上消化道出血的鉴别诊断与处理原则.ppt
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上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则
第二临床医学院普外一科
胡占良
上消化道与下消化道
? 解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道。
? 外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。
上消化道出血
? 在成人如果一次出血量在800ml以上，占循环血量的20%，出现休克体征者称为大出血。
? 在成人如果一次出血量小于在800ml，小于循环血量的20%，不出现休克体征者称为消化道出血。
? 消化道出血的临床表现：呕血或黑便。
上消化道大出血的病因
? 胃十二指肠潰疡
? 门静脉高压症
? 出血性胃炎
? 肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤
? 胃癌症
胃十二指肠潰疡
? 占50%，其中3/4是十二指肠潰疡，多为慢性潰疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。
? 出血的严重程度取决于被腐蚀的血管：静脉出血较为缓慢；动脉出血则呈搏动性喷射。
? 如在潰疡基底看到出血的血管，常预示出血不易自止或易反复发作。
胃潰疡X线
门静脉高压症
? 约占25%，是危及生命的上消化道大出血最常见的病因。
? 食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤，也易被反流的胃液所腐蚀；在突然门静脉压力增高时导致曲中静脉破裂，发生难以自止的大出血。
? 出血很突然，多表现为大量呕吐鲜血。
门静脉高压症X线
出血性胃炎
? 约占5%，多有酗酒，服用非甾体抗炎药物如消炎痛、阿司匹林等，或肾上腺皮质激素药物史；
? 可发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤以后；
? 表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，可导致大出血。
出血性胃炎内窥镜
胆道出血
? 各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，称胆道出血。
? 最常见的病因是肝外伤，其他有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染等。
? 胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。
肝脓肿CT
胃癌
? 约占2%~4%，癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或潰疡，侵蚀血管引起大出血；
? 黑便比呕血更常见；
胃癌X线
临床分析=诊断
? 上消化道出血时的情况
? 病史
? 体检
? 化验检查
一.上消化道出血时的表现
? 决定临床表现的因素：
1.出血的速度和出血量的大小
2.出血的部位
出血部位分区
? (1).胃底或食管
? (2)胃和十二指肠球部
? (3)球部以下的十二指肠和空肠上段
食管或胃底出血的特点
? 病情急,来势凶猛,一次出血量常达500-1000ml,可引起休克.
? 临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少.
? 常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血.
胃和十二指肠球部出血的特点
? 病情较急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少.
? 临床上可以呕血为主,也可以便血为主.
? 经过积极的非手术疗法多可止血,但日后可再出血.
球部以下出血特点
? 一般量不多,一次为200-300ml,很少引起休克.
? 临床上表现以便血为主.
? 采用积极的非手术疗法后,出血暂时停止,但常呈周期性发作,间隔期一般为1-2周.
病史询问
? 诊断明确的有:
(1).有典型潰疡病史,或过去曾经X线检查证明有胃十二指肠潰疡的病人;
(2).有肝炎或血吸虫病史,或过去曾经X线检查证明有食管静脉曲张的病人;
? (3)进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤；
病史询问
? 诊断困难的有:
(1).10%--15%胃十二指肠潰疡出血的病人没有潰疡病史;
(2).许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史；
(3)有门静脉高压症和上消化道出血的病人，约1/4的出血原因并非是曲张的静脉，可能是潰疡病或门静脉高压性胃病；
体格检查
? 如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。
? 如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血。
化验检查
? 血象
? 肝功能试验
? 凝血功能
? 血生化
? 血氨测定
? 溴磺酞钠试验
化验意义
氮质血症
? 上消化道出血量
? 肾功能损害严重程度
少见原因：
? 食管裂孔疝
? 胃息肉
? 胃壁动脉瘤
? 贲门粘膜撕裂综合症
临床上少见情况：
? 临床上没有症状的潰疡大多是十二指肠潰疡；
? 门静脉高压症，食管静脉曲张不明显，也没有肝硬变的明显体征；
? 出血性胃炎；
? 无症状的早期胃癌，大多由小弯潰疡转变而来。
辅助检查
? 鼻胃管或三腔管的检查
? X线钡餐检查
? 纤维胃十二指肠镜检查
? 选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影
? 核素检查
鼻胃管吸引
? 如鼻胃管放至食管与胃交界处，经管注入少量等渗盐水，轻轻抽吸，如有血液，说明出血来自食管或胃；
? 如导管进入胃中，抽出清亮胃液，表明出血部位位于胃以下的消化道；
