乳腺肿瘤的诊断与治疗.ppt
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参见附件(550kb)。
乳腺癌治疗进展
内容概要
相关调查
妇女中最常见的一种恶性肿瘤，其发病率正在逐步上升。各国因地理环境、生活习惯的不同，乳腺癌的发病率有很大差异。在北美、两欧等发达国家，女性乳腺癌的发病率居女性恶性肿瘤发病率的首位。乳腺癌在我国各地区的发病率也不相同，其中沪、京、津及沿海地区是我国乳腺癌的高发地区。以上海最高，1972年上海的乳腺癌发病率为20.l/10万，1988年则为28/10万，居女性恶性肿瘤中的第二位。1990年起上升为第一位，2000年发病率已达36/10万。
一 、解剖生理概要
* 乳腺位于胸前两侧，约在第二至第六肋骨之间，为半球形，中央为乳头，乳头周围颜色深的部分叫乳晕。(图1)如果用放大镜就可以年到乳头上有许多细孔，是乳管的开口，乳腺大约由15-20个腺叶组成，以乳头为中心，呈放射状排列，每个腺叶又分成许多腺小叶，而这些腺小叶又由许多腺泡组成，每一腺叶有其单独的乳管，分别开口于乳头。(图2)
* 周围组织
乳房的整体结构
乳腺的解剖
周围组织
* 乳腺组织沿有一狭长部向腋窝突出，即为乳腺尾部，除乳晕部外，整个乳腺组织均有一层脂肪包绕，乳腺大小与脂肪层的厚薄有关，脂肪囊中有不同走向的结缔组织纤维束，称粘贝氏韧带，它由腺体的基底部分连接于皮肤或胸部浅筋膜和胸肌筋膜，形成分隔乳腺叶的墙壁和支柱，对乳腺位置有一定的固定作用乳腺癌患者因其纤维束缩短，牵引皮肤向内 陷，使局部皮肤呈现出橘皮样改变。
二、乳腺癌的危险因素
* (1)性别：98%以上的乳腺癌发生于女性。
* (2)年龄：40-59岁是好发年龄，约占全部病人的70%。
* (3)乳腺癌家族史：有家族集聚性，有乳腺癌病人的直系家族，其女性成员的乳腺癌发病率要明显高于无乳腺癌病人的家族。
* (4)某些乳腺良性肿瘤：乳腺纤维囊性病、慢性乳腺炎、乳腺纤维瘤可发生恶变。
* (5)月经初潮年龄：初潮年龄愈早，患病的机会愈大。
* (6)绝经年龄：绝经年龄愈晚，患乳癌的机会愈大。
* (7)经产：一般来说，生过1个孩子的妇女患乳腺癌的机会要比没有生育的妇女为少。
* (8)首次生育年龄：30岁以上首次生育者危险性大。
* (9)哺乳：哺乳次数及时间少的妇女乳腺癌发病率较高
三、病理
* 根据不同的病理类型和生存率分成：
* (1)高生存率的导管原位癌、I级浸润性导管癌(如图)、粘液腺癌(如图)和小管癌(浸润性导管癌的特殊类型如图)
* (2)低生存率的III级浸润性导管癌；
* (3)界于两者之间的中等生存率的II级浸润性导管癌，髓样癌(如图)和浸润性小叶癌，其中以浸润性导管癌为最常见。
浸润性导管癌
粘液腺癌
小管癌
髓样癌
四、诊断
* 病史
* 查体
* X线检查
* 超声显像检查
* CT检查及MR检查
* 肿瘤标志物检查
* 活体组织检查
病史
* 肿块 乳腺癌病人首发症状，须问明出现的时间、部位、大小、生长速度快、慢及近期有否改变，是否疼痛，疼痛的性质。
* 乳头糜烂、溢液的时间，溢液的性质。腋窝有无肿块，是否合并妊娠及哺乳。月经史及家族史。
