ERCP操作中的配合与技巧.ppt
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参见附件(252KB)。
ERCP操作中的配合与技巧
南通市第一人民医院消化科
1.插管造影的配合
? 导管或切开刀整形
? 体外排气 ---- 水柱喷出
? 体内排气 ---- 镜下见水流出
? 透视下轻推造影剂
? 避免盲目注入造影剂--- 乳头水肿
胰管的插管
?乳头开口中央
?1-3点方向
?导管低平垂直
?胰尾显影后摄片
?避免反复胰管显影
?避免加压造影---实质显影
胆管的插管
?乳头开口顶部偏左
?11-12点方向
?切开刀插管成功率高
?导管上抬 ---上抬刀弓
?先高后平 --- 先弓后松
导丝辅助插管
?亲水导丝，充分浸湿
?在内镜监视下反复轻插
?"插 -- 拉"结合
?避免用力过猛将导管顶出
特殊情况插管
?瘘口---经瘘口直接进入胆管
?壶腹癌---找准开口，导丝辅助
?小开口---小头或金属头导管
?毕II式---新的直导管、S型导管
?副乳头插管---金属针头导管
狭窄段的插管造影
?未通过狭窄前尽量少注射造影剂
?应用导丝通过狭窄段
?通过困难时可用细扩张管
?先抽尽淤滞的胆汁再注射造影剂
?无法引流的胆管应抽出造影剂
2.导丝超选的技巧
? 直接插入法
? 折叠圈入法
? 导管弯曲法
? 弓刀反弹法
? 头端成型法
右侧肝内胆管插管
?顺导管方向直接插入导丝
?选用略微弯曲的导管
?选用略微弯曲的导丝
?切开刀位于肝门部略弯曲插入导丝
左肝内胆管插管
?选用较直的导管和导丝
?将导管头端置于胆总管远端插入导丝
?导丝折叠打圈进入左肝管
?用导管顶住胆管右侧壁导丝反弹进入
?切开刀位于肝门下方导丝反弹进入
?导丝头端作"S"型塑形
3.乳头肌切开的配合
? 选择合适的电流 --- 混合电流
? 凝切指数一般用3.0-4.0
? 用大于电极板的纱布浸透生理盐水
? 电极板贴紧肌肉丰富处--小腿腓肠肌
? 若有报警应检查高频电各连线的连接
? 切开刀没伸出内镜前不能踩踏板
弓型刀切开的配合
? 清除导丝上的炭灰及焦痂
? 整理切开刀使刀丝位于导管中间位
? 切开方向应在11-12点之间
? 保持适当的刀丝松紧度--先松后紧
? 切开过程中避免自主改变刀弓张力
? 从外向内、从低到高逐层切开
? 避免切割不全、弹性切开、过度切开
针状刀切开的配合
? 预切开术 --- 深部插管不成功者
? 开窗术 --- 结石嵌顿，经开口插管失败者
? 下切法 --- 从乳头隆起部上方向下切割
? 上切法 --- 从乳头开口向乳头上方切割
? 针状刀针头外露3-5mm，保持固定
? 及时清除针头上附着的焦痂
? 切口出血的处理
4.取石术的配合
? 造影剂应配制成25%避免掩盖结石
? 避免将小结石冲入肝内胆管
? 检查取石篮形状及开合功能
? 根据结石的大小选择合适的网篮
? 网蓝钢丝变形应及时整修
结石套取的技巧
? 网篮越过结石后再张开
? 回拉并晃动网篮将结石陷入
? 回拉网篮使其处于半闭合状态
? 套取困难时可旋转网篮内芯
? 结石较大用弹性强的大网篮
? 结石较小用小网篮或"花"型网篮
取石注意事项
?勿将结石顶入肝内胆管
?由下而上依次套取
?避免一次套取过多结石
?不要收拉过紧以免钢丝嵌入结石
取石篮嵌顿的处理
? 准确估计切口大小与结石硬度
? 将结石推倒宽松胆管内
? 顶住管壁弯曲钢丝丢掉结石
? 剪断手柄取出内镜行镜外碎石
