经皮冠状动脉介入治疗.ppt
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参见附件(118KB)。
经皮冠状动脉介入治疗(PCI)在冠心病中的应用
PCI的发展及现状
* 1977年Gruentzig首先将经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)应用于临床，开创了介入心脏病学新纪元。
* 此后20多年以PTCA为基础的冠心病介入治疗技术迅速发展，目前PCI已成为冠心病血管重建治疗的重要手段。
* 我国于1984年开始进行了第一例PTCA。
PCI的适应证
中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会参考美国心脏病学院和美国心脏协会(ACC/AHA) 修订的PCI指南,并结合我国具体情况于2002年制订了我国《经皮冠状动脉介入治疗指南》作为合理应用PCI技术的建议以供参考。
参考ACC/AHA指南的方式表达如下:
* Ⅰ类:指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗;
* Ⅱ类:指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗;
* Ⅱa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效;
* Ⅱb类:有关证据和(或)观点尚不能充分证明有用/有效。
(一)无症状或仅有轻度心绞痛
加拿大心血管学会(CCS)分级Ⅰ级心绞痛
1) 非糖尿病患者、1或2支血管病变、病变血管支配较大区域的存活心肌,负荷试验显示所支配区域心肌缺血,治疗成功的把握性很大,为公认的适应证(Ⅰ类)。
2) 伴有糖尿病、1或2支血管病变、病变血管支配中等区域的存活心肌,负荷试验显示所支配区域心肌缺血,治疗成功的把握性很大,大多认为可行PCI(Ⅱa类)。
3)3支血管病变、病变血管支配中等区域的存活心肌,治疗成功的把握性很大,负荷试验显示心肌缺血的证据,可考虑PCI,但其有效性尚待证实(Ⅱb类)。
4) 病变血管仅支配较小区域的存活心肌,没有心肌缺血的客观证据,PCI成功的机会很小,临床症状可能与心肌缺血无关,存在导致并发症或死亡的高危因素,左主干病变,狭窄≤50%,属于相对禁忌证。
1) 病变血管支配中大区域的存活心肌,负荷试验显示明显心肌缺血,PCI成功的把握性很大,危险性小,为公认的适应证(Ⅰ类)。
2)静脉桥局限性病变,不适于再次CABG者可行PCI(Ⅱa类)。
3)2～3支血管病变、中或高危病变,同时伴有左前降支近段病变,且合并糖尿病或左心室功能不全,虽可考虑PCI,但有效性尚待证实(Ⅱb类)。
4)没有心肌损伤或缺血的客观证据,尚未进行药物治疗,支配较小区域的存活心肌,PCI成功的把握性较小,发生并发症的危险性较高,狭窄≤50%,适合CABG的严重左主干病变,属于相对禁忌证。
(三)急性心肌梗死(AMI)
A.直接PCI
直接PCI与溶栓治疗相比,梗死相关动脉再通率高,达到心肌梗死溶栓试验(TIMI)3级血流者明显多,再闭塞率低,缺血复发少,且出血(尤其脑出血)的危险性低。
1) 伴有ST段抬高或新出现的完全性左束支传导阻滞(LBBB)的心肌梗死患者,能在发病12h内施行PCI;或是发病12h后仍有症状者,由有经验的介入医生在具备一定条件的导管室及时施行PCI,为公认的适应证(Ⅰ类)。
