止血与凝血功能检查.ppt
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参见附件(617KB)。
止血与凝血功能检查
正常的止血机制
> 血管壁(vessel wall)
> 血小板(platelet)
> 凝血系统 (coagulation system)
> 抗凝血系统 (anti-coagulation system)
> 纤维蛋白溶解系统 (fibrinolytic system)
1.血管壁
> 1). 血管壁的完整性
与血小板及vitC有关
炎症(免疫因素)可破坏其完整性
> 2). 其他：
管腔收缩；分泌、释放促凝物； 暴露内皮下胶原
2. 血小板在止血中起重要作用
> 1) 维持血管壁的完整性，毛细血管通透性
> 2) 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓
> 3) 释放活性物质，促进血小板聚集(ADP,ATP,PF4
等)，增强血管收缩(TXA2,5-HT等)
> 4) 提供膜磷脂表面(PF3)，提供凝血反应介质
> 5) 促使血块收缩(血栓收缩蛋白)，形成稳固血
栓
3. 凝血系统
? 12个经典因子I-XIII(FVI=Va)
高分子量激肽原(HMWK)和前激肽释放酶(PK)
? 除IV(Ca++)外，均为蛋白质。大多数由肝脏产生。FIII广泛存在。
? II、VII、IX、X 合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子
正常的止血机制 - 3个时相
血管破损后：
> 1 .血管收缩
> 2 .一期止血 - 血小板血栓
(血小板黏附、聚集于血管破损处)
> 3 .二期止血血浆凝固，纤维蛋白网加固血
小板血栓，(凝血系统启动，纤维蛋白生成)
(1)细胞抗凝机制:
单核-巨噬细胞吞噬清除凝血过程中的有关物质和产物
(2) 抗凝血酶系统：
* 抗凝血酶(Antithrombin,AT)
→ 灭活Ⅱ、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa；
体内最重要的抗凝物质，其抗凝作用占体内总抗凝血功能的50%-67%，在肝素介导下起作用。
* 肝素辅因子Ⅱ(Heparin cofactor Ⅱ, HCⅡ)→灭活Ⅱ，Ⅹa(肝素和硫酸皮肤素促进，>1000倍)
注意：病理性抗凝物
(3) 组织因子途径抑制物
Tissue Factor Pathway Inhibitor -TFPI
TFPI--抑制"TF-FⅦa"复合物和Ⅹa
? 原发性纤溶亢进：
- 凝血瀑布没有形成，无凝血酶生成，纤溶酶活性↑，导致纤溶亢进，纤维蛋白原被降解；
- FDP ↑
? 继发性纤溶亢进：
-继发于凝血酶生成后 ，有纤维蛋白单体生成及交联的纤维蛋白形成 ，而后发生的纤溶。
- FDP ↑,D-D二聚体↑
纤溶酶原激活过程
止、凝血功能的实验检查
止、凝血障碍出血性疾病
的发病机制
? 血管壁结构与功能异常
? 血小板质与量异常
? 凝血因子质与量异常
? 循环中抗凝物质增加
? 纤溶系统
? 综合因素
(一)血管壁/血小板检查
1.毛细血管抵抗力试验
(Capillary Resistance Test, CRT)
> [方法]血压计袖带上臂加压8min在前臂直径5cm 圆圈内计数新出血点
> [参考值]男性0-5个 女性0-10个
>10个为异常
> [意义] 本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用
出血点增多提示：毛细血管脆性、通透性?
常见于：①血管壁结构与功能异常 (vitC缺乏，遗传性毛细血管扩张症)
②血小板质与量异常
2、出血时间(Bleeding Time,BT)
> [方法] 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm 深，观察出血自然停止的时间
> [参考值]
Duke法1-3 min>4min为延长
Ivy 法2-6min >7min为延长
BT测定器法6.9±2.1min>9min为延长
> [临床意义]
主要反映血管壁和血小板的综合止血功能。
> BT延长见于：
? ①血小板减少；
? ②血小板功能异常(如血小板无力症)；
? ③VWD、DIC等；
? ④遗传性毛细血管扩张症；
? ⑤药物作用(Aspirin, 潘生丁)
其他有关血管方面的检测：
血管性血友病因子(抗原检测)
免疫火箭电泳法
减低：VWD
增高：血栓性疾病
3、血小板计数(plt count)
> [正常值](100-300)×109/L
> [临床意义] 血小板减少：
①血小板生成障碍：再障、急性白血病、MDS等；
②血小板破坏或消耗增加：ITP、 SLE、TTP、 DIC以及 药物、感染等
③血小板分布异常：脾大、脾亢
? 血小板增多
①一过性增多(反应性) ：急性大出血、溶血或脾切除术后,感染等。
②持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多等。
4.血块退缩试验
(Clot Retraction Test, CRT)
> [原理] 血小板的血栓收缩蛋白促使血凝块纤维蛋白网收缩，血清被挤出，血块体积缩小。
> [方法] 全血标本注入试管中，静置，观察析出的血清占原有全血量的百分比了解血块退缩的程度。
> [参考值]
? 30min-1h开始退缩
? 18h-24h 退缩完全：
? 析出的血清/全血量? 40-50%
> [意义]
? 主要用于血小板功能测定的初筛
? 退缩不良见于：
a)血小板功能异常或量?