乳房检查
* 全面检查开始，注意胸、腹、盆腔、骼路的转移。并注意锁骨上、下淋巴结的检查。
* 视诊：注意双侧乳房是否对称，外形有否异常，皮肤有无炎症样改变及桔皮样水肿等。
* 触诊：乳房检查时，上臂伸过头部查乳腺内半，上臂垂下查乳腺外半，肿块按带区、象限记录部位，并对肿块的性质及活动度描述。并压迫乳晕，有无溢液排出，有则应记录液体的性质。
乳腺钼钯摄片
在x线片上表现分为肿块或结节病变，钙化影及皮肤增厚征群，导管影改变等。
* 肿块 密度较高，边缘有毛刺征象时对诊断十分有帮助。毛刺较长超过病灶直径时称为星形病变。x线片中显示肿块常比临床触诊为小，此亦为恶性征象之一。
* 钙化点 注意其形状、大小、密度，同时考虑钙化点的数量和分布。当钙化点群集时，尤其集中在1厘米范围内则乳腺癌的可能性很大。钙化点超过10个以上时，恶性可能性很大。
乳腺的超声显像检查
* 主要用途是鉴别肿块系囊性还是实性。超声检查对乳腺癌诊断的正确率为80%～85%。癌肿向周围组织浸润而形成的强回声带，正常乳房结构破坏以及肿块上方局部皮肤增厚或凹陷等图像，均为诊断乳腺癌的重要参考指标。
* 与乳腺钼钯摄片相比有以下缺陷：(1)、现有的超声显像检查对乳腺微小钙化灶检出率不高，容易造成漏诊。(2)对〈1CM的肿块的诊断特异性差，(3)要求在显像同时作出结果判断，因此准确性受操作者的影响较大，(4)无法做得全乳腺显象，而且检查价格较高。
CT检查及MR检查
可用于不能捫及的乳腺病变活检前定位，确诊乳腺癌的术前分期，检查乳腺后区、腋部及内乳淋巴结有无肿大，有助于制订治疗计划，但检查价格昂贵。
肿瘤标志物检查
* (1)癌胚抗原(cEA)：为非特异性抗原，可手术的乳腺癌术前检查约20%～30%cEA含量升高，而晚期及转移性癌中有50%～70%出现CEA高值。
* (2)铁蛋白：血清铁蛋白反映体内铁的储存状态，在很多恶性肿瘤如白血病、胰腺癌、胃肠道肿瘤、乳腺癌中有铁蛋白的升高。
* (3)单克隆抗体：用于乳腺癌诊断的单克隆抗体CA15-3对乳腺癌诊断符合率为33.3%～57%。
活体组织检查
* (1)针吸活检
* (2)切取活检
* (3)切除活检
针吸活检
* 针吸细胞学检查由Gutthrie于1921年建立，现已发展为细针针吸细胞学检查，其方法简便、快速、安全，可代替部分组织冰冻切片，阳性率较高在80%～90%之间，且可用于防癌普查。若临床诊断恶性而细胞学报告良性或可疑癌时，需选择手术活检以明确诊断。
切取活检
* 由于本方法易促使癌瘤扩散，一般不主张用此法。只在晚期癌为确定病理类型时可考虑应用。
切除活检
* 疑为恶性肿块时切除肿块及周围一定范围的组织即为切除活检，要求从肿瘤边缘至少1厘米左右尽可能完整切除。从下列切除标本的切面检查可初步判断恶性：
* ①髓样癌的质地较软，切面呈灰白色，可有出血点、坏死和囊腔形成；
* ②硬癌的切面呈灰白色，收缩状，有如疤痕感，向四周放射状伸出，无包膜；
* ③管内癌的特点累及多处导管，甚至可向乳头方向浸润，切面呈灰白色，有时可挤出粉刺样物；
* ④小叶癌的质地较软，外形多不规则，切面呈灰白、粉红色，有时瘤块不明显，仅见乳腺增厚。
五、治疗措施
一、外科手术治疗 ......
