经皮冠状动脉介入治疗.ppt
http://www.100md.com
参见附件(118kb)。
经皮冠状动脉介入治疗(PCI)在冠心病中的应用
PCI的发展及现状
* 1977年Gruentzig首先将经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)应用于临床，开创了介入心脏病学新纪元。
* 此后20多年以PTCA为基础的冠心病介入治疗技术迅速发展，目前PCI已成为冠心病血管重建治疗的重要手段。
* 我国于1984年开始进行了第一例PTCA。
PCI的适应证
中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会参考美国心脏病学院和美国心脏协会(ACC/AHA) 修订的PCI指南,并结合我国具体情况于2002年制订了我国《经皮冠状动脉介入治疗指南》作为合理应用PCI技术的建议以供参考。
参考ACC/AHA指南的方式表达如下:
* Ⅰ类:指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗;
* Ⅱ类:指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗;
* Ⅱa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效;
* Ⅱb类:有关证据和(或)观点尚不能充分证明有用/有效。
(一)无症状或仅有轻度心绞痛
加拿大心血管学会(CCS)分级Ⅰ级心绞痛
1) 非糖尿病患者、1或2支血管病变、病变血管支配较大区域的存活心肌,负荷试验显示所支配区域心肌缺血,治疗成功的把握性很大,为公认的适应证(Ⅰ类)。
2) 伴有糖尿病、1或2支血管病变、病变血管支配中等区域的存活心肌,负荷试验显示所支配区域心肌缺血,治疗成功的把握性很大,大多认为可行PCI(Ⅱa类)。
3) 3支血管病变、病变血管支配中等区域的存活心肌,治疗成功的把握性很大,负荷试验显示心肌缺血的证据,可考虑PCI,但其有效性尚待证实(Ⅱb类)。
4) 病变血管仅支配较小区域的存活心肌,没有心肌缺血的客观证据,PCI成功的机会很小,临床症状可能与心肌缺血无关,存在导致并发症或死亡的高危因素,左主干病变,狭窄≤50%,属于相对禁忌证。
1) 病变血管支配中大区域的存活心肌,负荷试验显示明显心肌缺血,PCI成功的把握性很大,危险性小,为公认的适应证(Ⅰ类)。
2) 静脉桥局限性病变,不适于再次CABG者可行PCI(Ⅱa类)。
3) 2～3支血管病变、中或高危病变,同时伴有左前降支近段病变,且合并糖尿病或左心室功能不全,虽可考虑PCI,但有效性尚待证实(Ⅱb类)。
4) 没有心肌损伤或缺血的客观证据,尚未进行药物治疗,支配较小区域的存活心肌,PCI成功的把握性较小,发生并发症的危险性较高,狭窄≤50%,适合CABG的严重左主干病变,属于相对禁忌证。
(三)急性心肌梗死(AMI)
A.直接PCI
直接PCI与溶栓治疗相比,梗死相关动脉再通率高,达到心肌梗死溶栓试验(TIMI)3级血流者明显多,再闭塞率低,缺血复发少,且出血(尤其脑出血)的危险性低。
1) 伴有ST段抬高或新出现的完全性左束支传导阻滞(LBBB)的心肌梗死患者,能在发病12h内施行PCI;或是发病12h后仍有症状者,由有经验的介入医生在具备一定条件的导管室及时施行PCI,为公认的适应证(Ⅰ类)。
2) 伴有ST段抬高或新出现的完全性LBBB的心肌梗死患者,发病36h内发生心原性休克,年龄<75岁,可以在休克发生18h内由有经验的介入医生在具备一定条件的导管室完成PCI者,亦为公认的适应证(Ⅰ类)。
3) 适合再灌注治疗,但有溶栓治疗禁忌证的AMI患者,可行PCI治疗(Ⅱa类)。
4) 在心肌梗死急性期治疗非梗死相关动脉;已经溶栓治疗,目前没有心肌缺血的症状;发病已经超过12h,目前没有心肌缺血的证据;术者经验不足。上述情况均属于相对禁忌证。
B.溶栓后PCI
溶栓治疗失败后患者仍然有持续胸痛或反复心肌缺血,此时行PCI使闭塞的血管再通称为补救性PCI (Rescue PCI)。随机临床试验证实,补救性PCI可降低住院病死率和心力衰竭发生率。
