重型颅脑损伤的监测与处理.ppt
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重型颅脑损伤的监测与处理
我国每年约有数10万人死于创伤，其中大多数死于致命的颅脑损伤。颅脑损伤的致残率很高，给社会和家庭带来巨大的负担。颅脑损伤已成为严重的公共卫生问题，需要我们医务工作者努力提高救治水平。
如何提高救治水平？
1.有一个规范化的救治体系
神经外科----神经救治
监护室----生命救治
手术室
CT室
2.能实施规范化的救治措施
1)早期迅速专科救治
2)正确进行生命支持和神经救治
如无进展性神经功能障碍、颅内高压、脑疝等表现，无需使用特殊方法来控制颅内压。
一旦确立颅内高压存在，就应立即采取措施控制颅内高压。包括过度通气、足量液体复苏后的甘露醇等脱水和手术治疗。
早期处理的要点：
呼吸：伤后早期发生窒息、紫绀、PaO2<60mmHg，病死率显著增加。应尽一切可能保持呼吸道通畅、吸氧。
血压：伤后早期低血压<90mmHg，其病死率显著增加。应尽一切可能维持基本血压。
甘露醇：一旦明确颅内压增高，即开始甘露醇治疗，但应在足量液体复苏的前提下进行。
过度通气：可迅速降低颅内压,但持续PaCO2<30mmHg，因脑血管持续收缩会加重脑缺氧不利于神经功能恢复。
镇静剂：对于躁动不安，特别是合并脊柱四肢骨折患者应适量使用镇静剂，减少神经血管再损伤发生率。
脑疝处理：低血压和低血氧可使病死率倍增。因此，对无脑疝征象者不应预防性使用甘露醇和使用过度通气治疗。对有脑疝征象者，应权衡评估决定生命支持或神经救治哪个在先，应在已复苏的前提下立即采取降颅压措施和紧急手术。
颅脑创伤的监测
颅内压监测
脑室内测压法
方法简单，可在床旁用快速颅椎钻孔，将导管插入侧脑室前角进行监测。能准确地记录颅内压、压力曲线和波形，利用三通接头，可同时进行控制性、持续性、密闭式脑脊液外引流，可调控颅内压、促进脑水肿液廓清，可进行脑室内注药，具有诊断和治疗双重价值。是颅脑损伤最常用、最准确的金标准方法。
硬膜外腔测压法：
将压力传感器植入颅骨与硬脑膜之间来测量，优点：硬脑膜可以防止脑内感染；缺点：经常因与硬脑膜贴合不紧密，或因受刺激硬脑膜增厚导致测压失灵。
硬膜下腔测压法：
将压力传感器植入硬脑膜与蛛网膜之间来测量，优点：较硬膜外腔法准确；缺点：发生颅内感染机会增多。
蛛网膜下腔测压法：
是传统的标准检查方法，颅内高压患者有导致脑疝的风险；一旦脑疝形成，由于脊髓的蛛网膜下间隙与颅内蛛网膜下间隙的连接部被脑疝阻挡，此时腰穿压力不能反映颅内压真实情况，因而临床上应慎用。
脑组织内测压法：
3.意义：
1)颅内压正常值：成人正常:0.7-2.0kPa。轻度增高：2.1-2.7kPa，中度增高：2.8-5.3kPa，重度增高：>5.3kPa。
2)指导治疗阈:
①<2.7kPa，预后一般较好，不需常规降颅压治疗。
②>2.7kPa，开始降颅压治疗。若用药后很快下降并能维持3-5小时以上，此类患者预后一般较好。
③>3.5kPa，压力变化振幅很大，对降颅内压治疗反应差，且压力不断攀升，此类患者预后往往预后不良。
4.优点：
1) 过去对颅脑手术后昏迷病人一般采用传统的神经系统检查方法如神志变化、瞳孔对光反应、腱反射、足底反应等来评估病情，后来使用格拉斯哥昏迷评分及柯兴氏反应等作为术后监测手段。事实上，上述监测对脑水肿颅内压增高不很灵敏且与颅内压高低缺乏始终一致的相关性；而且每位医师的临床经验不同其检查结果也有差异。
CT监测
颅脑创伤的治疗
血压及呼吸复苏
许多研究分析评价低血压、低血氧、年龄、GCS评分瞳孔和颅内压变化等指标与患者的预后关系，结果表明低血压和低血氧显著增加颅脑损伤患者的死残率。
有研究分析表明250ml高张盐水较250ml生理盐水升高血压更明显，总液体需要量减少，存活率提高。
手术指征：凡颅脑创伤发生开放性损伤或颅内血肿、颅骨凹陷性骨折引起急性脑受压或脑疝者均需紧急手术。
轻、中型闭合性颅脑创伤很少需要开颅手术，重型颅脑创伤约1/3需要手术。
急性脑受压、脑疝病例，手术是决定性的抢救措施，只有迅速手术清除血肿，解除脑受压，才有获救希望。
开放性颅脑损伤，尤其是穿透性脑损伤，只有彻底与细致的清创术，才能为早期愈合创造有利条件。
颅脑损伤合并其他脏器严重伤时，原则上应优先处理危及生命的损伤，纠正和维持患者基本的呼吸、循环功能，才能为下一步救治赢得时间。
对于GCS<5分、年龄>75岁的老年人，尽管CT检查适于外科手术，由于无论手术与否预后均不良，一般选择非手术治疗为宜。