2) 伴有ST段抬高或新出现的完全性LBBB的心肌梗死患者,发病36h内发生心原性休克,年龄<75岁,可以在休克发生18h内由有经验的介入医生在具备一定条件的导管室完成PCI者,亦为公认的适应证(Ⅰ类)。
3) 适合再灌注治疗,但有溶栓治疗禁忌证的AMI患者,可行PCI治疗(Ⅱa类)。
4) 在心肌梗死急性期治疗非梗死相关动脉;已经溶栓治疗,目前没有心肌缺血的症状;发病已经超过12h,目前没有心肌缺血的证据;术者经验不足。上述情况均属于相对禁忌证。
B.溶栓后PCI
溶栓治疗失败后患者仍然有持续胸痛或反复心肌缺血,此时行PCI使闭塞的血管再通称为补救性PCI (Rescue PCI)。随机临床试验证实,补救性PCI可降低住院病死率和心力衰竭发生率。
1) 溶栓后仍有明显胸痛,ST段抬高无显著回落,临床提示未再通或有再梗死证据者,为补救性PCI公认的适应证(Ⅰ类)。
2) 心源性休克或血液动力学不稳定者可行PCI (Ⅱa类)。
3) 溶栓失败后48～72h常规PCI;溶栓成功后即刻PCI治疗狭窄的梗死相关动脉(TIMI 3级血流),均属于相对禁忌证。
C.急性期后的PCI
1)有自发或诱发的心肌缺血,持续血液动力学不稳定者,为公认的适应证(Ⅰ类)；
2) 左心室射血分数<40%、左心衰竭、严重室性心律失常者,大多认为应行PCI (Ⅱa类)；
3) PCI开通闭塞的梗死相关动脉;或对所有非Q波心肌梗死患者行PCI;或急性期出现过左心衰竭,但左心室射血分数>40%者,也可考虑行PCI,但其价值尚待证实(Ⅱb类)；
4) AMI 48h内无自发或诱发的心肌缺血者, PCI开通闭塞的梗死相关动脉属于相对禁忌证。
(四)CABG术后PCI
1) CABG术后30d内发生心肌缺血为公认的PCI适应证(Ⅰ类)。
2) CABG术后1～3年在移植血管上出现局限的病变,患者左心室功能良好;由于自体血管新病变引起的心绞痛,或心绞痛不典型,但有客观的心肌缺血证据;或CABG术后3年的静脉桥病变,也可行PCI治疗(Ⅱa类)。
3)静脉桥完全闭塞;或多支血管病变,多支静脉旁路移植血管闭塞,左心室功能受损,属于相对禁忌证。
PCI成功的定义
(一)血管造影成功
(二)操作成功
(三)临床成功
PCI的评价
*(一) PCI与冠状动脉旁路移植术(CABG)的疗效比较
*(二) 经皮冠状动脉介入治疗与药物治疗的比较
*(三) 经皮冠状动脉介入治疗在非ST段抬高急性冠状动脉综合征中的应用
*(四) 急性心肌梗死的经皮冠状动脉介入治疗
(一) PCI与CABG的疗效比较
* 1、对单支病变患者：PTCA与CABG远期生存率与心肌梗死(MI)发生率相似，但是接受PTCA的患者，需要抗心绞痛药物治疗及靶血管重建术(TVR)者明显多于CAGB，主要由于PCI后再狭窄所致。
* 2、对多支病变患者：多支病变支架置入术与CABG随机对照的ARTS临床试验结果显示，冠状动脉支架置入术与CABG组死亡、脑卒中及MI发生率仍相似，支架组TVR较CABG多见(仍与再狭窄有关)；糖尿病患者CABG组1年时存活率高于支架组(96.9% vs 92.9%), 主要心脏事件(MACE)发生率低于支架组。
(二) PCI治疗与药物治疗的比较
目前认为，对于无症状或轻度心绞痛(加拿大心绞痛分级CCS I或II级)患者、冠状动脉二级分支病变、非前降支开口或近端的不能血管重建的单支病变或≤50%-60%的轻度病变可药物治疗。
对于心肌缺血症状重以及希望保持较旺盛体力活动的患者，病变适宜、预期PCI成功率高、风险低的单或多支病变，或有外科手术禁忌证，均可考虑PCI。急性冠状动脉综合征(ACS)尤其急性MI患者更适宜PCI。