1) 溶栓后仍有明显胸痛,ST段抬高无显著回落,临床提示未再通或有再梗死证据者,为补救性PCI公认的适应证(Ⅰ类)。
2) 心源性休克或血液动力学不稳定者可行PCI (Ⅱa类)。
3) 溶栓失败后48～72h常规PCI;溶栓成功后即刻PCI治疗狭窄的梗死相关动脉(TIMI 3级血流),均属于相对禁忌证。
C.急性期后的PCI
1) 有自发或诱发的心肌缺血,持续血液动力学不稳定者,为公认的适应证(Ⅰ类)；
2) 左心室射血分数<40%、左心衰竭、严重室性心律失常者,大多认为应行PCI (Ⅱa类)；
3) PCI开通闭塞的梗死相关动脉;或对所有非Q波心肌梗死患者行PCI;或急性期出现过左心衰竭,但左心室射血分数>40%者,也可考虑行PCI,但其价值尚待证实(Ⅱb类)；
4) AMI 48h内无自发或诱发的心肌缺血者, PCI开通闭塞的梗死相关动脉属于相对禁忌证。
(四)CABG术后PCI
1) CABG术后30d内发生心肌缺血为公认的PCI适应证(Ⅰ类)。
2) CABG术后1～3年在移植血管上出现局限的病变,患者左心室功能良好;由于自体血管新病变引起的心绞痛,或心绞痛不典型,但有客观的心肌缺血证据;或CABG术后3年的静脉桥病变,也可行PCI治疗(Ⅱa类)。
3)静脉桥完全闭塞;或多支血管病变,多支静脉旁路移植血管闭塞,左心室功能受损,属于相对禁忌证。
PCI成功的定义
(一)血管造影成功
(二)操作成功
(三)临床成功
PCI的评价
* (一) PCI与冠状动脉旁路移植术(CABG)的疗效比较
* (二) 经皮冠状动脉介入治疗与药物治疗的比较
* (三) 经皮冠状动脉介入治疗在非ST段抬高急性冠状动脉综合征中的应用
* (四) 急性心肌梗死的经皮冠状动脉介入治疗
(一) PCI与CABG的疗效比较
* 1、对单支病变患者：PTCA与CABG远期生存率与心肌梗死(MI)发生率相似，但是接受PTCA的患者，需要抗心绞痛药物治疗及靶血管重建术(TVR)者明显多于CAGB ......
经皮冠状动脉介入治疗(PCI)在冠心病中的应用
PCI的发展及现状
* 1977年Gruentzig首先将经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)应用于临床，开创了介入心脏病学新纪元。
* 此后20多年以PTCA为基础的冠心病介入治疗技术迅速发展，目前PCI已成为冠心病血管重建治疗的重要手段。
* 我国于1984年开始进行了第一例PTCA。
PCI的适应证
中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会参考美国心脏病学院和美国心脏协会(ACC/AHA) 修订的PCI指南,并结合我国具体情况于2002年制订了我国《经皮冠状动脉介入治疗指南》作为合理应用PCI技术的建议以供参考。
参考ACC/AHA指南的方式表达如下:
* Ⅰ类:指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗;
* Ⅱ类:指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗;
* Ⅱa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效;
* Ⅱb类:有关证据和(或)观点尚不能充分证明有用/有效。
(一)无症状或仅有轻度心绞痛
加拿大心血管学会(CCS)分级Ⅰ级心绞痛
1) 非糖尿病患者、1或2支血管病变、病变血管支配较大区域的存活心肌,负荷试验显示所支配区域心肌缺血,治疗成功的把握性很大,为公认的适应证(Ⅰ类)。
2) 伴有糖尿病、1或2支血管病变、病变血管支配中等区域的存活心肌,负荷试验显示所支配区域心肌缺血,治疗成功的把握性很大,大多认为可行PCI(Ⅱa类)。
3) 3支血管病变、病变血管支配中等区域的存活心肌,治疗成功的把握性很大,负荷试验显示心肌缺血的证据,可考虑PCI,但其有效性尚待证实(Ⅱb类)。