b)纤维蛋白原严重减少
5. 血小板相关免疫球蛋白(pAIg)
测定方法：ELISA
pAIg增高：见于免疫性血小板减少紫癜(如ITP)；特异性不高
> 6血小板粘附、聚集功能检查
粘附：玻璃柱法
Plt粘附功能减低：血小板无力症，VWD等
聚集：比浊法.血小板聚集仪
Plt聚集功能减低：
1)血小板无力症
2)VWD(Plt对Ristocetin反应↓)
3) 服用抗血小板药物，如aspirin
(二)凝血/抗凝血功能检查
A筛选试验
> [原理与方法]
? XII因子活化剂 +Ca++ + 磷脂(代替PF3)启动血浆内原性凝血途径
? 观察血浆凝固时间(normal:32-43s，>正常对照10s为延长。)
> [意义]主要检测内凝途径凝血因子缺陷
? APTT延长见于：
* 3. 严重肝病、DIC.
* 4. 循环中抗凝物质增多
* 5.普通肝素应用的首选监测指标-使APTT延长1.5-2.5倍。(肝素通过AT抑制因子Ⅱ, Ⅸ, Ⅹ，Ⅺ, Ⅻ，内凝和共同途径)
2. 血浆凝血酶原时间
(Prothrombin Time; PT)
> [原理与方法]
? 血浆+ Ca+++TF→
血浆凝固
? 通过外源性凝血系统
? Normal:11-13s;应有正常对照，超过对照3s为延长
> [意义] 主要检测外凝途径凝血因子缺陷
> PT延长:
> 缩短：高凝状态(hypercoagulation state)
3. 血浆凝血酶时间(Thrombin Time TT)
原理：
? 血浆+凝血酶→纤维蛋白形成；(16-18s)
? 超过正常对照3s为延长。
? 临床意义
延长见于：
①低纤维蛋白原血症；
②异常纤维蛋白原血症；
③FDP ↑(FDP有抗凝血作用，DIC)
④血浆中存在肝素样抗凝物质
B 相关诊断试验
? 1、简易凝血活酶生成试验及纠正试验
* STGT原理(Simple Thromboplastin GenerationTest)
待测全血溶液(溶血)+正常基质血浆
(内源性凝血活酶) (含凝血酶原和纤维蛋白原)
→测定基质血浆凝固时间
* 检测内源性凝血系统凝血活酶生成有无障碍。
(X因子以上的凝血因子)
* 纠正试验原理：
STGT延长的全血溶液中分别加入
* Baso4吸附血浆(提供FVIII、XI、XII)，* 正常血清(提供FIX、XI、XII)，* 正常血浆(提供FVIII、IX、XI、XII)
* 观察凝血活酶生成是否纠正，以检查内源性凝血活酶生成缺陷的因子。
> STGT延长+Baso4吸附血浆→不能纠正：IX因子缺乏血友病B
> STGT延长+正常血清→不能纠正： VIII因子缺乏血友病A
> STGT延长+正常血浆→不能纠正→循环抗凝物
> Baso4吸附血浆或正常血清均能纠正STGT：XI缺乏
? 2. 血浆凝血因子VIII、IX、XI促凝活性分析
>I期法测定(从略)
? 3. AT, HCII 活性测定
> 发色底物法 (从略)
? 4. PC, PS 抗原含量测定
> 火箭免疫电泳，凝固法(从略)
5. 血浆纤维蛋白原(Fibrinogen)测定：
> [原理]凝血酶比浊法 , 双缩脲法
> [正常值]2-4克/L
> [临床意义]
? 降低：
①DIC
②纤溶亢进；
③严重肝病、低纤维蛋白原血症；
(三)纤溶系统检查
3. 血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验
(Plasma Procamine Paracoagulation Test, 3P试验 )
3P试验的意义
> 阳性：提示血中存在纤维蛋白单体、增多的FDP。
4. 血浆纤维蛋白(原)降解产物
Fibrin (ogen)Degradation Products, FDP
> 原理、方法："抗原-抗体"反应(乳胶凝集法)
> 临床意义：FDP↑见于DIC/原发性纤溶等
5.血浆D-二聚体
(D-Dimer,D-D)测定：
> 原理：抗原-抗体反应；
> 方法：乳胶凝集法
> 意义：交联的纤维蛋白的特异性标志
> 阳性→ 1. DIC(继发性纤溶亢进)
2. 血栓形成
原发性纤溶：阴性
止、凝血检查的选择和应用
1、 皮肤、粘膜自发性出血(出血点瘀斑)：
一期止血缺陷(血小板、血管)？
血小板计数 →血小板功能(或加BT 检查)
血管因素：直观，毛细血管脆性试验，
2、血小板正常/大面积瘀斑，皮下、深部、关节血肿
凝血功能 (二期止血缺陷)？
APTT↑ PT - → 内凝途径因子缺陷：血友病A,B,XI因子缺乏症循环中抗凝血因子(获得性血友病)