乳腺癌治疗进展
内容概要
相关调查
妇女中最常见的一种恶性肿瘤，其发病率正在逐步上升。各国因地理环境、生活习惯的不同，乳腺癌的发病率有很大差异。在北美、两欧等发达国家，女性乳腺癌的发病率居女性恶性肿瘤发病率的首位。乳腺癌在我国各地区的发病率也不相同，其中沪、京、津及沿海地区是我国乳腺癌的高发地区。以上海最高，1972年上海的乳腺癌发病率为20.l/10万，1988年则为28/10万，居女性恶性肿瘤中的第二位。1990年起上升为第一位，2000年发病率已达36/10万。
一 、解剖生理概要
* 乳腺位于胸前两侧，约在第二至第六肋骨之间，为半球形，中央为乳头，乳头周围颜色深的部分叫乳晕。(图1)如果用放大镜就可以年到乳头上有许多细孔，是乳管的开口，乳腺大约由15-20个腺叶组成，以乳头为中心，呈放射状排列，每个腺叶又分成许多腺小叶，而这些腺小叶又由许多腺泡组成，每一腺叶有其单独的乳管，分别开口于乳头。(图2)
* 周围组织
乳房的整体结构
乳腺的解剖
周围组织
* 乳腺组织沿有一狭长部向腋窝突出，即为乳腺尾部，除乳晕部外，整个乳腺组织均有一层脂肪包绕，乳腺大小与脂肪层的厚薄有关，脂肪囊中有不同走向的结缔组织纤维束，称粘贝氏韧带，它由腺体的基底部分连接于皮肤或胸部浅筋膜和胸肌筋膜，形成分隔乳腺叶的墙壁和支柱，对乳腺位置有一定的固定作用乳腺癌患者因其纤维束缩短，牵引皮肤向内 陷，使局部皮肤呈现出橘皮样改变。
二、乳腺癌的危险因素
* (1)性别：98%以上的乳腺癌发生于女性。
* (2)年龄：40-59岁是好发年龄，约占全部病人的70%。
* (3)乳腺癌家族史：有家族集聚性，有乳腺癌病人的直系家族，其女性成员的乳腺癌发病率要明显高于无乳腺癌病人的家族。
* (4)某些乳腺良性肿瘤：乳腺纤维囊性病、慢性乳腺炎、乳腺纤维瘤可发生恶变。
* (5)月经初潮年龄：初潮年龄愈早，患病的机会愈大。
* (6)绝经年龄：绝经年龄愈晚，患乳癌的机会愈大。
* (7)经产：一般来说，生过1个孩子的妇女患乳腺癌的机会要比没有生育的妇女为少。
* (8)首次生育年龄：30岁以上首次生育者危险性大。
* (9)哺乳：哺乳次数及时间少的妇女乳腺癌发病率较高
三、病理
* 根据不同的病理类型和生存率分成：
* (1)高生存率的导管原位癌、I级浸润性导管癌(如图)、粘液腺癌(如图)和小管癌(浸润性导管癌的特殊类型如图)
* (2)低生存率的III级浸润性导管癌；
* (3)界于两者之间的中等生存率的II级浸润性导管癌，髓样癌(如图)和浸润性小叶癌，其中以浸润性导管癌为最常见。
浸润性导管癌
粘液腺癌
小管癌
髓样癌
四、诊断
* 病史
* 查体
* X线检查
* 超声显像检查
* CT检查及MR检查
* 肿瘤标志物检查
* 活体组织检查
病史
* 肿块 乳腺癌病人首发症状，须问明出现的时间、部位、大小、生长速度快、慢及近期有否改变，是否疼痛，疼痛的性质。
* 乳头糜烂、溢液的时间，溢液的性质。腋窝有无肿块，是否合并妊娠及哺乳。月经史及家族史。
乳房检查
* 全面检查开始，注意胸、腹、盆腔、骼路的转移。并注意锁骨上、下淋巴结的检查。
* 视诊：注意双侧乳房是否对称，外形有否异常，皮肤有无炎症样改变及桔皮样水肿等。
