心肌梗死指南.ppt
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参见附件(177kb)。
ACC/AHA急性心肌梗死
诊断与治疗指南
ACC/AHA实用指南工作组(急性心肌梗死治疗委员会)报告
AMI发病状况
? 美国患AMI 90万/年，其中22.5万人死亡。至少50%死于症状发作后1h内和到达急诊科之前。
? 2000年1月1日～2001年12月31日期间，上海市住院期间死亡率为15. 2%
* I 类 :指那些已证实和 (或 )一致公认有益、有用和有效的操作和治疗 ;
* II类 :指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗 ;
> IIa类 :有关证据和 (或 )观点倾向于有用和 (或 )有效 ;
> IIb类 :有关证据和 (或 )观点尚不能充分说明有用和 (或 )有效 ;
* III类 :指那些已证实和一致公认无用和 (或 )无效 ,并对有些病例可能有害的操作和治疗。
诊断与危险性评估
目 标
? 急诊科对疑诊AMI的患者应争取在 10 min内完成临床检查 ,描记18导联心电图 (常规12导联加V7～V9、V3R～V5R)并进行分析 ;
? 对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术 (PTCA)。
WHO急性心肌梗死定义
? 缺血性胸痛临床病史：75%AMI表现胸痛。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 ,而老年人更多地表现为呼吸困难。
? ECG系列变化：ST段抬高对诊断AMI的特异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50%病人不表现ST抬高。
? 血清心肌标志物的升高与降低。
AMI的血清心肌标记物及其检测时间
心肌梗死的重新定义
心肌缺血引起的所有大小的心肌坏死均应定义为梗死。
采用不同技术检查时的心肌梗死定义
病 理 学
? 心肌梗死后6小时后，尸检或显微镜下才能作出诊断。
? 受累范围内所有心肌细胞发生完全性坏死，至少需要4～6小时。
? 病理学范畴描述：
Acute: 心肌细胞坏死伴多形白细胞浸润(>6h)；
Healing: 出现单核细胞和成纤维细胞；
Healed: 疤痕组织，没有细胞浸润。
根据范围大小对梗死灶分类
? 显微镜下梗死(局灶性坏死)
? 小面积梗死(<左心室的10%)
? 中面积梗死(左心室的10～30%)
? 大面积梗死(>左心室的30%)
心肌坏死的生化标志物
? 心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100%，同时其敏感性高。
? 如果不能测定心脏肌钙蛋白，最佳的替代方法就是测定CK-MB。
心电图检查
影像检查
? 超声心动图诊断AMI的阳性预测价值50%
? SPECT的阳性预测价值也不高
? 阴性预测价值95～98%
特殊临床背景的心肌梗死
? 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)
? 心脏外科手术
心肌梗死定义：急性、进展性或新近心肌梗死的标准
满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或新近心肌梗死。
1)新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降(肌钙蛋白)，或迅速上升与回落(CK-MB)，同时至少具有下列一项：
? 缺血症状
? 心电图病理性Q波
? 心电图提示缺血(ST抬高或压低)或
? 冠状动脉介入治疗
? AMI的病理学证据。
急 诊 治 疗
常规措施(氧、硝酸甘油、阿斯匹林)
建议
I类
? 在所有急性缺血病人，应给氧、建立静脉通道、持续ECG监测。
? 对所有拟诊急性缺血性胸痛病人，在到达急诊科10min内必须作一份ECG并予以解释。
氧
建议
I类
? 严重肺充血。
? 动脉氧饱和度低(SaO2<90%)
IIa类
在无并发症的AMI病人，入院后2～3h常规应用。
IIb类
在无并发症的AMI病人，常规应用3～6小时以上。
静脉应用硝酸甘油
I类
? 在AMI并且有CHF、大面积前壁梗死、持续性缺氧或高血压的病人发病后前24～48小时。
? 在有复发性心绞痛或持续性肺充血的病人连续使用48小时以上。
IIa类 无
IIb类
? 在AMI但无低血压、心动过缓或心动过速病人用于前24～48小时。
? 在大面积MI或有并发症的MI病人连续使用48小时以上(可口服替代)
III类
收缩压<90mmHg，或严重心动过缓(<50bpm)的病人。
阿斯匹林
I类
AMI第一天予阿斯匹林160~325mg，以后每天使用同样剂量。
IIb类
如果阿斯匹林过敏，或如果病人对阿斯匹林无效，其他抗血小板药物如双嘧达莫、噻氯匹啶、氯吡格雷可以替代。
溶栓治疗
I类
? ST抬高(两个或以上相邻导联抬高0.1mV以上)，时间<12小时，年龄<75岁。
? 束支传导阻滞和提示AMI的病史。
IIa类
ST抬高，年龄>75岁。
IIb类
? ST抬高，时间12～24小时。
? 就诊时收缩压>180mmHg和舒张压>110mmHg伴高危MI。
III类
? ST抬高，时间>24小时，缺血性胸痛消失。
? 仅有ST压低。
溶栓治疗的适应证(中华医学会)
? 两个或以上相邻导联ST段抬高 (胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV)，或提示AMI史伴LBBB (影响ST段分析 )，起病时间<12h，年龄<75岁(ACC/AHA I类)。对前壁AMI、低血压(SBP<100mmHg)或心率增快(>100次 /min)患者治疗意义更大；
? ST段抬高，年龄≥75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。尽管研究表明 ,对年龄≥75岁的患者溶栓治疗降低死亡率的程度低于 75岁以下患者，治疗相对益处降低，但对年龄≥75岁的AMI患者溶栓治疗每1000例患者仍可多挽救10人生命 ......