4) 病变血管仅支配较小区域的存活心肌,没有心肌缺血的客观证据,PCI成功的机会很小,临床症状可能与心肌缺血无关,存在导致并发症或死亡的高危因素,左主干病变,狭窄≤50%,属于相对禁忌证。
1) 病变血管支配中大区域的存活心肌,负荷试验显示明显心肌缺血,PCI成功的把握性很大,危险性小,为公认的适应证(Ⅰ类)。
2) 静脉桥局限性病变,不适于再次CABG者可行PCI(Ⅱa类)。
3) 2～3支血管病变、中或高危病变,同时伴有左前降支近段病变,且合并糖尿病或左心室功能不全,虽可考虑PCI,但有效性尚待证实(Ⅱb类)。
4) 没有心肌损伤或缺血的客观证据,尚未进行药物治疗,支配较小区域的存活心肌,PCI成功的把握性较小,发生并发症的危险性较高,狭窄≤50%,适合CABG的严重左主干病变,属于相对禁忌证。
(三)急性心肌梗死(AMI)
A.直接PCI
直接PCI与溶栓治疗相比,梗死相关动脉再通率高,达到心肌梗死溶栓试验(TIMI)3级血流者明显多,再闭塞率低,缺血复发少,且出血(尤其脑出血)的危险性低。
1) 伴有ST段抬高或新出现的完全性左束支传导阻滞(LBBB)的心肌梗死患者,能在发病12h内施行PCI;或是发病12h后仍有症状者,由有经验的介入医生在具备一定条件的导管室及时施行PCI,为公认的适应证(Ⅰ类)。
2) 伴有ST段抬高或新出现的完全性LBBB的心肌梗死患者,发病36h内发生心原性休克,年龄<75岁,可以在休克发生18h内由有经验的介入医生在具备一定条件的导管室完成PCI者,亦为公认的适应证(Ⅰ类)。
3) 适合再灌注治疗,但有溶栓治疗禁忌证的AMI患者,可行PCI治疗(Ⅱa类)。
4) 在心肌梗死急性期治疗非梗死相关动脉;已经溶栓治疗,目前没有心肌缺血的症状;发病已经超过12h,目前没有心肌缺血的证据;术者经验不足。上述情况均属于相对禁忌证。
B.溶栓后PCI
溶栓治疗失败后患者仍然有持续胸痛或反复心肌缺血,此时行PCI使闭塞的血管再通称为补救性PCI (Rescue PCI)。随机临床试验证实,补救性PCI可降低住院病死率和心力衰竭发生率。
1) 溶栓后仍有明显胸痛,ST段抬高无显著回落,临床提示未再通或有再梗死证据者,为补救性PCI公认的适应证(Ⅰ类)。
2) 心源性休克或血液动力学不稳定者可行PCI (Ⅱa类)。
3) 溶栓失败后48～72h常规PCI;溶栓成功后即刻PCI治疗狭窄的梗死相关动脉(TIMI 3级血流),均属于相对禁忌证。
C.急性期后的PCI
1) 有自发或诱发的心肌缺血,持续血液动力学不稳定者,为公认的适应证(Ⅰ类)；
2) 左心室射血分数<40%、左心衰竭、严重室性心律失常者,大多认为应行PCI (Ⅱa类)；
3) PCI开通闭塞的梗死相关动脉;或对所有非Q波心肌梗死患者行PCI;或急性期出现过左心衰竭,但左心室射血分数>40%者,也可考虑行PCI,但其价值尚待证实(Ⅱb类)；
4) AMI 48h内无自发或诱发的心肌缺血者, PCI开通闭塞的梗死相关动脉属于相对禁忌证。
(四)CABG术后PCI
1) CABG术后30d内发生心肌缺血为公认的PCI适应证(Ⅰ类)。
2) CABG术后1～3年在移植血管上出现局限的病变,患者左心室功能良好;由于自体血管新病变引起的心绞痛,或心绞痛不典型,但有客观的心肌缺血证据;或CABG术后3年的静脉桥病变,也可行PCI治疗(Ⅱa类)。
3)静脉桥完全闭塞;或多支血管病变,多支静脉旁路移植血管闭塞,左心室功能受损,属于相对禁忌证。
PCI成功的定义
(一)血管造影成功
(二)操作成功
(三)临床成功
PCI的评价
* (一) PCI与冠状动脉旁路移植术(CABG)的疗效比较
* (二) 经皮冠状动脉介入治疗与药物治疗的比较
* (三) 经皮冠状动脉介入治疗在非ST段抬高急性冠状动脉综合征中的应用
* (四) 急性心肌梗死的经皮冠状动脉介入治疗
(一) PCI与CABG的疗效比较
* 1、对单支病变患者：PTCA与CABG远期生存率与心肌梗死(MI)发生率相似，但是接受PTCA的患者，需要抗心绞痛药物治疗及靶血管重建术(TVR)者明显多于CAGB ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PPT附件(118kb)。