APTT - PT↑ → 外凝途径因子缺陷：遗传性VII因子缺乏症
(病理性抗凝物，较少见)
APTT↑ PT↑ → 共同途径因子缺乏(FX,V,II,I);DIC，肝病
抗凝剂治疗(病理性抗凝物，较少见)。
APTT - PT -→ XII因子缺乏
3、广泛出血：
血小板、血管壁、PT、APTT 正常
纤溶亢进所致出血？
TT, Fb FDP,D-D,3P，(原发纤溶少见，继发纤溶伴有PT、APTT异常)
若纤溶指标也正常
? 4. 广泛出血：
血小板↓PT、APTT ↑
纤溶亢进(Fb↓ FDP，D-D，3P 阳性)
CASE1
男，16岁，近两月反复双下肢对称性出血点，成批出现，可自行隐退。余正常。
CASE 2
? 1岁男孩，右膝关节肿痛1月入儿童医院，数次穿刺抽出红色液体，伴发热, 拟作膝关节镜。BR：WBC↑Hb↓Plt-
CASE 3
? 30岁女性，诊断SLE2年。近两月反复多处皮下血肿，Plt、APTT，PT、纤维蛋白原正常。FDP、D-D、3P正常。
? 外院诊断：血管瘤？狼疮样抗凝物？......（后略) ......
止血与凝血功能检查
正常的止血机制
> 血管壁(vessel wall)
> 血小板(platelet)
> 凝血系统 (coagulation system)
> 抗凝血系统 (anti-coagulation system)
> 纤维蛋白溶解系统 (fibrinolytic system)
1.血管壁
> 1). 血管壁的完整性
与血小板及vitC有关
炎症(免疫因素)可破坏其完整性
> 2). 其他：
管腔收缩；分泌、释放促凝物； 暴露内皮下胶原
2. 血小板在止血中起重要作用
> 1) 维持血管壁的完整性，毛细血管通透性
> 2) 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓
> 3) 释放活性物质，促进血小板聚集(ADP,ATP,PF4
等)，增强血管收缩(TXA2,5-HT等)
> 4) 提供膜磷脂表面(PF3)，提供凝血反应介质
> 5) 促使血块收缩(血栓收缩蛋白)，形成稳固血
栓
3. 凝血系统
? 12个经典因子I-XIII(FVI=Va)
高分子量激肽原(HMWK)和前激肽释放酶(PK)
? 除IV(Ca++)外，均为蛋白质。大多数由肝脏产生。FIII广泛存在。
? II、VII、IX、X 合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子
正常的止血机制 - 3个时相
血管破损后：
> 1 .血管收缩
> 2 .一期止血 - 血小板血栓
(血小板黏附、聚集于血管破损处)
> 3 .二期止血血浆凝固，纤维蛋白网加固血
小板血栓，(凝血系统启动，纤维蛋白生成)
(1)细胞抗凝机制:
单核-巨噬细胞吞噬清除凝血过程中的有关物质和产物
(2) 抗凝血酶系统：
* 抗凝血酶(Antithrombin,AT)
→ 灭活Ⅱ、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa；
体内最重要的抗凝物质，其抗凝作用占体内总抗凝血功能的50%-67%，在肝素介导下起作用。
* 肝素辅因子Ⅱ(Heparin cofactor Ⅱ, HCⅡ)→灭活Ⅱ，Ⅹa(肝素和硫酸皮肤素促进，>1000倍)
注意：病理性抗凝物
(3) 组织因子途径抑制物
Tissue Factor Pathway Inhibitor -TFPI
TFPI--抑制"TF-FⅦa"复合物和Ⅹa
? 原发性纤溶亢进：
- 凝血瀑布没有形成，无凝血酶生成，纤溶酶活性↑，导致纤溶亢进，纤维蛋白原被降解；
- FDP ↑
? 继发性纤溶亢进：
-继发于凝血酶生成后 ，有纤维蛋白单体生成及交联的纤维蛋白形成 ，而后发生的纤溶。
- FDP ↑,D-D二聚体↑
纤溶酶原激活过程
止、凝血功能的实验检查
止、凝血障碍出血性疾病
的发病机制
? 血管壁结构与功能异常
? 血小板质与量异常
? 凝血因子质与量异常
? 循环中抗凝物质增加
? 纤溶系统
? 综合因素
(一)血管壁/血小板检查
1.毛细血管抵抗力试验
(Capillary Resistance Test, CRT)
> [方法]血压计袖带上臂加压8min在前臂直径5cm 圆圈内计数新出血点
> [参考值]男性0-5个 女性0-10个
>10个为异常
> [意义] 本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用
出血点增多提示：毛细血管脆性、通透性?
