血液净化在急诊医学中的应用.ppt
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血液净化在急诊医学中的应用
首都医科大学附属北京友谊医院 肾内科
王质刚
2003.12.18：8-10
血液净化技术范畴
? 血液透析-AHD、BHD
? 血液滤过-在线和非在线法
? 血液透析滤过-在线和非在线法
? 血液灌流-特异和非特异法
? 血浆置换-单膜和双膜
? 吸附疗法-物理、化学、免疫
? 去脂疗法-肝素沉淀法、免疫吸附法、DALI、葡聚糖吸附柱
? 腹膜透析- IPD、 APD、 CCPD、CAPD
? 连续肾脏替代治疗-见下
血液透析
HD在急症中主要用于治疗
(急性肾功能衰竭、水贮留性急性心衰
血液滤过(HF)原理
血液滤过(HF)
(HF是通过对流传质的方式达到净化血液的目的，类似肾小球的作用，故HF时内环境稳定，对心血管功能影响小。
(滤过器膜为高分子聚合物，生物相容性好，不引起低氧血症，危重患者容易耐受。
(HF 净化效率高,可清除中分子和大分子物质。
( HF比HD更适用于重症急性肾衰、心肌病变导致的急性肺水肿、肝昏迷、中毒及药物过量和ARDS。
血液灌流(HP)原理
1、排毒：HP对脂溶性、分布容积大、蛋白结合率高的毒物：包括外源性中毒和药物逾量，如蛇毒、毒蕈碱、鱼胆、河豚、DDV、安眠解热镇痛药、三环类抗抑郁药、毛地黄、茶碱等以及内源性毒素(肌酐、PTH、胆红质、氨、内毒素)。
2、与透析并用，增加疗效。
3、肝昏迷
HP可以吸附氨、假神经介质(羟苯乙醇胺)、游离脂肪酸、酚、硫醇、调整支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例。据报道，急性肝昏迷清醒率72.2%,存活率22.2%，慢性肝昏迷有效率95.5%，存活率30-40%，而未用HP治疗者存活率10-15%。
4、治疗甲状腺危象
血清中甲状腺素水平急剧增高，可导致甲状腺危象。HP可以清除血中过剩的甲状腺素与可与甲状腺素结合的血浆球蛋白，缓解甲状腺危象。
5、流行性出血热
血浆置换(PE)技术
血浆置换原理
PE原理
( 清除致病因子:如尿毒症毒素、循环毒素、自身抗体,循环免疫复合物、低密度脂蛋白、副蛋白血症
( 清除血浆异常成分：毒性物质、炎症介质、细胞 因子等。
( 恢复血浆因子：补体、凝血因子、调理素等。
( 恢复细胞功能：恢复细胞免疫功能、恢复网状内 皮系统功能、排出肿瘤细胞封闭因子。
置换液
新鲜血浆；
新鲜冰冻血浆；
5%人血白蛋白乳酸林格氏液等；
706代血浆
PE在急症中应用
(服用致死量的药物或毒物，脂溶性、蛋白
结合率高、时间长、经过常规抢救无效、生命体征严重障碍者；
(急进性肾炎、Goodpasture?ˉ综合症、急
性排异、溶血性尿毒症综合症(HUS)。
( 重症肌无力危象、Guillan-Barre?ˉs综
合症、多发性皮肌炎、狼疮脑病。
( 血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、输血
后紫癜、妊娠Rh致敏溶血(包括输Rh阴
性血)。
(肝昏迷、严重药物中毒(常规方法不能
排出而与蛋白结合率高的药物)。
( 糖尿病性肢体溃疡、坏疽、雷诺氏病。
( 甲状腺危象、天疱疮。
( 支气管哮喘。
( 感染和化脓性疾病。
( PE在治疗MOSF有可喜的苗头，根据崔
氏报道，治疗14例(平均受累器官
5.5)严重多脏衰，治愈率64%。
(作者认为PE可以清除内毒素、中分子物
质、炎症介质、细胞因子、氧自由基
等，以及可以调节免疫系统功能.
