PCOS促排卵治疗的进展.ppt
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参见附件(3125kb)。
PCOS促排卵治疗的进展
北京大学第三医院妇产科
乔杰
2007年7月，昆明
PCOS历史
* 1721年， Vallisneri发现一个年轻的农妇，中等肥胖合并不孕, 手术中发现双卵巢大 ，表面不平，像鸽子蛋一样色白且发亮
* 1844 年，Chereau 也发现了卵巢硬化性改变
* 1935年， Stein and Leventhal发现 7 例妇女，闭经、多毛合并有卵巢增大、多囊样变且包膜厚
争论焦点：
* 病因
* 诊断
* 治疗
Update on PCOS
PCOS诊断标准(2003年鹿特丹)
ESHRE-ASRM guidelines
> 排卵稀发或无排卵
> 高雄的临床和/或生化证据
> 卵巢多囊样改变，至少一侧有12个或12个以上直径2-9mm的小卵泡或卵巢体积大于10cc
> 任意2项
> 除外(垂体泌乳素瘤，先天肾上腺增生症，雄激素分泌肿瘤，cushing综合征等)
Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to PCOS. Hum Reprod 2004; 19: 41-7
2006年AES(Androgen Excess Society)标准
* 多毛及/或高雄激素血症
* 稀发排卵或无排卵及/或多囊卵巢
* 排除其它雄激素过多的相关疾病及产生雄激素的肿瘤、高泌乳素血症、严重的胰岛素抵抗综合征、分泌雄激素的肿瘤、甲状腺功能异常等
* 新标准尚有争议
* 没有考虑到有PCOS的形态学证据但没有月
经不规则或高雄激素血症证据的患者
* 新的诊断标准使PCOS诊断人群增加约20%
分型诊断？？？
* 高雄激素亚型
* 胰岛素抵抗亚型
* 胰岛素抵抗不作为诊断的标准
* LH/FSH≥2
* 不作为PCOS诊断标准，单次测定LH/FSH
* 几乎没有诊断敏感性，测几次？
* 关于PCOS的治疗无统一标准，治疗较混乱
* 治疗的安全性及健康效价比
* 迫切需要制定新的治疗规范(一线、二线、三线)
中华医学会妇产科分会内分泌学组
多囊卵巢综合征诊断重庆共识
* 专家会议推荐现阶段采用2003 年鹿特丹标准
* 待国内流行病学调查和相关研究有了初步结果，再斟酌是否对此诊断标准进行修正
PCOS治疗目的
* 有生育要求者：促排卵
* 无生育要求者：
- 治疗月经紊乱
- 治疗高雄激素表现
- 预防远期并发症
? 子宫内膜癌
? 胰岛素抵抗和代谢紊乱性疾病：II型糖尿病、CHD
PCOS促排卵治疗
改 变 生 活 方 式
* 改变生活方式-通过运动，减少热量摄入来
减轻体重。 至关重要
* 但PCOS患者更希望得到BABY
* NIH建议首要的医学干预应是促排卵治疗
ART作为三线治疗方案
减轻体重对PCOS 的影响
-RCT研究
促 排 卵 治 疗
Cortinez等使用LE进行促排卵的比较实验发现：
* 在使用LE促排周期， 排卵的数目和成熟卵泡的直径明显大于自然周期。
* 月经周期第7天血雌激素水平明显降低， 排卵前和分泌中期血清中的雌激素水平则无差别。
* 内膜厚度与自然周期相比无差别， 但子宫内膜表面出现了更为丰富的吞饮泡， 认为吞饮泡是子宫内膜种植窗的标志和启动信号
[Cortinez A, Fertility and Sterility, 2005]
来曲唑与CC促排卵
效果的比较(PCOS妇女)
来曲唑 与CC促排卵周期
生殖激素 的比较(PCOS妇女)
来曲唑 与CC促排卵
效果的比较(有排卵妇女)
来曲唑与CC的促排卵
效果的比较(有排卵妇女)
* Casper et al 对911例应用Letrozole 和CC治疗后分娩的婴儿进行检查
* 先天畸形和染色体异常发生率
* 两组没有差别(年龄匹配后)
Letrozole 组112例无异常发生
自然妊娠94例中3例异常
CC组271例中7例异常
患者及分组
多胎妊娠
妊娠丢失及活婴分娩
手 术 治 疗
手术治疗-较应用Gn相比
* 无需监测
* 无OHSS风险
* 多胎妊娠率低
* 费用低
* 耗时较长
* 指征：不孕时间小于3年
术前LH>10IU/L
腹腔镜卵巢打孔术
Electrocautery (E) vs FSH
E FSH
Ovulation rate 7168
Miscarriage rate 2140
Live birth rate 38 21
Drilling vs GNtropins (Cochrane)
腹腔镜打孔治疗无排卵
* 6-12 月或3-6个周期后
累积妊娠率
* 激光 vs 打孔： nd
* 单侧vs 双侧：nd
* 影响卵巢：nd
* 流产 33 vs 20%：ns
* 多胎妊娠率：0 vs 10%*
治疗的经济负担评估
* 年龄20-39岁, 不孕一年 ......
