·标准与讨论·

    慢性阻塞性肺疾病诊治指南

    中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组

    慢性阻塞性肺疾病 (!) 由于其患病人数多， 死亡率

    高， 社会经济负担重， 已成为一个重要的公共卫生问题。在

    世界， !居当前死亡原因的第四位。根据世界银行%世界

    卫生组织发表的研究， 至’年 !将成为世界疾病经济

    负担的第五位。在我国， !同样是严重危害人民群体健

    康的重要慢性呼吸系统疾病， 近来对我国北部及中部地区农

    村(’ )’成年人群调查， ! 约占 ( 岁以上人口的 )+，患病率之高是十分惊人的。

    为了促使对 !这一疾病的关注， 降低 ! 的患病

    率和病死率， 继欧、 美等各国制定 !诊治指南以后，’(

    年 ,月美国国立心、 肺、 血液研究所 (-.01) 和世界卫生组织

    共同发表了 《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》 (234563 17898698:;

    <4= !>=478? 5@9=A?98:; A7B 8@;6@;， 2) 。本指南是在我国

    (CCD年 《!诊治规范》 (草案) 基础上参照 2有关内容

    制定的。我们希望通过我国 !诊治指南的制定， 进一步

    引起有关卫生组织与政府部门对本病的关注， 改进对 !

    的预防和治疗措施， 激励人们的研究兴趣， 通过大家的共同

    努力， 降低本病在我国的患病率与病死率。

    一、 定义!是一种具有气流受限特征的疾病， 气流受限不完

    全可逆、 呈进行性发展， 与肺部对有害气体或有害颗粒的异

    常炎症反应有关。

    肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气

    管舒张剂后， ( 秒钟用力呼气容积 (EFGH I’+预计值， 且

    EFG( %用力肺活量 (EG!)H D’+， 表明存在气流受限， 并且不

    能完全逆转。为确定 !的诊断， 应努力提供标准化的肺

    功能检查。慢性咳嗽、 咳痰常先于气流受限许多年存在； 但

    不是所有有咳嗽、 咳痰症状的患者均会发展为 !。少数

    患者， 仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、 咳痰症状。!与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。通常， 慢性

    支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后， 患者每年

    咳嗽、 咳痰 )个月以上， 并连续 年者。肺气肿则指肺部终

    末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张， 并伴有肺泡壁和

    细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。 “破坏” 是指呼吸性

    气腔扩大且形态不均匀一致， 肺泡及其组成部分的正常形态

    被破坏和丧失。当慢性支气管炎、 肺气肿患者肺功能检查出

    现气流受限并且不能完全可逆时， 则能诊断 !。如患者

    只有慢性支气管炎和 (或) 肺气肿， 而无气流受限， 则不能诊

    断为 !， 可将具有咳嗽、 咳痰症状的慢性支气管炎视为!的高危期。

    支气管哮喘也具有气流受限。但支气管哮喘是一种特

    殊的气道炎症性疾病， 其气流受限具有可逆性， 它不属于!。某些患者在患病过程中， 可能会出现慢性支气管炎

    合并支气管哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎， 在这种情

    况下， 表现为气流受限不完全可逆， 从而使两种疾病难以区

    分。此外， 一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾

    病， 如肺囊性纤维化、 弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支

    气管炎等均不属于 !。

    二、 发病机制!的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为 !

    以气道、 肺实质和肺血管的慢性炎症为特征， 在肺的不同部

    位有肺泡巨噬细胞、 J淋巴细胞 (尤其是 !K

    I ) 和中性粒细胞

    增加。激活的炎性细胞释放多种介质， 包括白三烯 0,(J0,) 、 白细胞介素LI (1LI) 、 肿瘤坏死因子! (J-E ! ) 和其他

    介质。这些介质能破坏肺的结构和 (或) 促进中性粒细胞炎

    症反应。除炎症外， 肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化与

    抗氧化失衡也在 ! 发病中起重要作用。吸入有害颗粒

    或气体可导致肺部炎症； 吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；!的各种危险因素都可产生类似的炎症过程， 从而导致!的发生。

