直流电复律和除颤.ppt
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参见附件(267kb)。
直流电复律和除颤
高洁
前言
* 电复律是将与心电图上QRS波群同步发放的直流电释放到心脏，用以使房性和室性心律失常转变为窦性心率的方法。本法于1962年发明，是心律失常治疗史上的重大突破。
* 电除颤即非同步电复律，用与当QRS波和T波分辨不清或不存在时，如室扑和室颤。
一 基本原理
* 呈节律性流过心脏的电流具有一定秩序和统一形式，如打乱这一形式和统一性，就会发生室上性或室性心律失常。其机理可能是自律性升高、折返环路或后除极。通过直接或经胸壁向心肌发放直流电可以使心脏恢复窦性心律，所释放的电流能使不同数量的心肌纤维除极，从而打断折返环路，终止室上性或窦性心律失常。要维持室颤必须有相当数量的心肌参与。除极一定数量的心肌后，便减少了可兴奋心肌的数目，因而不足以维持室颤。因此，可兴奋的心肌数量减少到低于维持室颤所需的临界心肌数量时，便除颤成功，终止心律失常，使窦房结有机会作为主导节律点重新控制心脏。
二 易损期
* 心脏在所谓的易损期尤易发生室颤，此期起止点均在T波上，在心电图上表现为T波顶峰前30毫秒，在这一点上诱发室颤所需电量最低。在缺血的心腔，诱发室颤所需的刺激能量比正常心脏要少的多。
* 为防止诱发室颤，除颤器要采取程序控制，使电流释放在QRS波中或稍后，这样就避免了刺激心室易损期的可能性。这样做的前提是心电图R波和T波能清楚分辨开来。
三 电复律或除颤的能量
* 所有电复律/除颤器的电能输出都用能量单位表示。焦耳(J)或瓦秒(WS)代表(W)及其持续时间(S)，因此，能量(焦耳)=功(瓦)X 时间(秒)。
四 电复律或除颤的能量选择
* (一)间接经胸壁除颤
* 1、儿童(体重2。5~50kg)：2J/kg；
* 2、成人：开始调在200J，如有必要，随后可用200至300J(动物研究提示在低温下这种剂量亦有效)。
(二)、直接开胸除颤
* 成人的初始能量调整在5J，可增加到20J。
(三)、电复律(逐步调整)
* 释放10~100J(见十一、七)
五 适应症
* 同步电复律用于：
* 1、新近发生的房扑或房颤，在去除诱因或使用抗心律失常药物后不能恢复窦律者；
* 2、室上性心动过速，非洋地黄中毒引起，并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者；
* 3、室性心动过速，对抗心律失常治疗不起反应过或伴有血液动力学紊乱者。
* 电除颤适用于：
* 1、快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，QRS波 增宽不能与T 波区别者；
* 2、心室扑动；
* 3、心室颤动。
六 同步电复律的禁忌症
* (一)、绝对禁忌症
* 洋地黄中毒引起的室上性心动过速是同步电复律的绝对禁忌症。在这种情况下如作电复律，可能诱发难治性室颤，最终导致病人死亡。
(二)、相对禁忌症
* 电复律的相对禁忌症包括： (1 )电复律成功机会少或复发机会多的心律失常；(2 )、具有潜在的诱发更快速心律失常危险者；或(3 )具有诱发或导致心动过缓或心脏停搏危险者。
1 成功机会少或复发机会高的情况
* 1-1 病程一年以上的房颤，尤其是发生于风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄或关闭不全者；
* 1-2 超声心动图测量左房扩大(50mm)；
* 1-3 房颤伴左室扩大和充血性心力衰竭；
* 1-4 由于心脏手术或术后诱发的房颤；
* 1-5 活动性心包疾病；
* 1-6 失代偿性肺疾病；
* 1-7 甲状腺功能亢进；
* 1-8 对复律后维持窦性心律的抗心律失常药不能耐受；
* 1-9 以前曾有两次复律失败者。
2 存在诱发潜在的更危险的快速 性心律失常的情况
* 2-1 明显代谢紊乱或电解质紊乱(低钾、低镁)：在这种情况下复律后心律失常的危险性增加；
* 2-2 洋地黄血中浓度高(亚中毒或中毒状态)，尤其是合并电解质紊乱时：在这种情况下，电复律后可很快发生室性心律失常，包括室速和室颤。但是，治疗浓度的洋地黄并不是电复律的禁忌症。如果不能肯定是否洋地黄中毒，可采用逐步调整能量的办法小心同步电复律，这样较安全。起始能量选择10J，随后分别取25J、50J和100J或更高的能量。如果低能量试验既诱使心律失常加速或出现室性异位搏动或室速，那么可诊断洋地黄中毒，最好终止随后的操作。如不存在这些警告性心律失常，可继续使用较高能量直至终止心律失常。