PCOS促排卵治疗的进展
北京大学第三医院妇产科
乔杰
2007年7月，昆明
PCOS历史
* 1721年， Vallisneri发现一个年轻的农妇，中等肥胖合并不孕, 手术中发现双卵巢大 ，表面不平，像鸽子蛋一样色白且发亮
* 1844 年，Chereau 也发现了卵巢硬化性改变
* 1935年， Stein and Leventhal发现 7 例妇女，闭经、多毛合并有卵巢增大、多囊样变且包膜厚
争论焦点：
* 病因
* 诊断
* 治疗
Update on PCOS
PCOS诊断标准(2003年鹿特丹)
ESHRE-ASRM guidelines
> 排卵稀发或无排卵
> 高雄的临床和/或生化证据
> 卵巢多囊样改变，至少一侧有12个或12个以上直径2-9mm的小卵泡或卵巢体积大于10cc
> 任意2项
> 除外(垂体泌乳素瘤，先天肾上腺增生症，雄激素分泌肿瘤，cushing综合征等)
Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to PCOS. Hum Reprod 2004; 19: 41-7
2006年AES(Androgen Excess Society)标准
* 多毛及/或高雄激素血症
* 稀发排卵或无排卵及/或多囊卵巢
* 排除其它雄激素过多的相关疾病及产生雄激素的肿瘤、高泌乳素血症、严重的胰岛素抵抗综合征、分泌雄激素的肿瘤、甲状腺功能异常等
* 新标准尚有争议
* 没有考虑到有PCOS的形态学证据但没有月
经不规则或高雄激素血症证据的患者
* 新的诊断标准使PCOS诊断人群增加约20%
分型诊断？？？
* 高雄激素亚型
* 胰岛素抵抗亚型
* 胰岛素抵抗不作为诊断的标准
* LH/FSH≥2
* 不作为PCOS诊断标准，单次测定LH/FSH
* 几乎没有诊断敏感性，测几次？
* 关于PCOS的治疗无统一标准，治疗较混乱
* 治疗的安全性及健康效价比
* 迫切需要制定新的治疗规范(一线、二线、三线)
中华医学会妇产科分会内分泌学组
多囊卵巢综合征诊断重庆共识
* 专家会议推荐现阶段采用2003 年鹿特丹标准
* 待国内流行病学调查和相关研究有了初步结果，再斟酌是否对此诊断标准进行修正
PCOS治疗目的
* 有生育要求者：促排卵
* 无生育要求者：
- 治疗月经紊乱
- 治疗高雄激素表现
- 预防远期并发症
? 子宫内膜癌
? 胰岛素抵抗和代谢紊乱性疾病：II型糖尿病、CHD
PCOS促排卵治疗
改 变 生 活 方 式
* 改变生活方式-通过运动，减少热量摄入来
减轻体重。 至关重要
* 但PCOS患者更希望得到BABY
* NIH建议首要的医学干预应是促排卵治疗
ART作为三线治疗方案
减轻体重对PCOS 的影响
-RCT研究
促 排 卵 治 疗
Cortinez等使用LE进行促排卵的比较实验发现：
* 在使用LE促排周期， 排卵的数目和成熟卵泡的直径明显大于自然周期。
* 月经周期第7天血雌激素水平明显降低， 排卵前和分泌中期血清中的雌激素水平则无差别。
* 内膜厚度与自然周期相比无差别， 但子宫内膜表面出现了更为丰富的吞饮泡， 认为吞饮泡是子宫内膜种植窗的标志和启动信号
[Cortinez A, Fertility and Sterility, 2005]
来曲唑与CC促排卵
效果的比较(PCOS妇女)
来曲唑 与CC促排卵周期
生殖激素 的比较(PCOS妇女)
来曲唑 与CC促排卵
效果的比较(有排卵妇女)
来曲唑与CC的促排卵
效果的比较(有排卵妇女)
* Casper et al 对911例应用Letrozole 和CC治疗后分娩的婴儿进行检查
* 先天畸形和染色体异常发生率
* 两组没有差别(年龄匹配后)
Letrozole 组112例无异常发生
自然妊娠94例中3例异常
CC组271例中7例异常
患者及分组
多胎妊娠
妊娠丢失及活婴分娩
手 术 治 疗
手术治疗-较应用Gn相比
* 无需监测
* 无OHSS风险
* 多胎妊娠率低
* 费用低
* 耗时较长
* 指征：不孕时间小于3年
术前LH>10IU/L
腹腔镜卵巢打孔术
Electrocautery (E) vs FSH
E FSH
Ovulation rate 7168
Miscarriage rate 2140
Live birth rate 38 21
Drilling vs GNtropins (Cochrane)
腹腔镜打孔治疗无排卵
* 6-12 月或3-6个周期后
累积妊娠率
* 激光 vs 打孔： nd
* 单侧vs 双侧：nd
* 影响卵巢：nd
* 流产 33 vs 20%：ns
* 多胎妊娠率：0 vs 10%*
治疗的经济负担评估
* 年龄20-39岁, 不孕一年 ......
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