    三、 病理!特征性的病理学改变存在于中央气道、 外周气道、肺实质和肺的血管系统。在中央气道— — —气管、 支气管以及

    内径大于 M , NN的细支气管， 炎性细胞浸润表层上皮； 黏

    液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。在外周气

    道— — —内径小于 NN的小支气管和细支气管内， 慢性炎症

    导致气道壁损伤和修复过程反复循环发生。修复过程导致

    气道壁结构重构、 胶原含量增加及瘢痕组织形成， 这些病理

    改变造成气腔狭窄， 引起固定性气道阻塞。!患者典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气

    肿， 涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。病情较轻时， 这些

    破坏常发生于肺的上部区域， 但病情发展， 可弥漫分布于全

    肺， 并有肺毛细血管床的破坏。由于遗传因素或炎性细胞和

    介质的作用， 肺内源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡为肺气肿性肺

    破坏的主要机制， 氧化作用和其他炎症后果也起作用。!肺血管的改变以血管壁的增厚为特征， 这种增厚

    始于疾病的早期。内膜增厚是最早的结构改变， 接着出现平

    滑肌增加和血管壁炎性细胞浸润。!加重时， 平滑肌、 蛋

    白多糖和胶原的增多进一步使血管壁增厚。

    四、 病理生理

    · , O · 中华内科杂志’年C月第 ,(卷第C期 !>87 P 179;=7 Q;R，S;T9;N5;=’，G43 ,(，-4UC

    万方数据在 !肺部病理学改变的基础上出现相应 !特征

    性病理生理学改变， 包括黏液高分泌、 纤毛功能失调、 气流受

    限、 肺过度充气、 气体交换异常、 肺动脉高压和肺心病。黏液

    高分泌和纤毛功能失调导致慢性咳嗽及多痰， 这些症状可出

    现在其他症状和病理生理异常发生之前。呼气气流受限是!病理生理改变的标志， 是疾病诊断的关键， 主要是由气

    道固定性阻塞及随之发生的气道阻力增加所致。肺泡附着

    的破坏使小气道维持开放的能力受损， 但这在气流受限中所

    起的作用较小。

    随着 !的进展， 外周气道阻塞、 肺实质破坏及肺血

    管的异常等减少了肺气体交换容量， 产生低氧血症， 以后可

    出现高碳酸血症。长期慢性缺氧可导致肺血管广泛收缩和

    肺动脉高压， 常伴有血管内膜增生， 某些血管发生纤维化和

    闭塞， 造成肺循环的结构重组。在肺血管结构重组的过程中

    可能涉及血管内皮生长因子、 成纤维生成因子以及内皮素

    (%)(。慢性缺氧所致的肺动脉高压患者， 肺血管内皮的

    %’(表达显著增加。在 !后期产生的肺动脉高压中 %’

    (具有一定作用。! 晚期出现的肺动脉高压是 ! 重

    要的心血管并发症， 并进而产生慢性肺原性心脏病及右心衰

    竭， 提示预后不良。

    五、 危险因素

    引起 !的危险因素包括个体易感因素以及环境因

    素两个方面， 两者相互影响。

    (一) 个体因素

    某些遗传因素可增加 ! 发病的危险性。已知的遗

    传因素为! (’抗胰蛋白酶缺乏。重度! (’抗胰蛋白酶缺乏与

    非吸烟者的肺气肿形成有关。在我国! (’抗胰蛋白酶缺乏引

    起的肺气肿迄今尚未见正式报道。支气管哮喘和气道高反

    应性是 !的危险因素， 气道高反应性可能与机体某些基

    因和环境因素有关。

    (二) 环境因素

    吸烟： 吸烟为 ! 重要发病因素， 吸烟能使支气管

    上皮纤毛变短， 不规则， 纤毛运动发生障碍， 降低局部抵抗

    力 ......