而无保护左主干病变、三支病变伴左心功能减退 (射血分数<40%)PCI不能进行完全性血管重建，糖尿病伴多支弥漫病变、前降支开口部伴多支病变及无前壁MI患者前降支闭塞PCI不能成功者，则应选择CABG。
(三) PCI在非ST段抬高的ACS中的应用
非ST段抬高的ACS主要包括不稳定性心绞痛(UAP)和NSTMI，FRISC II和TACTICS-TIMI 18研究结果支持对高危患者应早期血管重建治疗。
(四) AMI的PCI
1 、直接经皮冠状动脉介入治疗：直接PCI与溶栓治疗比较，梗死相关动脉再通率高，达到心肌梗死溶栓临床试验(TIMI)3级血流者明显多，再闭塞率低，缺血复发少。
目前一致公认，急性MI发病12h以内或虽发病超过12h但仍有胸痛及心电图ST段抬高者，以及急性MI并发心原性休克患者应首选直接PCI治疗；适合再灌注治疗但对溶栓禁忌证者也应行PCI。急性MI(除心原性休克外)只对梗死相关动脉进行PCI，非梗死相关动脉病变待恢复期行择期PCI。
2 、溶栓后经皮冠状动脉介入治疗：近年来RESCUE等研究表明，溶栓失败后(TIMI 0-1级)补救性PTCA仍可减少死亡，改善心功能。因此主张在溶栓后仍有明显胸痛、抬高的ST段无明显四落，临床提示未再通或有再梗死证据者，应进行补救性PTCA。
PCI的并发症
PCI并发症的产生机制包括:
1、冠状动脉损伤,导致冠状动脉急性闭塞和濒临闭塞,出现慢血流(slow flow)和无再流(no reflow)现象。
2、穿刺血管损伤,产生出血、血肿夹层、血栓形成和栓塞等并发症。
3、非血管并发症,如造影剂引起的心、肾功能损害等。
(一)冠状动脉损伤并发症
1) 死亡、AMI、急诊CABG
2)冠状动脉穿孔和心包填塞
3)无再流现象
4)分支闭塞
(二)穿刺血管损伤并发症
主要是因穿刺血管(包括动、静脉)损伤或局部压迫止血不当产生的夹层、血栓形成、栓塞、出血、血肿、假性动脉瘤和动 静脉瘘等并发症,可引起严重后果。
(三)非血管并发症
是指与血管损伤无关的全身并发症,包括低血压、脑卒中、心功能损害和造影剂肾病。
PCI结果的预测因素
(一)病变解剖
(二)临床情况
在病变危险度分级的基础上,任何不利的临床情况均可增加并发症的发生率,影响介入治疗的效果。这些不利的临床情况如:性别、年龄、糖尿病、 左心功能、多支血管病变、急性冠状动脉综合征、合并存在的临床情况、 特殊介入技术的应用等。
PCI技术的进展
PCI最基本的技术是Gruentzig创用的球囊成形术(PTCA)，由于单用球囊扩张成功率低，血管急性闭塞等并发症发生率高，再狭窄率高，因此人们在不断探索新技术。
* (一)斑块消蚀技术(debulking)
* (二)冠状动脉内支架置入术
* (三)经桡动脉介入治疗
* (四)血管内超声(IVUS)、多普勒血流测定和冠状动脉内压力测定
* (五)血管远端保护装置
* (六)激光心肌血管重建术
再狭窄的机制及防治研究进展
再狭窄的机制：
1、血管弹性回缩
2、血管负性重塑(remodeling)
3、血栓形成并机化
4、平滑肌细胞过度增生，细胞外基质聚集
再狭窄防治研究进展 ：
1、药物治疗
2、药物洗脱支架(drug eluting stent，DES)治疗
3、血管内近距离放射治疗(brachytherapy)：
冠心病介入治疗发展的几个新领域
1、治疗性血管生成(angiogenesis)
2、心肌细胞移植
3、易损斑块到易损病人的检出
结 语
近年来介入治疗技术飞速发展，介入心脏病学已发展成为一个亚学科，而冠心病介入性治疗又是介入心脏病学中发展最快、最具挑战性的领域。......（后略) ......