重型颅脑损伤的监测与处理
我国每年约有数10万人死于创伤，其中大多数死于致命的颅脑损伤。颅脑损伤的致残率很高，给社会和家庭带来巨大的负担。颅脑损伤已成为严重的公共卫生问题，需要我们医务工作者努力提高救治水平。
如何提高救治水平？
1.有一个规范化的救治体系
神经外科----神经救治
监护室----生命救治
手术室
CT室
2.能实施规范化的救治措施
1)早期迅速专科救治
2)正确进行生命支持和神经救治
如无进展性神经功能障碍、颅内高压、脑疝等表现，无需使用特殊方法来控制颅内压。
一旦确立颅内高压存在，就应立即采取措施控制颅内高压。包括过度通气、足量液体复苏后的甘露醇等脱水和手术治疗。
早期处理的要点：
呼吸：伤后早期发生窒息、紫绀、PaO2<60mmHg，病死率显著增加。应尽一切可能保持呼吸道通畅、吸氧。
血压：伤后早期低血压<90mmHg，其病死率显著增加。应尽一切可能维持基本血压。
甘露醇：一旦明确颅内压增高，即开始甘露醇治疗，但应在足量液体复苏的前提下进行。
过度通气：可迅速降低颅内压,但持续PaCO2<30mmHg，因脑血管持续收缩会加重脑缺氧不利于神经功能恢复。
镇静剂：对于躁动不安，特别是合并脊柱四肢骨折患者应适量使用镇静剂，减少神经血管再损伤发生率。
脑疝处理：低血压和低血氧可使病死率倍增。因此，对无脑疝征象者不应预防性使用甘露醇和使用过度通气治疗。对有脑疝征象者，应权衡评估决定生命支持或神经救治哪个在先，应在已复苏的前提下立即采取降颅压措施和紧急手术。
颅脑创伤的监测
颅内压监测
脑室内测压法
方法简单，可在床旁用快速颅椎钻孔，将导管插入侧脑室前角进行监测。能准确地记录颅内压、压力曲线和波形，利用三通接头，可同时进行控制性、持续性、密闭式脑脊液外引流，可调控颅内压、促进脑水肿液廓清，可进行脑室内注药，具有诊断和治疗双重价值。是颅脑损伤最常用、最准确的金标准方法。
硬膜外腔测压法：
将压力传感器植入颅骨与硬脑膜之间来测量，优点：硬脑膜可以防止脑内感染；缺点：经常因与硬脑膜贴合不紧密，或因受刺激硬脑膜增厚导致测压失灵。
硬膜下腔测压法：
将压力传感器植入硬脑膜与蛛网膜之间来测量，优点：较硬膜外腔法准确；缺点：发生颅内感染机会增多。
蛛网膜下腔测压法：
是传统的标准检查方法，颅内高压患者有导致脑疝的风险；一旦脑疝形成，由于脊髓的蛛网膜下间隙与颅内蛛网膜下间隙的连接部被脑疝阻挡，此时腰穿压力不能反映颅内压真实情况，因而临床上应慎用。
脑组织内测压法：
3.意义：
1)颅内压正常值：成人正常:0.7-2.0kPa。轻度增高：2.1-2.7kPa，中度增高：2.8-5.3kPa，重度增高：>5.3kPa。
2)指导治疗阈:
①<2.7kPa，预后一般较好，不需常规降颅压治疗。
②>2.7kPa，开始降颅压治疗。若用药后很快下降并能维持3-5小时以上，此类患者预后一般较好。
③>3.5kPa，压力变化振幅很大，对降颅内压治疗反应差，且压力不断攀升，此类患者预后往往预后不良。
4.优点：
1) 过去对颅脑手术后昏迷病人一般采用传统的神经系统检查方法如神志变化、瞳孔对光反应、腱反射、足底反应等来评估病情，后来使用格拉斯哥昏迷评分及柯兴氏反应等作为术后监测手段。事实上，上述监测对脑水肿颅内压增高不很灵敏且与颅内压高低缺乏始终一致的相关性；而且每位医师的临床经验不同其检查结果也有差异。
CT监测
颅脑创伤的治疗
血压及呼吸复苏
许多研究分析评价低血压、低血氧、年龄、GCS评分瞳孔和颅内压变化等指标与患者的预后关系，结果表明低血压和低血氧显著增加颅脑损伤患者的死残率。
有研究分析表明250ml高张盐水较250ml生理盐水升高血压更明显，总液体需要量减少，存活率提高。
手术指征：凡颅脑创伤发生开放性损伤或颅内血肿、颅骨凹陷性骨折引起急性脑受压或脑疝者均需紧急手术。
轻、中型闭合性颅脑创伤很少需要开颅手术，重型颅脑创伤约1/3需要手术。
急性脑受压、脑疝病例，手术是决定性的抢救措施，只有迅速手术清除血肿，解除脑受压，才有获救希望。
开放性颅脑损伤，尤其是穿透性脑损伤，只有彻底与细致的清创术，才能为早期愈合创造有利条件。
颅脑损伤合并其他脏器严重伤时，原则上应优先处理危及生命的损伤，纠正和维持患者基本的呼吸、循环功能，才能为下一步救治赢得时间。
对于GCS<5分、年龄>75岁的老年人，尽管CT检查适于外科手术，由于无论手术与否预后均不良，一般选择非手术治疗为宜。
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