3 存在诱发或引起心动过缓或心脏停搏的情况
* 3-1 病态窦房结综合征或合并房室结疾病，房室传导异常，表现为对房扑或房颤的自发性低心室反应(〈60次/分)；
* 3-2 房颤或房扑合并完全性房室传导阻滞，在这种情况下，除非已装有起搏器或能随时安装起搏器，不宜作电复律，因为电复律会引起更严重的心律过缓甚至心脏停搏，需人工起搏治疗。
? 电复律和电除颤的危险性
* 电复律是一种标准的受控制的治疗操作，危险性少，较明确的危险包括复律后过速性心律失常(室速或室颤)、复律后心律过缓或心脏停搏、栓塞(体循环或肺循环)、心肌损伤或心功能不全、肺水肿、低血压，以及与术前用药和麻醉有关的并发症。
八 病人准备
* 8-1 向病人解释复律过程，取得签字同意。
* 8-2 测量病人最近的电解质水平、ECG、地戈辛血浆浓度和凝血酶原时间。如果没有地戈辛过量或中毒的证据，不必停药。其他抗心律失常药(奎尼丁、普鲁卡因酰胺、异搏定等)的应用可因人而异；
* 8-3 早晨复律应使病人禁食一夜，下午复律应禁食六小时；
* 8-4尽可能校正一些病理情况，如甲亢、血气异常，酸碱或电解质平衡紊乱；
* 8-5 开放静脉通路，用5%的葡萄糖盐水保持通畅；
* 8-6 记录复律前后血压，在复律后持续检测至少一小时；
* 8-7 记录心电图，在进行麻醉和实际复律前再次检查病人的心电图；
* 8-8 去掉假牙；
* 8-9 固定病人双臂及双腿。
九 麻醉
(一)安定
成人常用剂量：安定的常规成人量是先以5mg快速静注，接着以1~2mg/分点滴直至病人熟睡或对呼唤无反应。总量一般为15~20mg。
起效时间： 作用开始一般2~5分钟，不敏感的病人起效时间稍长些。
镇静作用时间：安定的镇静作用时间一般持续1~2小时，半衰期超过20小时。
优点：安定使用很安全，对心肌无抑制作用，对呼吸抑制少。
缺点：安定起效较慢，作用时间长。
十 电复律和电除颤时给氧
* 我们推荐无论病人的肺功能状态或动脉血气如何，在复律前即刻常规吸入100%氧气，主要根据：呼吸暂停CO2储藏较多 ......
直流电复律和除颤
高洁
前言
* 电复律是将与心电图上QRS波群同步发放的直流电释放到心脏，用以使房性和室性心律失常转变为窦性心率的方法。本法于1962年发明，是心律失常治疗史上的重大突破。
* 电除颤即非同步电复律，用与当QRS波和T波分辨不清或不存在时，如室扑和室颤。
一 基本原理
* 呈节律性流过心脏的电流具有一定秩序和统一形式，如打乱这一形式和统一性，就会发生室上性或室性心律失常。其机理可能是自律性升高、折返环路或后除极。通过直接或经胸壁向心肌发放直流电可以使心脏恢复窦性心律，所释放的电流能使不同数量的心肌纤维除极，从而打断折返环路，终止室上性或窦性心律失常。要维持室颤必须有相当数量的心肌参与。除极一定数量的心肌后，便减少了可兴奋心肌的数目，因而不足以维持室颤。因此，可兴奋的心肌数量减少到低于维持室颤所需的临界心肌数量时，便除颤成功，终止心律失常，使窦房结有机会作为主导节律点重新控制心脏。
二 易损期
* 心脏在所谓的易损期尤易发生室颤，此期起止点均在T波上，在心电图上表现为T波顶峰前30毫秒，在这一点上诱发室颤所需电量最低。在缺血的心腔，诱发室颤所需的刺激能量比正常心脏要少的多。
* 为防止诱发室颤，除颤器要采取程序控制，使电流释放在QRS波中或稍后，这样就避免了刺激心室易损期的可能性。这样做的前提是心电图R波和T波能清楚分辨开来。
三 电复律或除颤的能量
* 所有电复律/除颤器的电能输出都用能量单位表示。焦耳(J)或瓦秒(WS)代表(W)及其持续时间(S)，因此，能量(焦耳)=功(瓦)X 时间(秒)。
四 电复律或除颤的能量选择
* (一)间接经胸壁除颤
* 1、儿童(体重2。5~50kg)：2J/kg；
* 2、成人：开始调在200J，如有必要，随后可用200至300J(动物研究提示在低温下这种剂量亦有效)。
(二)、直接开胸除颤
* 成人的初始能量调整在5J，可增加到20J。
(三)、电复律(逐步调整)
* 释放10~100J(见十一、七)
五 适应症
* 同步电复律用于：
* 1、新近发生的房扑或房颤，在去除诱因或使用抗心律失常药物后不能恢复窦律者；