经皮冠状动脉介入治疗(PCI)在冠心病中的应用
PCI的发展及现状
* 1977年Gruentzig首先将经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)应用于临床，开创了介入心脏病学新纪元。
* 此后20多年以PTCA为基础的冠心病介入治疗技术迅速发展，目前PCI已成为冠心病血管重建治疗的重要手段。
* 我国于1984年开始进行了第一例PTCA。
PCI的适应证
中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会参考美国心脏病学院和美国心脏协会(ACC/AHA) 修订的PCI指南,并结合我国具体情况于2002年制订了我国《经皮冠状动脉介入治疗指南》作为合理应用PCI技术的建议以供参考。
参考ACC/AHA指南的方式表达如下:
* Ⅰ类:指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗;
* Ⅱ类:指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗;
* Ⅱa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效;
* Ⅱb类:有关证据和(或)观点尚不能充分证明有用/有效。
(一)无症状或仅有轻度心绞痛
加拿大心血管学会(CCS)分级Ⅰ级心绞痛
1) 非糖尿病患者、1或2支血管病变、病变血管支配较大区域的存活心肌,负荷试验显示所支配区域心肌缺血,治疗成功的把握性很大,为公认的适应证(Ⅰ类)。
2) 伴有糖尿病、1或2支血管病变、病变血管支配中等区域的存活心肌,负荷试验显示所支配区域心肌缺血,治疗成功的把握性很大,大多认为可行PCI(Ⅱa类)。
3)3支血管病变、病变血管支配中等区域的存活心肌,治疗成功的把握性很大,负荷试验显示心肌缺血的证据,可考虑PCI,但其有效性尚待证实(Ⅱb类)。
4) 病变血管仅支配较小区域的存活心肌,没有心肌缺血的客观证据,PCI成功的机会很小,临床症状可能与心肌缺血无关,存在导致并发症或死亡的高危因素,左主干病变,狭窄≤50%,属于相对禁忌证。
1) 病变血管支配中大区域的存活心肌,负荷试验显示明显心肌缺血,PCI成功的把握性很大,危险性小,为公认的适应证(Ⅰ类)。
2)静脉桥局限性病变,不适于再次CABG者可行PCI(Ⅱa类)。
3)2～3支血管病变、中或高危病变,同时伴有左前降支近段病变,且合并糖尿病或左心室功能不全,虽可考虑PCI,但有效性尚待证实(Ⅱb类)。
4)没有心肌损伤或缺血的客观证据,尚未进行药物治疗,支配较小区域的存活心肌,PCI成功的把握性较小,发生并发症的危险性较高,狭窄≤50%,适合CABG的严重左主干病变,属于相对禁忌证。
(三)急性心肌梗死(AMI)
A.直接PCI
直接PCI与溶栓治疗相比,梗死相关动脉再通率高,达到心肌梗死溶栓试验(TIMI)3级血流者明显多,再闭塞率低,缺血复发少,且出血(尤其脑出血)的危险性低。
1) 伴有ST段抬高或新出现的完全性左束支传导阻滞(LBBB)的心肌梗死患者,能在发病12h内施行PCI;或是发病12h后仍有症状者,由有经验的介入医生在具备一定条件的导管室及时施行PCI,为公认的适应证(Ⅰ类)。
2) 伴有ST段抬高或新出现的完全性LBBB的心肌梗死患者,发病36h内发生心原性休克,年龄<75岁,可以在休克发生18h内由有经验的介入医生在具备一定条件的导管室完成PCI者,亦为公认的适应证(Ⅰ类)。