CRRT(连续肾脏替代治疗)技术
血浆渗透压对体水分布的影响
6 CRRT对免疫系统的影响
? 近来对浓毒症的治疗发现，在发病初期炎症反应增强，促炎症介质产生增加，免疫反应过度；
? 随着病情发展，抗炎症因子增加，向免疫抑制方面发展，导致免疫功能低下。同时单核细胞的抗原呈递功能(LHA-DR)也低下。
? 在浓毒症早期使用CRRT能排除炎症介质，有利于病情改善。
? 后期应用CRRT虽然促炎症因子无变化，但是单核细胞的抗原呈递功能恢复到正常水平，抗炎症因子(IL-10)略有下降。
? 表明CRRT既能排除炎症介质，又能调节机体免疫功能，重建机体免疫系统内稳状态。
CRRT机器主要功能
泵数：血泵、透析液泵、超滤泵、补液泵、肝素泵
平衡系统：重量平衡、容量平衡
交换容量：2L/min > 6L/min
血流量:180～450ml/min
透析液流量:40～400ml/min
加热器:
补液方式:前、后补液
治疗方式： CVVH、CVVHD、CVVHDF、SCUF、IHD、CVVHFD
血液净化在急诊医学中的应用
首都医科大学附属北京友谊医院 肾内科
王质刚
2003.12.18：8-10
血液净化技术范畴
? 血液透析-AHD、BHD
? 血液滤过-在线和非在线法
? 血液透析滤过-在线和非在线法
? 血液灌流-特异和非特异法
? 血浆置换-单膜和双膜
? 吸附疗法-物理、化学、免疫
? 去脂疗法-肝素沉淀法、免疫吸附法、DALI、葡聚糖吸附柱
? 腹膜透析- IPD、 APD、 CCPD、CAPD
? 连续肾脏替代治疗-见下
血液透析
HD在急症中主要用于治疗
(急性肾功能衰竭、水贮留性急性心衰
血液滤过(HF)原理
血液滤过(HF)
(HF是通过对流传质的方式达到净化血液的目的，类似肾小球的作用，故HF时内环境稳定，对心血管功能影响小。
(滤过器膜为高分子聚合物，生物相容性好，不引起低氧血症，危重患者容易耐受。
(HF 净化效率高,可清除中分子和大分子物质。
( HF比HD更适用于重症急性肾衰、心肌病变导致的急性肺水肿、肝昏迷、中毒及药物过量和ARDS。
血液灌流(HP)原理
1、排毒：HP对脂溶性、分布容积大、蛋白结合率高的毒物：包括外源性中毒和药物逾量，如蛇毒、毒蕈碱、鱼胆、河豚、DDV、安眠解热镇痛药、三环类抗抑郁药、毛地黄、茶碱等以及内源性毒素(肌酐、PTH、胆红质、氨、内毒素)。
2、与透析并用，增加疗效。
3、肝昏迷
HP可以吸附氨、假神经介质(羟苯乙醇胺)、游离脂肪酸、酚、硫醇、调整支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例。据报道，急性肝昏迷清醒率72.2%,存活率22.2%，慢性肝昏迷有效率95.5%，存活率30-40%，而未用HP治疗者存活率10-15%。
4、治疗甲状腺危象
血清中甲状腺素水平急剧增高，可导致甲状腺危象。HP可以清除血中过剩的甲状腺素与可与甲状腺素结合的血浆球蛋白，缓解甲状腺危象。
5、流行性出血热
血浆置换(PE)技术
血浆置换原理
PE原理
( 清除致病因子:如尿毒症毒素、循环毒素、自身抗体,循环免疫复合物、低密度脂蛋白、副蛋白血症
( 清除血浆异常成分：毒性物质、炎症介质、细胞 因子等。
( 恢复血浆因子：补体、凝血因子、调理素等。
( 恢复细胞功能：恢复细胞免疫功能、恢复网状内 皮系统功能、排出肿瘤细胞封闭因子。
置换液
新鲜血浆；
新鲜冰冻血浆；
5%人血白蛋白乳酸林格氏液等；
706代血浆
PE在急症中应用
(服用致死量的药物或毒物，脂溶性、蛋白
结合率高、时间长、经过常规抢救无效、生命体征严重障碍者；
(急进性肾炎、Goodpasture?ˉ综合症、急
性排异、溶血性尿毒症综合症(HUS)。
( 重症肌无力危象、Guillan-Barre?ˉs综
合症、多发性皮肌炎、狼疮脑病。
( 血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、输血
后紫癜、妊娠Rh致敏溶血(包括输Rh阴
性血)。
(肝昏迷、严重药物中毒(常规方法不能
排出而与蛋白结合率高的药物)。
( 糖尿病性肢体溃疡、坏疽、雷诺氏病。
( 甲状腺危象、天疱疮。
( 支气管哮喘。
( 感染和化脓性疾病。
( PE在治疗MOSF有可喜的苗头，根据崔
氏报道，治疗14例(平均受累器官
5.5)严重多脏衰，治愈率64%。
(作者认为PE可以清除内毒素、中分子物
质、炎症介质、细胞因子、氧自由基
等，以及可以调节免疫系统功能.
CRRT(连续肾脏替代治疗)技术
血浆渗透压对体水分布的影响
6 CRRT对免疫系统的影响
? 近来对浓毒症的治疗发现，在发病初期炎症反应增强，促炎症介质产生增加，免疫反应过度；
? 随着病情发展，抗炎症因子增加，向免疫抑制方面发展，导致免疫功能低下。同时单核细胞的抗原呈递功能(LHA-DR)也低下。
? 在浓毒症早期使用CRRT能排除炎症介质，有利于病情改善。
? 后期应用CRRT虽然促炎症因子无变化，但是单核细胞的抗原呈递功能恢复到正常水平，抗炎症因子(IL-10)略有下降。
? 表明CRRT既能排除炎症介质，又能调节机体免疫功能，重建机体免疫系统内稳状态。
CRRT机器主要功能
泵数：血泵、透析液泵、超滤泵、补液泵、肝素泵
平衡系统：重量平衡、容量平衡
交换容量：2L/min > 6L/min
血流量:180～450ml/min
透析液流量:40～400ml/min
加热器:
补液方式:前、后补液
治疗方式： CVVH、CVVHD、CVVHDF、SCUF、IHD、CVVHFD
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