* 触诊：乳房检查时，上臂伸过头部查乳腺内半，上臂垂下查乳腺外半，肿块按带区、象限记录部位，并对肿块的性质及活动度描述。并压迫乳晕，有无溢液排出，有则应记录液体的性质。
乳腺钼钯摄片
在x线片上表现分为肿块或结节病变，钙化影及皮肤增厚征群，导管影改变等。
* 肿块 密度较高，边缘有毛刺征象时对诊断十分有帮助。毛刺较长超过病灶直径时称为星形病变。x线片中显示肿块常比临床触诊为小，此亦为恶性征象之一。
* 钙化点 注意其形状、大小、密度，同时考虑钙化点的数量和分布。当钙化点群集时，尤其集中在1厘米范围内则乳腺癌的可能性很大。钙化点超过10个以上时，恶性可能性很大。
乳腺的超声显像检查
* 主要用途是鉴别肿块系囊性还是实性。超声检查对乳腺癌诊断的正确率为80%～85%。癌肿向周围组织浸润而形成的强回声带，正常乳房结构破坏以及肿块上方局部皮肤增厚或凹陷等图像，均为诊断乳腺癌的重要参考指标。
* 与乳腺钼钯摄片相比有以下缺陷：(1)、现有的超声显像检查对乳腺微小钙化灶检出率不高，容易造成漏诊。(2)对〈1CM的肿块的诊断特异性差，(3)要求在显像同时作出结果判断，因此准确性受操作者的影响较大，(4)无法做得全乳腺显象，而且检查价格较高。
CT检查及MR检查
可用于不能捫及的乳腺病变活检前定位，确诊乳腺癌的术前分期，检查乳腺后区、腋部及内乳淋巴结有无肿大，有助于制订治疗计划，但检查价格昂贵。
肿瘤标志物检查
* (1)癌胚抗原(cEA)：为非特异性抗原，可手术的乳腺癌术前检查约20%～30%cEA含量升高，而晚期及转移性癌中有50%～70%出现CEA高值。
* (2)铁蛋白：血清铁蛋白反映体内铁的储存状态，在很多恶性肿瘤如白血病、胰腺癌、胃肠道肿瘤、乳腺癌中有铁蛋白的升高。
* (3)单克隆抗体：用于乳腺癌诊断的单克隆抗体CA15-3对乳腺癌诊断符合率为33.3%～57%。
活体组织检查
* (1)针吸活检
* (2)切取活检
* (3)切除活检
针吸活检
* 针吸细胞学检查由Gutthrie于1921年建立，现已发展为细针针吸细胞学检查，其方法简便、快速、安全，可代替部分组织冰冻切片，阳性率较高在80%～90%之间，且可用于防癌普查。若临床诊断恶性而细胞学报告良性或可疑癌时，需选择手术活检以明确诊断。
切取活检
* 由于本方法易促使癌瘤扩散，一般不主张用此法。只在晚期癌为确定病理类型时可考虑应用。
切除活检
* 疑为恶性肿块时切除肿块及周围一定范围的组织即为切除活检，要求从肿瘤边缘至少1厘米左右尽可能完整切除。从下列切除标本的切面检查可初步判断恶性：
* ①髓样癌的质地较软，切面呈灰白色，可有出血点、坏死和囊腔形成；
* ②硬癌的切面呈灰白色，收缩状，有如疤痕感，向四周放射状伸出，无包膜；
* ③管内癌的特点累及多处导管，甚至可向乳头方向浸润，切面呈灰白色，有时可挤出粉刺样物；
* ④小叶癌的质地较软，外形多不规则，切面呈灰白、粉红色，有时瘤块不明显，仅见乳腺增厚。
五、治疗措施
一、外科手术治疗 ......
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