3) 适合再灌注治疗,但有溶栓治疗禁忌证的AMI患者,可行PCI治疗(Ⅱa类)。
4) 在心肌梗死急性期治疗非梗死相关动脉;已经溶栓治疗,目前没有心肌缺血的症状;发病已经超过12h,目前没有心肌缺血的证据;术者经验不足。上述情况均属于相对禁忌证。
B.溶栓后PCI
溶栓治疗失败后患者仍然有持续胸痛或反复心肌缺血,此时行PCI使闭塞的血管再通称为补救性PCI (Rescue PCI)。随机临床试验证实,补救性PCI可降低住院病死率和心力衰竭发生率。
1) 溶栓后仍有明显胸痛,ST段抬高无显著回落,临床提示未再通或有再梗死证据者,为补救性PCI公认的适应证(Ⅰ类)。
2) 心源性休克或血液动力学不稳定者可行PCI (Ⅱa类)。
3) 溶栓失败后48～72h常规PCI;溶栓成功后即刻PCI治疗狭窄的梗死相关动脉(TIMI 3级血流),均属于相对禁忌证。
C.急性期后的PCI
1)有自发或诱发的心肌缺血,持续血液动力学不稳定者,为公认的适应证(Ⅰ类)；
2) 左心室射血分数<40%、左心衰竭、严重室性心律失常者,大多认为应行PCI (Ⅱa类)；
3) PCI开通闭塞的梗死相关动脉;或对所有非Q波心肌梗死患者行PCI;或急性期出现过左心衰竭,但左心室射血分数>40%者,也可考虑行PCI,但其价值尚待证实(Ⅱb类)；
4) AMI 48h内无自发或诱发的心肌缺血者, PCI开通闭塞的梗死相关动脉属于相对禁忌证。
(四)CABG术后PCI
1) CABG术后30d内发生心肌缺血为公认的PCI适应证(Ⅰ类)。
2) CABG术后1～3年在移植血管上出现局限的病变,患者左心室功能良好;由于自体血管新病变引起的心绞痛,或心绞痛不典型,但有客观的心肌缺血证据;或CABG术后3年的静脉桥病变,也可行PCI治疗(Ⅱa类)。
3)静脉桥完全闭塞;或多支血管病变,多支静脉旁路移植血管闭塞,左心室功能受损,属于相对禁忌证。
PCI成功的定义
(一)血管造影成功
(二)操作成功
(三)临床成功
PCI的评价
*(一) PCI与冠状动脉旁路移植术(CABG)的疗效比较
*(二) 经皮冠状动脉介入治疗与药物治疗的比较
*(三) 经皮冠状动脉介入治疗在非ST段抬高急性冠状动脉综合征中的应用
*(四) 急性心肌梗死的经皮冠状动脉介入治疗
(一) PCI与CABG的疗效比较
* 1、对单支病变患者：PTCA与CABG远期生存率与心肌梗死(MI)发生率相似，但是接受PTCA的患者，需要抗心绞痛药物治疗及靶血管重建术(TVR)者明显多于CAGB，主要由于PCI后再狭窄所致。
* 2、对多支病变患者：多支病变支架置入术与CABG随机对照的ARTS临床试验结果显示，冠状动脉支架置入术与CABG组死亡、脑卒中及MI发生率仍相似，支架组TVR较CABG多见(仍与再狭窄有关)；糖尿病患者CABG组1年时存活率高于支架组(96.9% vs 92.9%), 主要心脏事件(MACE)发生率低于支架组。
(二) PCI治疗与药物治疗的比较
目前认为，对于无症状或轻度心绞痛(加拿大心绞痛分级CCS I或II级)患者、冠状动脉二级分支病变、非前降支开口或近端的不能血管重建的单支病变或≤50%-60%的轻度病变可药物治疗。
对于心肌缺血症状重以及希望保持较旺盛体力活动的患者，病变适宜、预期PCI成功率高、风险低的单或多支病变，或有外科手术禁忌证，均可考虑PCI。急性冠状动脉综合征(ACS)尤其急性MI患者更适宜PCI。
而无保护左主干病变、三支病变伴左心功能减退 (射血分数<40%)PCI不能进行完全性血管重建，糖尿病伴多支弥漫病变、前降支开口部伴多支病变及无前壁MI患者前降支闭塞PCI不能成功者，则应选择CABG。
