期 Chin J Rheumatol ,April 2003 ,Vol 7 ,No. 4

    ? 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.表2 1987 年美国风湿病学学会(ARA)类风湿关节炎分类标准

    定义 注释

    11晨僵 关节及其周围僵硬感至少持续1 h (病程≥6 周)

    21 3 个或3 个以上区域关节部位的关节炎

    医生观察到下列14 个区域(左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾

    关节)中累及3 个,且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起) (病程≥6 周)

    31手关节炎 腕、掌指或近端指间关节炎中,至少有一个关节肿胀 (病程≥6 周)

    41对称性关节炎

    两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时,不一定绝对对称)

    (病程≥6 周)

    51类风湿结节 医生观察到在骨突部位,伸肌表面或关节周围有皮下结节

    61类风湿因子阳性 任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常,而该方法在正常人群中的阳性率小于5 %

    71放射学改变

    在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变:必须包括骨质侵蚀或受累关

    节及其邻近部位有明确的骨质脱钙

    注:以上7 条满足4 条或4 条以上并排除其他关节炎即可诊断 RA

    炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病(系统性

    红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等)所致的关节炎相鉴别。

    31411 骨关节炎:该病为退行性骨关节病 ,发病年龄多在

    40岁以上 ,主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加

    重 ,可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿

    关节炎 ,尤其在远端指间关节出现赫伯登(Heberden)结节和

    近端指关节出现布夏尔(Bouchard)结节时易被视为滑膜炎。

    骨关节炎通常无游走性疼痛 ,大多数患者血沉正常 ,类风湿

    因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈

    唇样增生或骨疣形成。

    31412 痛风:慢性痛风性关节炎有时与类风湿关节炎相似 ,痛风性关节炎多见于中老年男性 ,常呈反复发作 ,好发部位

    为单侧第一跖趾关节或跗关节 ,也可侵犯膝、踝、肘、腕及手

    关节 ,急性发作时通常血尿酸水平增高 ,慢性痛风性关节炎

    可在关节和耳廓等部位出现痛风石。

    31413 银屑病关节炎:银屑病关节炎以手指或足趾远端关

    节受累为主 ,也可出现关节畸形 ,但 RF阴性 ,且伴有银屑病

    的皮肤或指甲病变 ......