? 如抽出清亮的胆汁，可以排除出血在十二指肠的近端；
处理
? 初步处理
? 病因处理
? 剖腹探查
一.初步处理
? 抗休克治疗
? 止血治疗--非手术疗法
抗休克治疗
? 监测：(1)每15--30分钟测定血压、脉率，并观察周围循环情况；
? (2)留置尿管测每小时尿量；
(3)中心静脉压测定
抗休克治疗
? 措施：建立一条够大的静脉通道， 先滴注平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水，同时既进行血 型鉴定、交叉配血和血常规、 红细胞压积检查。
抗休克治疗
? 要求 (1)血压维持在100mmHg 以上；
(2)脉率在100次/分以 下；
(3)HCT大于30%以上；
止血治疗
? 全身治疗
? 经胃管治疗
? 内镜治疗
? 介入治疗
全身治疗
? 减酸药物
? 保护胃粘膜药物
? 止血药物
减酸药物
? H2-R阻滞剂：西米替叮
法莫替叮
? 生长抑素类药物：善得定
施他宁
保护胃粘膜药物
? 氢氧化铝凝胶
? 粘膜素
止血药物
? 垂体加压素20U+5%葡萄糖
200mlivgtt4小时/次；
? Vitamin K30-40mgivivgtt;
? PAMBA0.6givgtt
? 立止血 1U或2U iv
? 止血敏 0.5g ivgtt
止血药物
? 第八因子复合物
? 凝血酶原复合物
? 纤维蛋白原复合物
? 新鲜冰冻血浆
? 血小板悬液
经胃管治疗
? 冰盐水200ml+去甲基肾上腺素4-8mg胃管灌注保留2小时；
? 云南白药1克口服或凝血酶1克胃管灌注；
内镜治疗
? 纤维胃十二肠镜局部电凝、激光、微波、硬化剂注射、圈套结扎、喷洒医用胶等；
介入治疗
? 施行选择性动脉造影时，在明确出血部位和病因后，可将导管推进至造影剂外溢部位，注射栓塞剂止血或灌注止血药物。
二.病因处理
? 胃十二指肠潰疡
? 门静脉高压症
? 出血性胃炎
? 肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤
? 胃癌
三.剖腹探查
? 对部位不明的上消化道大出血,经过积极的初步处理后,血压、脉率仍不稳定，应早期行剖腹探查，以期找到原因，进行有效的止血。
? 急诊手术的首要目标是止血；若条件允许，可对原发病作治愈性手术。
探查次序
? 首先检查胃和十二指肠；
? 第二步查有无肝硬化和脾肿大，同时注意胆囊和胆总管情况；
? 第三步检查空肠上段；
? 第四步切开胃前壁，进行胃腔探查
上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则
第二临床医学院普外一科
胡占良
上消化道与下消化道
? 解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道。
? 外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。
上消化道出血
? 在成人如果一次出血量在800ml以上，占循环血量的20%，出现休克体征者称为大出血。
? 在成人如果一次出血量小于在800ml，小于循环血量的20%，不出现休克体征者称为消化道出血。
? 消化道出血的临床表现：呕血或黑便。
上消化道大出血的病因
? 胃十二指肠潰疡
? 门静脉高压症
? 出血性胃炎
? 肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤
? 胃癌症
胃十二指肠潰疡
? 占50%，其中3/4是十二指肠潰疡，多为慢性潰疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。
? 出血的严重程度取决于被腐蚀的血管：静脉出血较为缓慢；动脉出血则呈搏动性喷射。
? 如在潰疡基底看到出血的血管，常预示出血不易自止或易反复发作。
胃潰疡X线
门静脉高压症
? 约占25%，是危及生命的上消化道大出血最常见的病因。
? 食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤，也易被反流的胃液所腐蚀；在突然门静脉压力增高时导致曲中静脉破裂，发生难以自止的大出血。
? 出血很突然，多表现为大量呕吐鲜血。
门静脉高压症X线
出血性胃炎
? 约占5%，多有酗酒，服用非甾体抗炎药物如消炎痛、阿司匹林等，或肾上腺皮质激素药物史；
? 可发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤以后；
? 表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，可导致大出血。
出血性胃炎内窥镜
胆道出血
? 各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，称胆道出血。
? 最常见的病因是肝外伤，其他有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染等。
? 胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。
肝脓肿CT
胃癌
? 约占2%~4%，癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或潰疡，侵蚀血管引起大出血；
? 黑便比呕血更常见；
胃癌X线
临床分析=诊断
? 上消化道出血时的情况
? 病史
? 体检
? 化验检查
一.上消化道出血时的表现
? 决定临床表现的因素：
1.出血的速度和出血量的大小
2.出血的部位
出血部位分区
? (1).胃底或食管
? (2)胃和十二指肠球部
? (3)球部以下的十二指肠和空肠上段
食管或胃底出血的特点
? 病情急,来势凶猛,一次出血量常达500-1000ml,可引起休克.
? 临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少.
? 常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血.
胃和十二指肠球部出血的特点
? 病情较急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少.