5.碎石术的配合
? 构造：金属外管-塑料内管-网篮-手柄
? 规格：BML-3Q、1Q(4.2mm通道)
BML-4Q、2Q(3.2mm通道)
? 安装：操作部网篮杆插入手柄固定
? 检验：推出和收回，网篮形态好
碎石技巧
?完整套取结石收紧
?插入金属管将旋钮固定到最后一档
?将网篮置于宽松胆管处
?放松内镜各角扭及抬钳器
?缓缓收紧，持续用力
碎石注意事项
? 正确安装手柄
? 碎石时塑料内管完全退回到金属管
? 结石大而硬时，应用3Q碎石器
? 碎石后应整修网篮，检查闭合功能
? 用酒精纱布清洁网篮
? 末端金属杆的断裂保护
6.鼻胆管引流术的配合
鼻胆管的左、中、右分型
配合要领
? 注水润滑鼻胆管
? 选择引流部位---扩张严重、胆树丰富、抽取胆汁顺畅
? 拉紧导丝，帮助鼻胆管插入
? 到位后试抽，了解引流效果
? 肝总管打圈 --- 抽出导丝继续插管
鼻胆管取出的配合
? 透视下边插管边退出内镜
? 助手持镜与术者插管速度一致
? 观察鼻胆管头端标记及肠圈位置不变
? 出口时助手捏紧鼻胆管取出内镜
? 从鼻腔取出时避免在咽喉部折结
? 再次抽取胆汁确定引流效果
? 鼻部、面部双重固定
7.胆道内置管引流术的配合
? 选择合适的内置管
内镜钳道3.2mm --- <9Fr内置管
内镜钳道4.2mm ---10-12Fr内置管
? 支架输送器须与内置管配套
6-7Fr支架输送器 ---单层管
>8.5Fr支架推送器 ---三层结构
内置管长度的确定
? 测量法---运用扩张管、导丝等
狭窄上缘至乳头口=支架倒刺间距
? 经验估计法
壶腹癌 --- 4-5cm
胰头癌 --- 7-9cm
至右肝管 --- 10-12cm
至左肝管 --- 13-15cm
内置管的安装
? 普通内置管尖头在前端
? 圣诞树支架稍大的倒刺在前端
? 内置管的尾部弯曲塑型
? 左肝管支架头端弯曲塑型
? 护套管安装在尾部倒刺上
操作步骤
? 胆道造影，必要时乳头切开
? 导丝超选，抽吸试验，确定引流部位
? 狭窄扩张，必要时逐级扩张
? 测量长度，确定支架并塑型
? 输送器插入，支架释放，胆汁吸引
配合技巧
? 内衬管应超过预定部位3-5cm
? 插入时绷紧导丝及内衬管避免成"S"型
? 拉紧衬管与术者的插入动作同时用力
? 释放时顶紧推送管拉出内衬管及导丝
? 快速拉出以利支架伸直头端深入
8.金属支架引流术的配合
? 了解金属支架的性能特点
? 支架释放后是否缩短---Wallstent 缩短
Diamond, Za-stent,Opti-med不缩短
? 透视清晰度----不锈钢较清晰
镍钛合金不清晰
? 支架是否覆膜---仅适合肝外胆管
支架长度选择
? 壶腹癌 乳头外 4cm 6cm
? 胰头癌 乳头外 6cm 8cm
? 肝门梗阻 乳头内 6cm 8cm
? 肝门梗阻 乳头外 8cm -
金属支架的准备
? 根据使用说明要求进行准备
? 向内管注入5-8ml盐水便于导丝插入
? 外层管内注入5-8ml生理盐水
? 按摩支架部位使其充分浸润
? 胆管角度较大时将输送器前端弯曲
配合注意点
? 绷紧导丝便于支架输送器插入
? 右手固定内芯不动
? 左手缓缓匀速拉动外管
? 透视下及时调整支架深度"先深后拉"
? 释放一半之前仍可收会
? 取出输送器时应固定外管避免提前释放
ERCP操作配合
? 直接关系到操作的成败
? 直接影响术后并发症---无菌操作
引流到位
? 直接影响操作时间---