常见于：①血管壁结构与功能异常 (vitC缺乏，遗传性毛细血管扩张症)
②血小板质与量异常
2、出血时间(Bleeding Time,BT)
> [方法] 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm 深，观察出血自然停止的时间
> [参考值]
Duke法1-3 min>4min为延长
Ivy 法2-6min >7min为延长
BT测定器法6.9±2.1min>9min为延长
> [临床意义]
主要反映血管壁和血小板的综合止血功能。
> BT延长见于：
? ①血小板减少；
? ②血小板功能异常(如血小板无力症)；
? ③VWD、DIC等；
? ④遗传性毛细血管扩张症；
? ⑤药物作用(Aspirin, 潘生丁)
其他有关血管方面的检测：
血管性血友病因子(抗原检测)
免疫火箭电泳法
减低：VWD
增高：血栓性疾病
3、血小板计数(plt count)
> [正常值](100-300)×109/L
> [临床意义] 血小板减少：
①血小板生成障碍：再障、急性白血病、MDS等；
②血小板破坏或消耗增加：ITP、 SLE、TTP、 DIC以及 药物、感染等
③血小板分布异常：脾大、脾亢
? 血小板增多
①一过性增多(反应性) ：急性大出血、溶血或脾切除术后,感染等。
②持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多等。
4.血块退缩试验
(Clot Retraction Test, CRT)
> [原理] 血小板的血栓收缩蛋白促使血凝块纤维蛋白网收缩，血清被挤出，血块体积缩小。
> [方法] 全血标本注入试管中，静置，观察析出的血清占原有全血量的百分比了解血块退缩的程度。
> [参考值]
? 30min-1h开始退缩
? 18h-24h 退缩完全：
? 析出的血清/全血量? 40-50%
> [意义]
? 主要用于血小板功能测定的初筛
? 退缩不良见于：
a)血小板功能异常或量?
b)纤维蛋白原严重减少
5. 血小板相关免疫球蛋白(pAIg)
测定方法：ELISA
pAIg增高：见于免疫性血小板减少紫癜(如ITP)；特异性不高
> 6血小板粘附、聚集功能检查
粘附：玻璃柱法
Plt粘附功能减低：血小板无力症，VWD等
聚集：比浊法.血小板聚集仪
Plt聚集功能减低：
1)血小板无力症
2)VWD(Plt对Ristocetin反应↓)
3) 服用抗血小板药物，如aspirin
(二)凝血/抗凝血功能检查
A筛选试验
> [原理与方法]
? XII因子活化剂 +Ca++ + 磷脂(代替PF3)启动血浆内原性凝血途径
? 观察血浆凝固时间(normal:32-43s，>正常对照10s为延长。)
> [意义]主要检测内凝途径凝血因子缺陷
? APTT延长见于：
* 3. 严重肝病、DIC.