* 2、室上性心动过速，非洋地黄中毒引起，并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者；
* 3、室性心动过速，对抗心律失常治疗不起反应过或伴有血液动力学紊乱者。
* 电除颤适用于：
* 1、快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，QRS波 增宽不能与T 波区别者；
* 2、心室扑动；
* 3、心室颤动。
六 同步电复律的禁忌症
* (一)、绝对禁忌症
* 洋地黄中毒引起的室上性心动过速是同步电复律的绝对禁忌症。在这种情况下如作电复律，可能诱发难治性室颤，最终导致病人死亡。
(二)、相对禁忌症
* 电复律的相对禁忌症包括： (1 )电复律成功机会少或复发机会多的心律失常；(2 )、具有潜在的诱发更快速心律失常危险者；或(3 )具有诱发或导致心动过缓或心脏停搏危险者。
1 成功机会少或复发机会高的情况
* 1-1 病程一年以上的房颤，尤其是发生于风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄或关闭不全者；
* 1-2 超声心动图测量左房扩大(50mm)；
* 1-3 房颤伴左室扩大和充血性心力衰竭；
* 1-4 由于心脏手术或术后诱发的房颤；
* 1-5 活动性心包疾病；
* 1-6 失代偿性肺疾病；
* 1-7 甲状腺功能亢进；
* 1-8 对复律后维持窦性心律的抗心律失常药不能耐受；
* 1-9 以前曾有两次复律失败者。
2 存在诱发潜在的更危险的快速 性心律失常的情况
* 2-1 明显代谢紊乱或电解质紊乱(低钾、低镁)：在这种情况下复律后心律失常的危险性增加；
* 2-2 洋地黄血中浓度高(亚中毒或中毒状态)，尤其是合并电解质紊乱时：在这种情况下，电复律后可很快发生室性心律失常，包括室速和室颤。但是，治疗浓度的洋地黄并不是电复律的禁忌症。如果不能肯定是否洋地黄中毒，可采用逐步调整能量的办法小心同步电复律，这样较安全。起始能量选择10J，随后分别取25J、50J和100J或更高的能量。如果低能量试验既诱使心律失常加速或出现室性异位搏动或室速，那么可诊断洋地黄中毒，最好终止随后的操作。如不存在这些警告性心律失常，可继续使用较高能量直至终止心律失常。
3 存在诱发或引起心动过缓或心脏停搏的情况
* 3-1 病态窦房结综合征或合并房室结疾病，房室传导异常，表现为对房扑或房颤的自发性低心室反应(〈60次/分)；
* 3-2 房颤或房扑合并完全性房室传导阻滞，在这种情况下，除非已装有起搏器或能随时安装起搏器，不宜作电复律，因为电复律会引起更严重的心律过缓甚至心脏停搏，需人工起搏治疗。
? 电复律和电除颤的危险性
* 电复律是一种标准的受控制的治疗操作，危险性少，较明确的危险包括复律后过速性心律失常(室速或室颤)、复律后心律过缓或心脏停搏、栓塞(体循环或肺循环)、心肌损伤或心功能不全、肺水肿、低血压，以及与术前用药和麻醉有关的并发症。
八 病人准备
* 8-1 向病人解释复律过程，取得签字同意。
* 8-2 测量病人最近的电解质水平、ECG、地戈辛血浆浓度和凝血酶原时间。如果没有地戈辛过量或中毒的证据，不必停药。其他抗心律失常药(奎尼丁、普鲁卡因酰胺、异搏定等)的应用可因人而异；
* 8-3 早晨复律应使病人禁食一夜，下午复律应禁食六小时；
* 8-4尽可能校正一些病理情况，如甲亢、血气异常，酸碱或电解质平衡紊乱；
* 8-5 开放静脉通路，用5%的葡萄糖盐水保持通畅；
* 8-6 记录复律前后血压，在复律后持续检测至少一小时；
* 8-7 记录心电图，在进行麻醉和实际复律前再次检查病人的心电图；
* 8-8 去掉假牙；
* 8-9 固定病人双臂及双腿。
九 麻醉
(一)安定
成人常用剂量：安定的常规成人量是先以5mg快速静注，接着以1~2mg/分点滴直至病人熟睡或对呼唤无反应。总量一般为15~20mg。
起效时间： 作用开始一般2~5分钟，不敏感的病人起效时间稍长些。
镇静作用时间：安定的镇静作用时间一般持续1~2小时，半衰期超过20小时。
优点：安定使用很安全，对心肌无抑制作用，对呼吸抑制少。
缺点：安定起效较慢，作用时间长。
十 电复律和电除颤时给氧
* 我们推荐无论病人的肺功能状态或动脉血气如何，在复律前即刻常规吸入100%氧气，主要根据：呼吸暂停CO2储藏较多 ......
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