了解意图,熟练操作,默契配合
ERCP操作中的配合与技巧
南通市第一人民医院消化科
1.插管造影的配合
? 导管或切开刀整形
? 体外排气 ---- 水柱喷出
? 体内排气 ---- 镜下见水流出
? 透视下轻推造影剂
? 避免盲目注入造影剂--- 乳头水肿
胰管的插管
?乳头开口中央
?1-3点方向
?导管低平垂直
?胰尾显影后摄片
?避免反复胰管显影
?避免加压造影---实质显影
胆管的插管
?乳头开口顶部偏左
?11-12点方向
?切开刀插管成功率高
?导管上抬 ---上抬刀弓
?先高后平 --- 先弓后松
导丝辅助插管
?亲水导丝，充分浸湿
?在内镜监视下反复轻插
?"插 -- 拉"结合
?避免用力过猛将导管顶出
特殊情况插管
?瘘口---经瘘口直接进入胆管
?壶腹癌---找准开口，导丝辅助
?小开口---小头或金属头导管
?毕II式---新的直导管、S型导管
?副乳头插管---金属针头导管
狭窄段的插管造影
?未通过狭窄前尽量少注射造影剂
?应用导丝通过狭窄段
?通过困难时可用细扩张管
?先抽尽淤滞的胆汁再注射造影剂
?无法引流的胆管应抽出造影剂
2.导丝超选的技巧
? 直接插入法
? 折叠圈入法
? 导管弯曲法
? 弓刀反弹法
? 头端成型法
右侧肝内胆管插管
?顺导管方向直接插入导丝
?选用略微弯曲的导管
?选用略微弯曲的导丝
?切开刀位于肝门部略弯曲插入导丝
左肝内胆管插管
?选用较直的导管和导丝
?将导管头端置于胆总管远端插入导丝
?导丝折叠打圈进入左肝管
?用导管顶住胆管右侧壁导丝反弹进入
?切开刀位于肝门下方导丝反弹进入
?导丝头端作"S"型塑形
3.乳头肌切开的配合
? 选择合适的电流 --- 混合电流
? 凝切指数一般用3.0-4.0
? 用大于电极板的纱布浸透生理盐水
? 电极板贴紧肌肉丰富处--小腿腓肠肌
? 若有报警应检查高频电各连线的连接
? 切开刀没伸出内镜前不能踩踏板
弓型刀切开的配合
? 清除导丝上的炭灰及焦痂
? 整理切开刀使刀丝位于导管中间位
? 切开方向应在11-12点之间
? 保持适当的刀丝松紧度--先松后紧
? 切开过程中避免自主改变刀弓张力
? 从外向内、从低到高逐层切开
? 避免切割不全、弹性切开、过度切开
针状刀切开的配合
? 预切开术 --- 深部插管不成功者
? 开窗术 --- 结石嵌顿，经开口插管失败者
? 下切法 --- 从乳头隆起部上方向下切割
? 上切法 --- 从乳头开口向乳头上方切割
? 针状刀针头外露3-5mm，保持固定
? 及时清除针头上附着的焦痂
? 切口出血的处理
4.取石术的配合
? 造影剂应配制成25%避免掩盖结石
? 避免将小结石冲入肝内胆管
? 检查取石篮形状及开合功能
? 根据结石的大小选择合适的网篮
? 网蓝钢丝变形应及时整修
结石套取的技巧
? 网篮越过结石后再张开
? 回拉并晃动网篮将结石陷入
? 回拉网篮使其处于半闭合状态
? 套取困难时可旋转网篮内芯
? 结石较大用弹性强的大网篮
? 结石较小用小网篮或"花"型网篮
取石注意事项
?勿将结石顶入肝内胆管
?由下而上依次套取
?避免一次套取过多结石
?不要收拉过紧以免钢丝嵌入结石
取石篮嵌顿的处理
? 准确估计切口大小与结石硬度
? 将结石推倒宽松胆管内
? 顶住管壁弯曲钢丝丢掉结石
? 剪断手柄取出内镜行镜外碎石
5.碎石术的配合
? 构造：金属外管-塑料内管-网篮-手柄
? 规格：BML-3Q、1Q(4.2mm通道)
BML-4Q、2Q(3.2mm通道)