(三) PCI在非ST段抬高的ACS中的应用
非ST段抬高的ACS主要包括不稳定性心绞痛(UAP)和NSTMI，FRISC II和TACTICS-TIMI 18研究结果支持对高危患者应早期血管重建治疗。
(四) AMI的PCI
1 、直接经皮冠状动脉介入治疗：直接PCI与溶栓治疗比较，梗死相关动脉再通率高，达到心肌梗死溶栓临床试验(TIMI)3级血流者明显多，再闭塞率低，缺血复发少。
目前一致公认，急性MI发病12h以内或虽发病超过12h但仍有胸痛及心电图ST段抬高者，以及急性MI并发心原性休克患者应首选直接PCI治疗；适合再灌注治疗但对溶栓禁忌证者也应行PCI。急性MI(除心原性休克外)只对梗死相关动脉进行PCI，非梗死相关动脉病变待恢复期行择期PCI。
2 、溶栓后经皮冠状动脉介入治疗：近年来RESCUE等研究表明，溶栓失败后(TIMI 0-1级)补救性PTCA仍可减少死亡，改善心功能。因此主张在溶栓后仍有明显胸痛、抬高的ST段无明显四落，临床提示未再通或有再梗死证据者，应进行补救性PTCA。
PCI的并发症
PCI并发症的产生机制包括:
1、冠状动脉损伤,导致冠状动脉急性闭塞和濒临闭塞,出现慢血流(slow flow)和无再流(no reflow)现象。
2、穿刺血管损伤,产生出血、血肿夹层、血栓形成和栓塞等并发症。
3、非血管并发症,如造影剂引起的心、肾功能损害等。
(一)冠状动脉损伤并发症
1) 死亡、AMI、急诊CABG
2)冠状动脉穿孔和心包填塞
3)无再流现象
4)分支闭塞
(二)穿刺血管损伤并发症
主要是因穿刺血管(包括动、静脉)损伤或局部压迫止血不当产生的夹层、血栓形成、栓塞、出血、血肿、假性动脉瘤和动 静脉瘘等并发症,可引起严重后果。
(三)非血管并发症
是指与血管损伤无关的全身并发症,包括低血压、脑卒中、心功能损害和造影剂肾病。
PCI结果的预测因素
(一)病变解剖
(二)临床情况
在病变危险度分级的基础上,任何不利的临床情况均可增加并发症的发生率,影响介入治疗的效果。这些不利的临床情况如:性别、年龄、糖尿病、 左心功能、多支血管病变、急性冠状动脉综合征、合并存在的临床情况、 特殊介入技术的应用等。
PCI技术的进展
PCI最基本的技术是Gruentzig创用的球囊成形术(PTCA)，由于单用球囊扩张成功率低，血管急性闭塞等并发症发生率高，再狭窄率高，因此人们在不断探索新技术。
* (一)斑块消蚀技术(debulking)
* (二)冠状动脉内支架置入术
* (三)经桡动脉介入治疗
* (四)血管内超声(IVUS)、多普勒血流测定和冠状动脉内压力测定
* (五)血管远端保护装置
* (六)激光心肌血管重建术
再狭窄的机制及防治研究进展
再狭窄的机制：
1、血管弹性回缩
2、血管负性重塑(remodeling)
3、血栓形成并机化
4、平滑肌细胞过度增生，细胞外基质聚集
再狭窄防治研究进展 ：
1、药物治疗
2、药物洗脱支架(drug eluting stent，DES)治疗
3、血管内近距离放射治疗(brachytherapy)：
冠心病介入治疗发展的几个新领域
1、治疗性血管生成(angiogenesis)
2、心肌细胞移植
3、易损斑块到易损病人的检出
结 语
近年来介入治疗技术飞速发展，介入心脏病学已发展成为一个亚学科，而冠心病介入性治疗又是介入心脏病学中发展最快、最具挑战性的领域。......（后略) ......
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