ACC/AHA急性心肌梗死
诊断与治疗指南
ACC/AHA实用指南工作组(急性心肌梗死治疗委员会)报告
AMI发病状况
? 美国患AMI 90万/年，其中22.5万人死亡。至少50%死于症状发作后1h内和到达急诊科之前。
? 2000年1月1日～2001年12月31日期间，上海市住院期间死亡率为15. 2%
* I 类 :指那些已证实和 (或 )一致公认有益、有用和有效的操作和治疗 ;
* II类 :指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗 ;
> IIa类 :有关证据和 (或 )观点倾向于有用和 (或 )有效 ;
> IIb类 :有关证据和 (或 )观点尚不能充分说明有用和 (或 )有效 ;
* III类 :指那些已证实和一致公认无用和 (或 )无效 ,并对有些病例可能有害的操作和治疗。
诊断与危险性评估
目 标
? 急诊科对疑诊AMI的患者应争取在 10 min内完成临床检查 ,描记18导联心电图 (常规12导联加V7～V9、V3R～V5R)并进行分析 ;
? 对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术 (PTCA)。
WHO急性心肌梗死定义
? 缺血性胸痛临床病史：75%AMI表现胸痛。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 ,而老年人更多地表现为呼吸困难。
? ECG系列变化：ST段抬高对诊断AMI的特异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50%病人不表现ST抬高。
? 血清心肌标志物的升高与降低。
AMI的血清心肌标记物及其检测时间
心肌梗死的重新定义
心肌缺血引起的所有大小的心肌坏死均应定义为梗死。
采用不同技术检查时的心肌梗死定义
病 理 学
? 心肌梗死后6小时后，尸检或显微镜下才能作出诊断。
? 受累范围内所有心肌细胞发生完全性坏死，至少需要4～6小时。
? 病理学范畴描述：
Acute: 心肌细胞坏死伴多形白细胞浸润(>6h)；
Healing: 出现单核细胞和成纤维细胞；
Healed: 疤痕组织，没有细胞浸润。
根据范围大小对梗死灶分类
? 显微镜下梗死(局灶性坏死)
? 小面积梗死(<左心室的10%)
? 中面积梗死(左心室的10～30%)
? 大面积梗死(>左心室的30%)
心肌坏死的生化标志物
? 心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100%，同时其敏感性高。
? 如果不能测定心脏肌钙蛋白，最佳的替代方法就是测定CK-MB。
心电图检查
影像检查
? 超声心动图诊断AMI的阳性预测价值50%
? SPECT的阳性预测价值也不高
? 阴性预测价值95～98%
特殊临床背景的心肌梗死
? 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)
? 心脏外科手术
心肌梗死定义：急性、进展性或新近心肌梗死的标准
满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或新近心肌梗死。
1)新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降(肌钙蛋白)，或迅速上升与回落(CK-MB)，同时至少具有下列一项：
? 缺血症状
? 心电图病理性Q波
? 心电图提示缺血(ST抬高或压低)或
? 冠状动脉介入治疗
? AMI的病理学证据。
急 诊 治 疗
常规措施(氧、硝酸甘油、阿斯匹林)
建议
I类
? 在所有急性缺血病人，应给氧、建立静脉通道、持续ECG监测。
? 对所有拟诊急性缺血性胸痛病人，在到达急诊科10min内必须作一份ECG并予以解释。
氧
建议
I类
? 严重肺充血。
? 动脉氧饱和度低(SaO2<90%)
IIa类
在无并发症的AMI病人，入院后2～3h常规应用。
IIb类
在无并发症的AMI病人，常规应用3～6小时以上。
静脉应用硝酸甘油
I类
? 在AMI并且有CHF、大面积前壁梗死、持续性缺氧或高血压的病人发病后前24～48小时。
? 在有复发性心绞痛或持续性肺充血的病人连续使用48小时以上。
IIa类 无
IIb类
? 在AMI但无低血压、心动过缓或心动过速病人用于前24～48小时。
? 在大面积MI或有并发症的MI病人连续使用48小时以上(可口服替代)
III类
收缩压<90mmHg，或严重心动过缓(<50bpm)的病人。
阿斯匹林
I类
AMI第一天予阿斯匹林160~325mg，以后每天使用同样剂量。
IIb类
如果阿斯匹林过敏，或如果病人对阿斯匹林无效，其他抗血小板药物如双嘧达莫、噻氯匹啶、氯吡格雷可以替代。
溶栓治疗
I类
? ST抬高(两个或以上相邻导联抬高0.1mV以上)，时间<12小时，年龄<75岁。
? 束支传导阻滞和提示AMI的病史。
IIa类
ST抬高，年龄>75岁。
IIb类
? ST抬高，时间12～24小时。
? 就诊时收缩压>180mmHg和舒张压>110mmHg伴高危MI。
III类
? ST抬高，时间>24小时，缺血性胸痛消失。
? 仅有ST压低。
溶栓治疗的适应证(中华医学会)
? 两个或以上相邻导联ST段抬高 (胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV)，或提示AMI史伴LBBB (影响ST段分析 )，起病时间<12h，年龄<75岁(ACC/AHA I类)。对前壁AMI、低血压(SBP<100mmHg)或心率增快(>100次 /min)患者治疗意义更大；
? ST段抬高，年龄≥75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。尽管研究表明 ,对年龄≥75岁的患者溶栓治疗降低死亡率的程度低于 75岁以下患者，治疗相对益处降低，但对年龄≥75岁的AMI患者溶栓治疗每1000例患者仍可多挽救10人生命 ......
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