? 安装：操作部网篮杆插入手柄固定
? 检验：推出和收回，网篮形态好
碎石技巧
?完整套取结石收紧
?插入金属管将旋钮固定到最后一档
?将网篮置于宽松胆管处
?放松内镜各角扭及抬钳器
?缓缓收紧，持续用力
碎石注意事项
? 正确安装手柄
? 碎石时塑料内管完全退回到金属管
? 结石大而硬时，应用3Q碎石器
? 碎石后应整修网篮，检查闭合功能
? 用酒精纱布清洁网篮
? 末端金属杆的断裂保护
6.鼻胆管引流术的配合
鼻胆管的左、中、右分型
配合要领
? 注水润滑鼻胆管
? 选择引流部位---扩张严重、胆树丰富、抽取胆汁顺畅
? 拉紧导丝，帮助鼻胆管插入
? 到位后试抽，了解引流效果
? 肝总管打圈 --- 抽出导丝继续插管
鼻胆管取出的配合
? 透视下边插管边退出内镜
? 助手持镜与术者插管速度一致
? 观察鼻胆管头端标记及肠圈位置不变
? 出口时助手捏紧鼻胆管取出内镜
? 从鼻腔取出时避免在咽喉部折结
? 再次抽取胆汁确定引流效果
? 鼻部、面部双重固定
7.胆道内置管引流术的配合
? 选择合适的内置管
内镜钳道3.2mm --- <9Fr内置管
内镜钳道4.2mm ---10-12Fr内置管
? 支架输送器须与内置管配套
6-7Fr支架输送器 ---单层管
>8.5Fr支架推送器 ---三层结构
内置管长度的确定
? 测量法---运用扩张管、导丝等
狭窄上缘至乳头口=支架倒刺间距
? 经验估计法
壶腹癌 --- 4-5cm
胰头癌 --- 7-9cm
至右肝管 --- 10-12cm
至左肝管 --- 13-15cm
内置管的安装
? 普通内置管尖头在前端
? 圣诞树支架稍大的倒刺在前端
? 内置管的尾部弯曲塑型
? 左肝管支架头端弯曲塑型
? 护套管安装在尾部倒刺上
操作步骤
? 胆道造影，必要时乳头切开
? 导丝超选，抽吸试验，确定引流部位
? 狭窄扩张，必要时逐级扩张
? 测量长度，确定支架并塑型
? 输送器插入，支架释放，胆汁吸引
配合技巧
? 内衬管应超过预定部位3-5cm
? 插入时绷紧导丝及内衬管避免成"S"型
? 拉紧衬管与术者的插入动作同时用力
? 释放时顶紧推送管拉出内衬管及导丝
? 快速拉出以利支架伸直头端深入
8.金属支架引流术的配合
? 了解金属支架的性能特点
? 支架释放后是否缩短---Wallstent 缩短
Diamond, Za-stent,Opti-med不缩短
? 透视清晰度----不锈钢较清晰
镍钛合金不清晰
? 支架是否覆膜---仅适合肝外胆管
支架长度选择
? 壶腹癌 乳头外 4cm 6cm
? 胰头癌 乳头外 6cm 8cm
? 肝门梗阻 乳头内 6cm 8cm
? 肝门梗阻 乳头外 8cm -
金属支架的准备
? 根据使用说明要求进行准备
? 向内管注入5-8ml盐水便于导丝插入
? 外层管内注入5-8ml生理盐水
? 按摩支架部位使其充分浸润
? 胆管角度较大时将输送器前端弯曲
配合注意点
? 绷紧导丝便于支架输送器插入
? 右手固定内芯不动
? 左手缓缓匀速拉动外管
? 透视下及时调整支架深度"先深后拉"
? 释放一半之前仍可收会
? 取出输送器时应固定外管避免提前释放
ERCP操作配合
? 直接关系到操作的成败
? 直接影响术后并发症---无菌操作
引流到位
? 直接影响操作时间---
了解意图,熟练操作,默契配合
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