? 临床上可以呕血为主,也可以便血为主.
? 经过积极的非手术疗法多可止血,但日后可再出血.
球部以下出血特点
? 一般量不多,一次为200-300ml,很少引起休克.
? 临床上表现以便血为主.
? 采用积极的非手术疗法后,出血暂时停止,但常呈周期性发作,间隔期一般为1-2周.
病史询问
? 诊断明确的有:
(1).有典型潰疡病史,或过去曾经X线检查证明有胃十二指肠潰疡的病人;
(2).有肝炎或血吸虫病史,或过去曾经X线检查证明有食管静脉曲张的病人;
? (3)进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤；
病史询问
? 诊断困难的有:
(1).10%--15%胃十二指肠潰疡出血的病人没有潰疡病史;
(2).许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史；
(3)有门静脉高压症和上消化道出血的病人，约1/4的出血原因并非是曲张的静脉，可能是潰疡病或门静脉高压性胃病；
体格检查
? 如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。
? 如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血。
化验检查
? 血象
? 肝功能试验
? 凝血功能
? 血生化
? 血氨测定
? 溴磺酞钠试验
化验意义
氮质血症
? 上消化道出血量
? 肾功能损害严重程度
少见原因：
? 食管裂孔疝
? 胃息肉
? 胃壁动脉瘤
? 贲门粘膜撕裂综合症
临床上少见情况：
? 临床上没有症状的潰疡大多是十二指肠潰疡；
? 门静脉高压症，食管静脉曲张不明显，也没有肝硬变的明显体征；
? 出血性胃炎；
? 无症状的早期胃癌，大多由小弯潰疡转变而来。
辅助检查
? 鼻胃管或三腔管的检查
? X线钡餐检查
? 纤维胃十二指肠镜检查
? 选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影
? 核素检查
鼻胃管吸引
? 如鼻胃管放至食管与胃交界处，经管注入少量等渗盐水，轻轻抽吸，如有血液，说明出血来自食管或胃；
? 如导管进入胃中，抽出清亮胃液，表明出血部位位于胃以下的消化道；
? 如抽出清亮的胆汁，可以排除出血在十二指肠的近端；
处理
? 初步处理
? 病因处理
? 剖腹探查
一.初步处理
? 抗休克治疗
? 止血治疗--非手术疗法
抗休克治疗
? 监测：(1)每15--30分钟测定血压、脉率，并观察周围循环情况；
? (2)留置尿管测每小时尿量；
(3)中心静脉压测定
抗休克治疗
? 措施：建立一条够大的静脉通道， 先滴注平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水，同时既进行血 型鉴定、交叉配血和血常规、 红细胞压积检查。
抗休克治疗
? 要求 (1)血压维持在100mmHg 以上；
(2)脉率在100次/分以 下；
(3)HCT大于30%以上；
止血治疗
? 全身治疗
? 经胃管治疗
? 内镜治疗
? 介入治疗
全身治疗
? 减酸药物
? 保护胃粘膜药物
? 止血药物
减酸药物
? H2-R阻滞剂：西米替叮
法莫替叮
? 生长抑素类药物：善得定
施他宁
保护胃粘膜药物
? 氢氧化铝凝胶
? 粘膜素
止血药物
? 垂体加压素20U+5%葡萄糖
200mlivgtt4小时/次；
? Vitamin K30-40mgivivgtt;
? PAMBA0.6givgtt
? 立止血 1U或2U iv
? 止血敏 0.5g ivgtt
止血药物
? 第八因子复合物
? 凝血酶原复合物
? 纤维蛋白原复合物
? 新鲜冰冻血浆
? 血小板悬液
经胃管治疗
? 冰盐水200ml+去甲基肾上腺素4-8mg胃管灌注保留2小时；
? 云南白药1克口服或凝血酶1克胃管灌注；
内镜治疗
? 纤维胃十二肠镜局部电凝、激光、微波、硬化剂注射、圈套结扎、喷洒医用胶等；
介入治疗
? 施行选择性动脉造影时，在明确出血部位和病因后，可将导管推进至造影剂外溢部位，注射栓塞剂止血或灌注止血药物。
二.病因处理
? 胃十二指肠潰疡
? 门静脉高压症
? 出血性胃炎
? 肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤
? 胃癌
三.剖腹探查
? 对部位不明的上消化道大出血,经过积极的初步处理后,血压、脉率仍不稳定，应早期行剖腹探查，以期找到原因，进行有效的止血。
? 急诊手术的首要目标是止血；若条件允许，可对原发病作治愈性手术。
探查次序
? 首先检查胃和十二指肠；
? 第二步查有无肝硬化和脾肿大，同时注意胆囊和胆总管情况；
? 第三步检查空肠上段；
? 第四步切开胃前壁，进行胃腔探查
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