* 4. 循环中抗凝物质增多
* 5.普通肝素应用的首选监测指标-使APTT延长1.5-2.5倍。(肝素通过AT抑制因子Ⅱ, Ⅸ, Ⅹ，Ⅺ, Ⅻ，内凝和共同途径)
2. 血浆凝血酶原时间
(Prothrombin Time; PT)
> [原理与方法]
? 血浆+ Ca+++TF→
血浆凝固
? 通过外源性凝血系统
? Normal:11-13s;应有正常对照，超过对照3s为延长
> [意义] 主要检测外凝途径凝血因子缺陷
> PT延长:
> 缩短：高凝状态(hypercoagulation state)
3. 血浆凝血酶时间(Thrombin Time TT)
原理：
? 血浆+凝血酶→纤维蛋白形成；(16-18s)
? 超过正常对照3s为延长。
? 临床意义
延长见于：
①低纤维蛋白原血症；
②异常纤维蛋白原血症；
③FDP ↑(FDP有抗凝血作用，DIC)
④血浆中存在肝素样抗凝物质
B 相关诊断试验
? 1、简易凝血活酶生成试验及纠正试验
* STGT原理(Simple Thromboplastin GenerationTest)
待测全血溶液(溶血)+正常基质血浆
(内源性凝血活酶) (含凝血酶原和纤维蛋白原)
→测定基质血浆凝固时间
* 检测内源性凝血系统凝血活酶生成有无障碍。
(X因子以上的凝血因子)
* 纠正试验原理：
STGT延长的全血溶液中分别加入
* Baso4吸附血浆(提供FVIII、XI、XII)，* 正常血清(提供FIX、XI、XII)，* 正常血浆(提供FVIII、IX、XI、XII)
* 观察凝血活酶生成是否纠正，以检查内源性凝血活酶生成缺陷的因子。
> STGT延长+Baso4吸附血浆→不能纠正：IX因子缺乏血友病B
> STGT延长+正常血清→不能纠正： VIII因子缺乏血友病A
> STGT延长+正常血浆→不能纠正→循环抗凝物
> Baso4吸附血浆或正常血清均能纠正STGT：XI缺乏
? 2. 血浆凝血因子VIII、IX、XI促凝活性分析
>I期法测定(从略)
? 3. AT, HCII 活性测定
> 发色底物法 (从略)
? 4. PC, PS 抗原含量测定
> 火箭免疫电泳，凝固法(从略)
5. 血浆纤维蛋白原(Fibrinogen)测定：
> [原理]凝血酶比浊法 , 双缩脲法
> [正常值]2-4克/L
> [临床意义]
? 降低：
①DIC
②纤溶亢进；
③严重肝病、低纤维蛋白原血症；
(三)纤溶系统检查
3. 血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验
(Plasma Procamine Paracoagulation Test, 3P试验 )
3P试验的意义
> 阳性：提示血中存在纤维蛋白单体、增多的FDP。
4. 血浆纤维蛋白(原)降解产物
Fibrin (ogen)Degradation Products, FDP
> 原理、方法："抗原-抗体"反应(乳胶凝集法)
> 临床意义：FDP↑见于DIC/原发性纤溶等
5.血浆D-二聚体
(D-Dimer,D-D)测定：
> 原理：抗原-抗体反应；
> 方法：乳胶凝集法
> 意义：交联的纤维蛋白的特异性标志
> 阳性→ 1. DIC(继发性纤溶亢进)
2. 血栓形成
原发性纤溶：阴性
止、凝血检查的选择和应用
1、 皮肤、粘膜自发性出血(出血点瘀斑)：
一期止血缺陷(血小板、血管)？
血小板计数 →血小板功能(或加BT 检查)
血管因素：直观，毛细血管脆性试验，
2、血小板正常/大面积瘀斑，皮下、深部、关节血肿
凝血功能 (二期止血缺陷)？
APTT↑ PT - → 内凝途径因子缺陷：血友病A,B,XI因子缺乏症循环中抗凝血因子(获得性血友病)
APTT - PT↑ → 外凝途径因子缺陷：遗传性VII因子缺乏症
(病理性抗凝物，较少见)
APTT↑ PT↑ → 共同途径因子缺乏(FX,V,II,I);DIC，肝病
抗凝剂治疗(病理性抗凝物，较少见)。
APTT - PT -→ XII因子缺乏
3、广泛出血：
血小板、血管壁、PT、APTT 正常
纤溶亢进所致出血？
TT, Fb FDP,D-D,3P，(原发纤溶少见，继发纤溶伴有PT、APTT异常)
若纤溶指标也正常
? 4. 广泛出血：
血小板↓PT、APTT ↑
纤溶亢进(Fb↓ FDP，D-D，3P 阳性)
CASE1
男，16岁，近两月反复双下肢对称性出血点，成批出现，可自行隐退。余正常。
CASE 2
? 1岁男孩，右膝关节肿痛1月入儿童医院，数次穿刺抽出红色液体，伴发热, 拟作膝关节镜。BR：WBC↑Hb↓Plt-
CASE 3
? 30岁女性，诊断SLE2年。近两月反复多处皮下血肿，Plt、APTT，PT、纤维蛋白原正常。FDP、D-D、3P正常。
? 外院诊断：血管瘤？狼疮样抗凝物？......（后略) ......
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